Тема: Хронические расстройства питания у детей раннего возраста. Диатезы

Актуальность темы:Дистрофии в настоящее время продолжают оставаться одной из актуальных проблем, встречаясь у 10-20% детей в возрасте до 4 лет. Оценивая статус ребенка (и не только с дистрофией) врач нередко обращает (должен обращать) внимание на его фенотипические особенности, позволяющие определять особенность конституции – диатез, определяющий/объясняющий особенности реагирования на те или иные воздействия, склонность к той или иной патологии.

Цель занятия: Выработать практические навыки общения студентов с ребенком и его родителями на примере конкретных больных, сбора анамнеза с выявлением этиологических и предрасполагающих факторов в формировании того или иного варианта диатеза, в развитии дистрофии, обследования и интерпретации семиотики. Научить принципам патогенетический терапии больного ребенка, рациональной диете с учетом формы дистрофии, степени гипотрофии.

Продолжительность занятия:5 академических часов.

Оснащение: Карта курации больного с дистрофией; Граф-схема темы: «хронические расстройства питания у детей»; Этапы диетического лечения при хронических расстройствах питания

Таблицы: Схема этиологических факторов дистрофий; Схема патогенеза дистрофий; Классификация хронических расстройств питания; Типы дистрофий; Классификация гипотрофий.

Нормативы основных антропометрических и функциональных показателей детей и подростков г. Ярославля (2оо6)

Весы, ростомер, сантиметровая лента

Место проведения: Областная детская клиническая больница, детское отделение б-цы им. Семашко

Домашнее задание:

1. Определение понятия дистрофии. Формы дистрофий. Этиологические факторы их характеристика, в т.ч. патология беременности и родов, токсические и инфекционные воздействия на организм ребенка, ведущие к дистрофии. Пре- и постнатальная дистрофии. Роль центральной нервной системы и состояния психики. Патогенез. Функции органов пищеварения и обмен веществ при дистрофиях. Лечение и профилактика дистрофий.

Варианты диатезов. Аномалии конституции, как предрасположенность к тому ил иному патологическому процессу. Роль аномалии конституции, наследственности и факторов внешней среды в формировании и развитии аллергических заболеваний у детей. Варианты аллергических реакций. Экссудативно-катаральный, нервно-артритический, лимфатико-гипопластический диатезы как варианты возрастной дисфункции созревания.

2. Оценить физическое развитие, состояние кожи, подкожно-жировой клетчатки, тургора тканей, лимфоузлов у ребенка, данного для написания учебной истории развития.

План самостоятельной работы студентов на практическом занятии:

Самостоятельная работа студентов с больными проводится группами по 2-3 человека. Для курации даются больные, один из которых с гипотрофией алиментарного происхождения, другой с паратрофией, третий – с одной из эндогенных форм дистрофий (синдром целиакии, муковисцидоз, дисахаридазная недостаточность, пилоростеноз) или пренатальной дистрофией.

При изучении анамнеза следует обратить внимание на недоношенность, количественные и качественные нарушения в питании ребенка, аномалии конституции, желудочно-кишечные заболевания, неправильный санитарно-гигиенический уход за ребенком. Выясняется аппетит, толерантность к пище, характер, частота стула. При объективном исследовании студенты оценивают общее состояние ребенка, при этом обращая внимание на общий вид больного, соответствие психомоторного и физического развития календарному возрасту, на наличие возможных дистрофических изменения на коже (сухость ее, ломкость волос), проявления гиповитаминоза, снижение эластичности кожи, тургор тканей, степень отложения и распределение подкожного жира, тонус мышц, характер температурной и весовой кривой и т.д. (см карту курации).

Затем студенты каждой подгруппы, сопоставив и обсудив данные анамнеза, объективного и лабораторного исследования, формулируют диагноз, назначают специфическое и неспецифическое лечение и диету и докладывают на группе (или сдают результаты своей работы в письменном виде).

Список литературы:

Основная:

Л.А. Исаева (ред.) «Детские болезни», М., Медицина, 2оо2,

Дополнительная литература:

А.В. Мазурин, И.М. Воронцов «Справочник по детской диететике», М., 1982.

