Почечнокаменная болезнь

(нефролитиаз) (почечный литиаз). Наиболее часто встречающееся заболевание почек. 1-2% всего населения Земли имеют эту патологию.

Мужчины болеют несколько чаще женщин, в основном страдают люди, в возрасте от 20 до 50 лет. Камни могут быть одиночными и множественными иногда достигая в поперечнике 10-15 см. и более. Чаще камни локализуются в правой почке, у 15-20% людей камни бы­вают с обеих сторон.

Виды камней и факторы, способствующие их возникновению.

В моче кислой реакции, как правило, образуются оксалаты, ураты и цистиновые камни, при щелочной реакции - камни в основ­ном состоят из фосфата кальция, карбоната кальция и струвитов (трипельфосфаты). Кальциевые камни. Кальций входит в состав большинства камней (65-75%). Их образованию способствует как алиментарный фактор - т.е. пища богатая кальцием - это молочные продукты, жесткая вода, так и нарушение фосфорно-кальциевого об­мена, например, при гиперфункции околощитовидных желез, передо­зировке витамина D и других формах патологии с поражением кост­но-суставной системы (миеломная болезнь, болезнь Иценко-Кушинга и др.). Встречаются и другие виды камней, их именуют по названию кислот, входящих в состав солей (хотя они тоже многие содержат кальций).

На основании этого выделяют следующие виды камней:

- Оксалаты - это чаще оксалаты кальция, т.е. соли щавелевой кислоты (гидрат или дигидрат оксалата кальция). Основные причины их образования: избыточное потребление продуктов питания богатых щавелевой кислотой - это - щавель, ревень, какао, шпинат, перец, чай - это так называемые оксалофоры. Многие сюда относят и поми­доры, другие это отвергают. А так-же избыточное потребление ве­ществ, которые метаболизируются в оксалаты (витамин С). Кроме того ограничение потребления продуктов, содержащих много кальция (т.е. прежде всего молочные продукты), так как кальций в кишеч­нике блокирует щавелевую кислоту, образуя нерастворимые ее соли, которые покидают организм с калом.

Оксалаты - это плотные камни с острыми шипами, они легко ранят слизистую, вызывая кровотечение, кровь, оседающая на кам­не, приводит к окрашиванию камня нередко в черный цвет. Следующие по распространенности - фосфатные камни - это в основном кальциевые соли фосфорной кислоты - фосфаты кальция: (гидроокси­аппатит, карбонатный аппатит и аммонийно-магниевый фосфат - двойной фосфат магния аммония, так называемый трипельфосфат). Их возникновению способствует кроме пищи, содержащей много кальция, также овощи и фрукты. Менее опасны и этом отношении мясо, рыба, мучные продукты, растительное масло. Далее по распространенности идут - Ураты. Уратные камни - состоят из натриевых и аммонийных солей мочевой кислоты и из кристаллов самой кислоты. Их возник­новению способствуют мясные бульоны, печень, почки, мозги (в меньшей степени мясо), т. к. в них много пуриновых оснований, из которых и образуется мочевая кислота, также они часто возникают при подагре, при которой в организме много мочевой кислоты и при ряде заболеваний, сопровождающихся распадом ядер клеток и следо­вательно с высвобождением большого количества нуклеиновых кислот (лейкозы, рентгенотерапия), а также употребление алкоголя.

Смешанные камни.

Они содержат фосфат магния, аммония и кальция. Прочие камни

- среди них отметим цистиновые камни - возникают при болезни об­мена - цистинозе и при патологии почек, когда нарушено всасыва­ние цистина в канальцах почек.

Сульфаниламидные камни - при длительном назначении этих ле­карств, препаратов.

Несколько слов о механизме образования камней. Моча предс­тавляет из себя кристаллоидно-коллоидную систему, т.е. в нее входят кристаллоиды и коллоидные вещества с различной степенью дисперсности. И хотя многие соли в ней находятся в перенасыщен­ном состоянии, в нормальной моче не происходит кристаллизации и образования камней. Это связано со стабильным состоянием мочи, обусловленным наличием в ней защитных элементов. Это прежде все­го так называемый лиофильные коллоиды и комплексные соединения солей и неорганических кислот, повышающих растворимость солей в определенном интервале температур и рН. Защитные коллоиды обво­лакивают мелкие кристаллы и не дают им возможности превращаться в будущие камни. Что же может нарушить стабильность мочи:

- это изменение концентрации солей и рН из-за нарушения об­мена веществ и питания.

