Острая почечная недостаточность (опн)

Почечная недостаточность развившаяся в результате быстрого нарушения функций почек называется ОПН. Она может возникнуть при ряде заболеваний.

1. Первая группа заболеваний - это такие, которые сопровож­даются нарушением кровообращения во всем организме, и естествен­но в почках: это все виды шока - травматич. геморрагический, ожоговый, кардиогенный и т.д. и такие заболевания, которые соп­ровождаются нарушением кровообращения только в почках - это тромбоз, эмболия сосудов почек, острый нефрит и т.д.

2.Заболевания, ведущие к нарушению оттока мочи - пороки развития, камни, опухоли.

3. И, наконец, при повреждении ткани почек из-за действия нефротоксинов: этиленгликоль, щавелевая кислота, соли тяжелых металлов, некоторые антибиотики, рентгеноконтрастные вещества. Повреждают почку также гемоглобин, освободившийся при гемолизе, например, при переливании несовместимой крови и миоглобин, пос­тупивший в кровь при распаде мышц. Это может быть повреждение мышц, например, при травмах, или при некрозе мышц у больных при длительном лежании на твердой поверхности. Разберем ОПН при травматическом шоке. Главное звено в патогенезе ОПН при шоке - нарушение кровотока. Так как при травмах происходит очень боль­шой выброс в кровь катехоламинов, которые обладают выраженным сосудосуживающим эффектом, естественно, происходит сильное сок­ращение мелких сосудов, и, в частности, в корковом слое почек, потому что сосуды коркового слоя особенно чувствительны к симпа­тическим влияниям. Сосуды мозгового слоя меньше реагируют на них и, кроме того, клетки мозгового слоя выделяют простагландины, уменьшающие тонус сосудов. Поэтому в почке особенно страдает кровоток в клубочках, нередко в такой степени, что наступает некроз коры почек. Естественно, что при этом резко уменьшается клубочковая фильтрация, вплоть до прекращения образования пер­вичной мочи, т.е. развивается или выраженная олигурия или даже анурия. В этих условиях почка не может выполнять свои важнейшие функции, поэтому говорят, что развивается недостаточность функ­ции почек или проще почечная недостаточность. И поскольку она развивается быстро, внезапно, остро, ей и присвоили название

острая почечная недостаточность. Во многом и проявление, и пос­ледствия острого выключения функции почек похожи на проявления и последствия острого выключения функции почек похожи на проявле­ния и последствия ХПН. Течение ОПН разделяют на 4 стадии.

1. Доолигурическая.

2. Стадия тяжелой олигурии или анурии.

3. Стадия восстановления диуреза с дальнейшим развитием по­лиурии или полиурическая.

4. Стадия восстановления функции почек или выздоровления.

В первой стадии - клинические проявления в основном зависят от особенности действия повреждающего фактора на организм. Т.е. если это тяжелая травма, то картина первой стадии травматическо­го шока и т.п.

Вторая стадия - олиганурическая - первая порция мочи еще имеет высокую относительную плотность, но затем, если диурез не прекращается появляется изостенурия. Цвет мочи коричневый из-за содержания пигментов. Отмечается небольшая протеинурия, гемату­рия, лейкоцитурия и цилиндрурия. В этот период появляются наибо­лее выраженные изменения гомеостаза:

1) Гиперазотемия - мочевины в 5-6 раз выше нормы, креатини­на в 3-5 раз и более.

2) Нарушается водно-солевой обмен.

3) Нарушается кислотно-щелочное равновесие.

Эти три главных звена и определяют в основном клинические проявления ОПН. Причем чем продолжительней период олигоанурии, тем больше сходство с клиникой терминальной стадии ХПН.

Основные клинические проявления ОПН:

1. Появляется ряд нарушений со стороны нервной системы. Неврологическая симптоматика сходна с таковой при ХПН: больные становятся адинамичными, т.е. вялыми, малоподвижными, сонливыми, могут быть судороги и даже кома.

2. Нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы - чаще возникают артериальная гипертензия (но может быть и гипертензия - это зависит от уровня АД при той патологии, которая привела к ОПН), может развиться сердечная недостаточность.

3. Нарушения со стороны водно-солевого обмена может быть очень выраженными, т.к. при резком ограничении диуреза, тем бо­лее при его отсутствии, организм утрачивает способность освобож­даться от избытка воды, поэтому бесконтрольное введение жидкос­тей парентерально или per os может привести чаще всего к внекле­точной гипергидратации, т.е. это или периферические отеки, или очень опасные для жизни отеки легких, гидроторакс, отек мозга, печени. Может возникнуть гипонатриемия из-за разведения водой, поступающей извне и оксидационной водой, образующейся в избытке при тех заболеваниях, которые ведут к ОПН, например, при травма­тическом шоке. В этом случае развивается водное отравление с развитием клеточной гипергидратации, а значит может развиться набухание клеток мозга, печени, почек.

Содержание кальция в крови уменьшается (по тем же причинам, что и при ХПН), нарастает содержание магния, калия, (не у всех больных).

4. Нарушения со стороны желудочно кишечного тракта - тошно­та, рвота, отсутствие аппетита, кровотечения в желудочно кишеч­ном тракте.

5. Анемия со всеми ее проявлениями.

6. Нарушения со стороны иммунитета - т.е. инфекции со сто­роны легких, мочевых путей и даже может развиться септицемия или сепсис. В III стадии начинает восстанавливаться кровоток в клу­бочковом аппарате и восстанавливается объем первичной мочи. А т.к. концентрационная способность почек все еще не восстановле­на, а гиперазотемия остается (а это главный механизм осмотичес­кого диуреза), то у больного по мере нормализации клубочковой фильтрации сначала объем мочи нормализуется, а затем появляется полиурия, которая какое-то время будет нарастать. Полиурия может вызвать обезвоживание с развитием гипернатриемии, опасной для жизни, т.к. всасывание воды нарушено, а всасывание NaCl продол­жается удовлетворительно. Это объясняется тем, что чувствитель­ность почек к альдостерону сохранена в большей мере, чем к АДГ. Со стороны мочи в этот период отмечают также протенурию, гемату­рию, лейкоцитурию, цилиндрурию.

В 4 стадию начинается восстановление функции почек и выздо­ровление. Этот период может длиться 1-2 года. Постепенно норма­лизуется конц. способность, исчезает азотемия.