ПРИЛОЖЕНИЯ

Приложение 1: КАРТА КУРАЦИИ больного с дистрофией

ЖАЛОБЫ;

Диспепсические расстройства: аппетит (снижен, понижен, извращен), рвота, изменение характера стула (испражнения жидкие с зеленоватым оттенком и содержат слизь; испражнения необильные, плотные, сухие, крошковатые, серо-глинистого цвета, с гнилостным запахом; стул скудный, сухой, обесцвеченный, комковатый, с гнилостным зловонным запахом; стул неустойчивый).

Изменения со стороны нервной системы: беспокойство, вялость, нарушение сна, отказ от пищи, отставание в нервно-психическом развитии.

Нарушения физического развития: плохая прибавка в весе, избыточная прибавка в весе, отставание в росте (длине тела), несоответствие массы длине

Снижение иммунологической толерантности: частые ОРВИ, перенесенный отит, пневмония, пиелонефрит, анемия

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ:

Неблагоприятное течение внутриутробного периода: соматические и инфекционные заболевания матери, токсикозы беременности, профессиональные вредности матери во время беременности (проникающая радиация, ультразвук, УВЧ, вибрация, работа в горячем цехе, контакт с некоторыми химическими в-вами, физическое и психическое перенапряжение), неполноценное питание во время беременности, курение, применение лекарственных и других средств для прерывания беременности, угрожающий выкидыш, психологические травмы, внутриутробные инфекции, конституционные и другие особенности матери (астеническое телосложение: инфантилизм), родственный брак, предшествующие аборты, юный и пожилой возраст матери, стрессовые ситуации: нарушающие гестационную доминанту.

Патологические течение родов: аномалии развития и расположения плаценты, внутричерепная родовая травма, асфиксия, транзиторная, симптоматическая гипогликемия.

Неблагоприятное течение неонатального периода: гипербилирубинемия новорожденных, инфекционные заболевания, пороки развития жел-киш тракта (пилоростеноз, мегаколон, атрезия), пороки развития почек, печени, сердца и сосудов, головного мозга, диафрагмальная грыжа.

Ранний перевод на искусственное вскармливание.

Наследственные болезни обмена веществ – ферментопатии (углеводного – галоктоземия: фруктоземия и т.д., белкового – лейциноз: гиперглицинемия и т.д.).

Синдром нарушенного кишечного всасывания (мальабсорбции - недостаточность дисахаридаз кишечной стенки, всасывания глюкозы, галактозы, белков, экссудативная энтеропатия, целиакия, муковисцидоз) и наличие их в анамнезе семьи.

Наследственные заболевания эндокринных желез: врожденная дисплазия надпочечников с синдромом потери солей, тиреотоксикоз и др.

Наследственные иммунодефициты.

Врожденные и приобретенные поражения ЦНС, неврозы.

Аномалии конституции (экссудативный, лимфатико-гипопластический и нервно-артритический диатез, аллергия к коровьему молоку и другим продуктам).

Рахит, анемия, другие заболевания с хроническим течением (при поздней д-ке и нерациональном течении – дисбактериоз).

Токсические факторы (гипервитаминозы и особенно гипервитаминоз Д, лекарственные отравления).

Недостатки режима, ухода (отсутствие ласкового отношения к ребенку, прогулок, массажа и гимнастики, регулярных купаний); беспорядочное кормление при дефектах ухода беззаботных родителей за детьми, госпитализм).

АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ:

Начало болезни (острое, постепенное)

Предполагаемые причины заболевания

Вскармливание (смешанное, искусственно – чем)

Вес при рождении: физиологическая убыль веса (в процентах: в граммах)

Ежемесячна прибавка в весе в 1-и полугодии, во 1-м полугодии

Вес годовалого ребенка

Прибавка в росте к 2-му полугодию: к 1 году

Проводимое до настоящего времени лечение (чем и когда)

РЕЗЮМЕ по анамнезам, в которых отразить:

Факторы риска для развития пренатальной дистрофии: возраст матери (пожилой, юный), профвредности, алкоголизм, курение, хронические заболевания матери, токсикоз беременности (особенно 1-й половины), инфекционные заболевания, стрессовые ситуации.