- это появление в моче мукополисахаридного ядра, которое провоцирует кристаллизацию солей. Образование же органического ядра может появиться при повреждении эпителия почек и мочевыде­лительных путей, например, при инфекционных процессах в них и при авитаминозе А. В этом случае в моче могут появиться слущен­ные клетки, их фрагменты, нити фибрина и прочие образования. По­вышение же концентрации солей в первую очередь может наступить при нарушении водного баланса, в частности у лиц с уменьшенным диурезом. А это чаще всего бывает при заболеваниях почек, серд­ца, печени, а также из-за обезвоживания различных причин: понос, рвота, кровопотеря, ожоги, усиленное потоотделение, сознательное ограничение приема воды в силу каких-то модных веяний. Т.о. име­ет значение не только нарушение водного баланса при патологии, но нарушение водного режима. Водный режим не должен быть ни ог­раниченным, ни избыточным, так как недостаток воды ведет к уве­личению концентрации солей, а избыток воды - к разбавлению за­щитных коллоидов. Воду надо принимать равномерно в течение дня, а в некоторых случаях и ночью.

Клиническая картина.

Бессимптомное течение почечнокаменной болезни наблюдается в 10-15% случаев. У остальных, как правило, внезапно появляется острая, односторонняя боль в поясничной области. В таком случае и употребляют термин "почечная колика" - как самый яркий симптом почечнокаменной болезни. Боль обычно захватывает всю половину живота и иррадиирует в половые органы, иногда на передне-внут­реннюю поверхность бедра. Боль нередко настолько интенсивная, что самые терпеливые люди вынуждены стонать и кричать от боли. Неподвижное положение не уменьшает боль, поэтому больные пытают­ся менять позу, что внешне может быть похоже на мечущегося чело­века. Некоторые больные становятся на голову для облегчения сос­тояния. Такую картину, как правило, вызывают небольшие подвижные камни лоханки и мочеточника. Боль нередко продолжается несколько часов и суток. Затем боль может быстро прекратиться, а может за­тихать постепенно, оставляя после себя чувство неприятной тяжес­ти в соответствующей области. Если камни большие коралловидные, т.е. занимают всю полость лоханки с чашечками, и малоподвижны, то боль может носить тупой, постоянный характер. Как только ка­мень перекроет отток мочи, происходит растяжение лоханки и капсулы почки, в которой расположена густая сеть нервных окончаний.

Их раздражение и вызывает приступ острой боли. Почечная колика нередко сопровождается тошнотой, рвотой, учащенным болезненным мочеиспусканием, парезом кишечника, ведущему к метеоризму, за­держке стула и газов, напряжением мышц брюшной стенки. Иногда это может симулировать острый живот. Может появиться озноб, по­вышение температуры, дыхание учащается, нередко возникает су­хость во рту. Артериальное давление поднимается. Количество мочи чаще уменьшено или нередко может возникнуть анурия рефлекторного характера. Появляются изменения со стороны мочи.

Мочевой синдром складывается из следующих симптомов.

1. Гематурия - самый частый и все же необязательный симп­том, т.к. моча из пораженной почки может вообще не выходить. Как правило, она появляется сразу после приступа, и усиливается при ходьбе. Обычно гематурия не обильная (микрогематурия), хотя мо­жет быть и макрогематурия. Гематурия связана как с травмой кам­нем слизистой оболочки, так и с разрывом вен из-за резкого повы­шения внутрилоханочного давления.

2. Лейкоцитурия - наблюдается в 60-70% случаев. Встречается и пиурия, но это уже показатель осложненной болезни и прежде всего присоединившегося пиелонифрита.

З. Протеинурия - как правило, небольшая, не превышает 1%. Нередко моча очень мутная. Такая степень помутнения мочи при других заболеваниях бывает очень редко.

4. Только отхождение камней с мочой является достоверным признаком болезни. Прежде чем окончательно будет решен вопрос о диагнозе, врач обязан исключить более серьезные, с точки зрения прогноза, заболевания, которые могут по своему болевому симптому напоминать почечно-каменную болезнь. Это острый аппендицит. У 20-30% больных хирурги ошибочно ставят диагноз острого аппенди­цита и проводят операцию. Далее следует исключить холецистит, прободение язвы желудка и 12-перстной кишки, острую кишечную непроходимость, острый панкреатит, внематочную беременность и желчнокаменную болезнь. Если болевой синдром не столь выражен и больной ведет себя внешне спокойно, то, как правило, нет основа­ний предполагать почечную колику.

Осложнения.

Камень полностью нарушающий отток мочи ведет к пиелоэктазии (расширению лоханки), затем к гидронефрозу с атрофией почечной ткани и почка превращается в тонкостенный мешок, заполненный мо­чой. Как правило в ответ на повреждение развивается воспаление, инфекция. Нефролитиаз может осложниться ОПН, острым или хрони­ческим пиелонефритом, гидронефрозом и даже пионефрозом (т.е. об­разование гнойника в почке) с последующим развитием перинефрита. Затем воспаление может захватить околопочечную клетчатку, т.е. развивается паранефрит и даже сепсис. В некоторых случаях почка замуровывается грануляционной тканью, и практически может заме­щаться склерозированной жировой клетчаткой. В некоторых случаях жировая прослойка вокруг почки в результате отложения извести превращается в панцирь и возникает панцирный паранефрит.

Естественно сосуды питающие почку сдавливаются, облитериру­ются, что ведет к атрофии почки и к развитию ХПН.

6