Ярославская государственная медицинская академия.

Кафедра патофизиологии.

Лечебный и педиатрический факультеты.

Зав. каф. проф. В.П. Михайлов.

Лектор: доц. Г.А. Шипов.

Патофизиология почек.

Лекция №1.

Почки обеспечивают динамическое постоянство внутренней среды организма по многим жизненно важным показателям:

1. Почки выводят ненужные продукты обмена веществ и чужеродные вещества.

2. Почки поддерживают постоянный объем воды в кровеносном русле (соответственно во всем организме).

3. Почки отвечают за постоянство осмотической концентрации внеклеточной жидкости.

4. Контролируют электролитный состав плазмы.

5. Контролируют кислотно-основное равновесие.

6. Участвуют в регуляции АД, кроветворения, свертывания крови.

7. Участвуют в метаболизме (разрушают некоторые гормоны – инсулин, гастрин, ангиотензин, АДГ и др., участвуют в глюконеогенезе). Нетрудно понять, что повреждение почек отражается на многих важнейших функциях организма, а полное их выключение несовмести­мо с жизнью. Главной функционально-структурной единицей почки является нефрон, состоящий из клубочка и канальцевого аппарата. Повреждение этих структур приведет к появлению ряда мочевых симптомов.

Причины и механизмы нарушения клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции.

В патологии наиболее серьезным нарушением со стороны почек является уменьшение или полное прекращение образования первичной мочи.

Причины уменьшения клубочковой фильтрации:

1. При уменьшении площади фильтрации – когда нефроны гибнут или временно выходят из строя.

2. При уменьшении гидростатического давления. Это может быть при снижении системного АД (шок, коллапс), или при нарушениях проходимости в почечных артериях (атеросклероз, спазм, тромбоз почечных сосудов).

3. При повышении онкотического давления в плазме. Например, при сгущении крови в силу обезвоживания.

4. При нарушении оттока мочи. Например, закупорка мочеточника камнем - происходит повышение давления в канальцах и, естествен­но в капсуле Шумлянского, что может вызвать уменьшение или пол­ное прекращение мочеобразования – олигурию или анурию. Это наиболее серьёзные количественные нарушения со стороны мочи. Повреждения клубочкового фильтра вызывают и качественные изменения.

Причины наиболее часто встречающегося отклонения со стороны мочи – протеинурии - (появление белка в моче; у здорового человека белка в ней почти нет):

1. Повышение проницаемости клубочкового фильтра и, прежде все­го, базальной мембраны, а также повреждение ножек подоцитов.

2. Снижение отрицательного заряда капиллярного фильтра под воз­действием иммунного комплекса, что облегчает прохождение молекул белка, тоже имеющего отрицательный заряд.

В патогенезе протеинурии принимают участие не только повреж­дение клубочкового аппарата, но и другие причины:

3. Нарушение реабсорбции белка эпителием проксимального канальца.

4. Появление в плазме аномальных белков, которые способны прони­кать через не- поврежденный фильтр.

5. Усиление продукции канальцами почечного белка (уромукоида).

Следствием повреждения клубочкового фильтра является также гематурия (эритроциты в моче) и лейкоцитурия (увеличение коли­чества лейкоцитов в моче, в норме их не более 3-5 в поле зрения). Эти симптомы в основном связаны с патологией клубочкового аппарата.

Нарушения со стороны канальцевого аппарата тоже приводят к изменениям со стороны мочи. Необходимо вкратце вспомнить важней­шие функции почечных канальцев.

Проксимальный извитой каналец предназначен для активного возврата из первичной мочи жизненно необходимых составных эле­ментов – белки, глюкоза, аминокислоты, электролиты и прочие ком­поненты. Так как эпителий этого сегмента свободно пропускает воду в интерстиций, то вода в эквивалентном количестве пассивно всасывается вслед за реабсорбцией необходимых компонентов. Все это приводит к тому, что в просвете канальца движется изотони­ческая жидкость. Эти особенности функции позволяют понять, поче­му повреждение проксимального канальца приводит к увеличению диуреза. Как только повреждается эпителий, он перестает всасывать вещества в прежнем количестве, следовательно, их больше остается в канальцах. В эквивалентном количестве уменьшается всасывание воды. Нагрузка на оставшуюся часть нефрона резко возрастает, а так как они обладают относительно низкой реабсорбционной способ­ностью, это ведет к увеличению количества мочи – полиурии (а также к потере электролитов). Далее из проксимального канальца изоосмотичная жидкость поступает на обработку в петлю Генле, ко­торая у юкстамедуллярных нефронов, в отличие от других, вся рас­положена в мозговом веществе. В нем, в отличие от коркового, очень высокая осмотическая концентрация, которая создается, пре­жде всего, за счет усиленного извлечения NaCl из содержимого вос­ходящего колена петли Генле. Для воды эта часть петли Генле неп­роницаема. Это приводит к повышению осмоса в мозговом слое за счет чего создается сила, которая увлекает воду из нисходящего колена петли Генле, так что моча в восходящее колено поступает концентрированной. Из петли Генле гипотоничная жидкость перехо­дит в дистальный сегмент нефрона. Здесь и далее всасывание воды регулируется АДГ (вазопрессином), всасывание NaCl - альдостеро­ном. Далее жидкость следует в собирательные трубки, которые, пронизывая мозговой слой, попадают в условия с высокой осмотической концентрацией. Здесь, в случае необходимости, может быть извлечено максимальное количество воды, и моча будет очень кон­центрированной. Этот процесс также регулируется АДГ. В патологии или при избытке воды в организме, может уменьшиться выработка АДГ и вода не сможет проникнуть через стенку собирательной труб­ки. Мочи будет много – полиурия с низкой концентрацией (нормальный диурез – 25-30 мл/кг). Устойчи­вое повышение плотности мочи именуется гиперстенурия, устойчивое понижение – гипостенурия, когда плотность мо­чи не поднимается выше 1018 - 1020. Если плотность мочи приближается к плотности плазмы без белка и глюкозы, то есть станет равной 1010 - 12 и не меня­ется в течение длительного времени, такой симптом называется изостенурией. Это показатель неспособности почек концентрировать или разводить мочу, а это означает, что почка утратила способ­ность регулировать водный обмен, т.е. является признаком недос­таточности одной из главнейших функций почек. В этом случае го­ворят о почечной недостаточности.

Сочетание изостенурии с олигурией является одним из симпто­мов почечной недостаточности тяжелой степени. В данном случае говорят о тотальной почечной недостаточности.