Факторы риска для развития постнатальной дистрофии:

Экзогенные; алиментарные (неправильное несбалансированное питание – гипогалактия, количественный перекорм или недокорм при искусственном вскармливании, одностороннее питание с перегрузкой белками, жирами, углеводами и т.д.) и инфекционные (острые жел-киш заболевания и их последствия в виде анорексии, дисбактериоз, повторные ОРВИ, отиты) факторы.

Эндогенные факторы (аномалии конституции, пороки развития внутренних органов, врожденные и наследственные синдромы).

ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Общее состояние: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое

Самочувствие: нарушено, не нарушено

Оценка физического развития ребенка:

Масса при рождении, фактическая масса, долженствующая масса, дефицит вес (массы) или ее избыток (в граммах и процентах к фактической массе).

Длина при рождении, фактическая длина, долженствующая длина, дефицит или избыток длины (в см. и в процентах к фактической длине)

Окружность головы при рождении и в настоящее время

Кожные покровы: чистые, розовые, бледные, желтушные, серо-землистые, сыпь на коже, наличие себореи, молочного струпа, сухость и эластичность кожи

Подкожная клетчатка выражена: недостаточно (где), умеренно, достаточно, избыточно; толщина подкожно-жирового слоя на животе, на бедре, тургор тканей

Симптомы хронической интоксикации: бледность, периорбитальные тени, тусклые, ломкие волосы, слоистость ногтей, усиление

венозной сети, капризность

Слизистые бледные, желтушные, покрыты налетом, наличие афт

Язык: чистый, обложен густым беловатым налетом, обложен неравномерным белым, творожистым налетом

Костная система: без деформаций, наличие рахитических изменений, кифоз, сколиоз, другие отклонения

Мышечная система: тонус мышц сохранен, снижен, умеренно или значительно, симптом «перочинного ножа»

Сердечно-сосудистая система: границы сердца, тоны, шумы, х-ка пульса

Органы дыхания: тип дыхания, перкуторные данные, аускультативные данные

Обследование брюшной полости: поверхностная и глубокая пальпация, перкуссия, аускультация. Размеры печени, селезенки. Характер стула

Мочевыделительная система, состояние наружных гениталий

Психомоторное развитие:

• Реакция на осмотр и обследование: безразличен, негативен, спокоен

• Выражение лица: спокойное, апатичное, наивное, страдальческое

- Отношение к игрушкам: безразличен, фиксирует взглядом, целенаправленно тянется и берет в руки; перекладывает из одной руки в другую; складывает и собирает…

- Речь и слух: гулит, произносит слоги, произносит отдельные слова, имеет запас слов, поворачивается на зов, понимает обращенную к нему речь, выполняет простые словесные конструкции

- Статические функции: движения рук и ног беспорядочные (атетозоподобные): целесообразные; положение рук и ног свободно: полусогнутое. Хорошо держит голову, сидит, ходит, ползет вверх по лестнице, уверенно ходит по лестнице, держась за что-либо

• Положительные симптомы Кернига, Бабинского, имеется косоглазие, нистагм.

----Навыки, умения и воспроизводство: уверенно хватает предметы, перекладывает из одной руки в другую, собирает предметы, находящиеся вокруг него, узнает и называет предметы, животных, излагает свои впечатления простыми фразами, помогает при раздевании, просится на горшок

- Врожденные безусловные рефлексы: орального автоматизма (поисковый, ладонно-ротовой, сосательный), тонический рефлекс рук, «ползания», защитный и др.

ВЫВОД по нервно-психическому развитию

ОЦЕНКА результатов лабораторных и инструментальных методов исследования:

• Общий анализ крови,

• Биохимические исследования: белок и белковые фракции, калий, натрий, фосфор и кальций крови;

• Копрограмма, кал на яйца глист, на микроорганизмы, на скрытую кровь

• Рентгенограмма жел-киш тракта, костной системы и др.

• Консультации ЛОР-врача, невропатолога и др. специалистов

ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА в соответствии с классификацией и дифференциальной диагностикой

ЛЕЧЕНИЕ: диета, медикаменты, ЛФК

Приложение 2

ГРАФ-СХЕМА ТЕМЫ: «ХРОНИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ПИТАНИЯ У ДЕТЕЙ»

1. Дистрофия у детей 1

2. Классификация заболевания 2 3 4 5

Ш. Этиологические факторы 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

1У. Патогенетические мех-мы развития гипотрофии 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32

У. Основные диагностические критерии 28 29 30 31 32 33 34 35 36

У1. Дифференциальный диагноз 37 38

УП. Профилактика заболевания 39 40 41 42 43 45

УШ. Лечение гипотрофии 44 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56

1Х. Диспансерное наблюдение 57

УЧЕБНЫЕ ЭЛЕМЕНТЫ

1. Хронические расстройства. 2) Гипотрофия 1 степени. 3) Гипотрофия 2 степени. 4)Гипотрофия 3 степени (атрофия). 5) Паратрофия. 6) Недостаточное питание. 7) Неправильное питание. 8) Инфекционные заболевания. 9) Плоские соски у матери. 10) Недостаток белка. 11) Неправильное соотношение в пище белков, жиров, углеводов. 12) Недостаток воды, солей. 13) Длительная дисфункция КТ. 14) Затяжные диспепсии. 15) Пилороспазм. 16) Аномалии развития кишечника. 17) Нарушение нормального течения интермедиарного обмена веществ. 18) Врожденные и приобретенные нарушения со стороны ЦНС (кровоизлияние в мозг при родах, дефекты развития вегетативной нервной системы и эндокринного аппарата). 19) Дефекты ухода. 20) Аномалии конституции. 21) 21)Патология беременности и родов у матери. 22) Нарушение регулирующей функции ЦНС. 23) Изменение функции почек. 24) Общий гипоферментоз. 25) Дефицит витаминов. 26) Дефицит жизненно важных элементов. 27) Снижение общей кислотности или ферментативной активности соков желудка и поджелудочной железы. 28) Расширение и опущение желудка. 29) Снижение протеинов. 30) Снижение холестерина. 31) Повышение остаточного азота. 32) Снижение ферментативной активности крови. 33) Степень отставания в весе и росте. 34) Развитие подкожно-жирового слоя и состояние тургора тканей, типы весовых кривых, индексы. 35) Толерантность к пище. 36) Состояние общей иммунобиологической реактивности. 37) Острые расстройства ЦКТ. 38) Квашиоркор. 39) Борьба за естественное вскармливание. 40) Режим питания. 41) Режим дня. 42) Уход. 43) Прогулка. 44) Массаж и гимнастика. 45) Содружественная работа акушеров-гинекологов и педиатров. 46) Диетотерапия. 47) Режим дня с использованием свежего воздуха. 48) Массаж. 49) Ферментотерапия. 50) Витаминотерапия. 51) Стимулирующая терапия (гемотрансфузии, альбумин, плозий, гамма-глобулин, апилак). 52) Метионин. 53) Глюкозо-инсулинотерапия. 54) Анаболические гормоны. 55) Метацин. 56) Сердечные средства. 57) Диспансерное наблюдение.

Приложение 3: Этапы диетического лечения при хронических расстройствах питания

(А.А.Хамраев, 1978)

Клини ческие формы	Белки	Углеводы	Фазы вскармливания и их продолжительность в днях			Всего дней
			1-я – адаптация	2-я – получают пищу соответ-ственно возрасту	3-я – коррекция и назначение прикорма
Гипотро-фия 1	Расчитываются на средний вес между фактическим и долженст-вующим	Расчиты-ваются на долженст-вующий вес	6-7	6-7	8-6	16-18
Гипотро-фия 2- 3	на средний вес между фактическим и приблизитель-но долженст-вующим	на прибли-зительно долженст-вующий вес (-2о % от фактич.)	12-14 18-19	6-8 12-13	6-7 14-16	26-27 45-60
Паратрофия	на приблизи-тельно дол-женствующий	На фактический вес	12-14	6-8	7-8	26-28
Паратрофия с из-быт.в.	На долженствующий вес		7-8	4-5	4-5	16-17