II. Истерия

А. Общие сведения.Термин «истерия» имеет много значений. Им обозначают истерическую конверсионную реакцию, истерическую психопатию, соматизированное расстройство (синдром Брике), массовую истерию (охват возбуждением группы людей), а в обывательском понимании — театрализованное поведение или аггравацию. В неврологии термин «истерия» обычно применяют для обозначения конверсионных и диссоциативных реакций. Любой врач рано или поздно сталкивается с разнообразными проявлениями таких реакций в виде параличей, анестезии, гиперкинезов, нарушений движений и походки, задержки мочи, болевых синдромов, припадков, потери зрения, амнезии, фуг и ареактивности.

Б. Истерическая психопатия (слово «истерия», исторически связанное с представлением о «бешенстве матки» как причине заболевания, имеет уничижительный оттенок, и поэтому в DSM-III термин «истерический» заменили на «гистрионический», то есть «демонстративный»). Тип личности определяют устойчивые черты характера (особенности восприятия, отношения к окружающему миру, оценки других людей и самого себя). Психопатия (патологический тип личности) — это состояние, при котором вследствие ригидности или деструктивности характера нарушается социальная адаптация, затрудняется профессиональная деятельность или же человек причиняет страдания самому себе.

1. Диагностика.Согласно DSM-IV, истерическая психопатия характеризуется возникающими в молодом возрасте чрезмерной эмоциональностью и стремлением привлечь к себе внимание. Диагноз устанавливается при наличии не менее пяти из следующих восьми черт:

а. Потребность всегда быть в центре внимания.

б. Стремление подчеркнуть свою «неотразимость» или откровенно провокационное сексуальное поведение.

в. Поверхностность и лабильность эмоций.

г. Чрезмерная озабоченность своей привлекательностью.

д. Подчеркнуто эмоциональная, но малосодержательная речь.

е. Театральность и преувеличенное выражение эмоций.

ж. Внушаемость, зависимость от окружающих или от обстоятельств.

з. Стремление к навязыванию близких отношений.

2. Особенности ведения. Больные с истерической психопатией часто встречаются врачам всех специальностей. Следует иметь в виду, что у большинства больных с конверсионными реакциями нет истерической психопатии.

В. Соматизированное расстройство(синдром Брике) — наиболее изученное из всех истерических расстройств. Оно проявляется многочисленными соматическими жалобами, с которыми больные постоянно на протяжении нескольких лет обращаются за медицинской помощью, не имея какого-либо соматического заболевания. Синдром Брике возникает до 35 лет, чаще у женщин (заболеванием страдают 1—2% женщин). Характерна полисимптомность, в анамнезе нередки неоднократные оперативные вмешательства. При подозрении на данный синдром необходима консультация психиатра.

Г. Конверсионные расстройства

1. Общие сведения

а. Термин введен в 1893 г. З. Фрейдом для обозначения состояния, при котором важные, но неприемлемые для больного мысли находят себе выход в виде соматических расстройств. К часто встречающимся примерам такого рода относятся анестезии конечностей, псевдоприпадки, трубчатое зрение. При конверсии в отличие от симуляции больной не контролирует патологические проявления. Среди взрослых конверсионные расстройства чаще встречаются у женщин, средний возраст — около 40 лет.

б. Иногда встречается симптом «великолепного безразличия» (la belle indifference), который не следует путать с мужественным отношением к болезни.

в. В 13—30% случаев диагноз конверсионного расстройства ставят больным, в действительности страдающим органическим заболеванием.

2. Диагностика.Для конверсионных расстройств характерны 4 основных особенности:

а. Имеется утрата или нарушение функции, заставляющее заподозрить органическое заболевание.

б. Нарушения обусловлены психологическими факторами, что доказывается появлением симптоматики после психологического конфликта.

в. Патологические проявления возникают помимо воли больного, и он не осознает их психогенной природы.

г. Симптоматика не может быть объяснена ни культурными и религиозными традициями, ни (после соответствующего обследования) каким-либо известным органическим заболеванием.

3. Псевдоприпадки (истерические припадки) чрезвычайно похожи на эпилептические, но не сопровождаются патологическим разрядом на ЭЭГ. От симуляции они отличаются тем, что во время псевдоприпадка действительно нарушается сознание. При диагностике важно учитывать следующее:

а. Как всякий истинный конверсионный симптом, псевдоприпадок не вызывается произвольно, но за ним стоит неявно преследуемая больным выгода.

б. При обычной регистрации ЭЭГ эпилептическая активность в глубоко расположенных лимбических структурах выявляется редко, поэтому отсутствие судорожных разрядов на ЭЭГ не позволяет полностью исключить эпилепсию.

в. Псевдоприпадки чаще всего развиваются у больных с истинной эпилепсией. Установить характер приступа у больных, имеющих одновременно псевдоприпадки и сложные парциальные припадки, чрезвычайно трудно. Исследования с имплантацией электродов в лимбические структуры показывают, что приступы, которые расцениваются как псевдоприпадки, часто оказываются истинными эпилептическими припадками. В то же время разделение псевдоприпадков и эпилептических припадков очень важно для лечения. Лучший метод дифференциальной диагностики — холтеровский мониторинг ЭЭГ, однако и он не всегда позволяет избежать диагностических ошибок.

4. Лечение.Общепринятого лечения конверсионных реакций нет.

а. В отдельных случаях полезно прямо сказать больному о сущности его заболевания, но это возможно лишь при крайне доверительных отношениях между врачом и больным. Хорошего результата иногда достигают с помощью гипноза, однако и этот метод не всегда эффективен.

б. Беседа после введенияамобарбиталачасто способствует улучшению состояния и иногда позволяет уточнить диагноз.

в. Проще и эффективнее всего, вероятно, внушить больному, что у него нет опасного заболевания и он будет постепенно поправляться. При этом лучше воздерживаться от психоаналитического разъяснения сущности расстройства, так как такое разъяснение может слишком сильно ранить самолюбие.

Д. Диссоциативные расстройства.Характерный признак «диссоциации» (расщепления) — внезапное временное расстройство высших интегративных функций — сознания, самоидентификации и поведения («отключение»). В этот период человек не может вспомнить важнейшие события своей жизни. Внезапная утрата самоидентификации и других высших интегративных функций сознания приводит к тому, что человек забывает, кто он такой. Одновременно возникает новая частичная или полная самоидентификация с ощущением нереальности происходящего.

Примером измененного поведения является психогенная фуга. «Наплыв подсознания» может приводить к психогенному ступору или ареактивности. Все эти реакции можно трактовать как попытки уйти от постоянного напряжения и тревоги путем отделения одной части личностных функций от остальных.

1. Психогенная амнезия наблюдается преимущественно у подростков и молодых людей и крайне редко — у пожилых. Она часто встречается у юношей, проходящих службу в армии.

а. Амнезия возникает внезапно, обычно вследствие тяжелого психологического конфликта, но может быть связана и с посттравматическим стрессом.

б. Психогенная амнезия почти всегда имеет антероградный характер.

в. Исключить симуляцию бывает очень трудно.

г. В диагностике могут помочь гипноз и беседа после введенияамобарбитала.

2. Психогенная фугахарактеризуется внезапным, неожиданным уходом из дома или с работы, утратой истинной идентичности и появлением новой самоидентификации. Возможны дезориентация и замешательство. После восстановления больной часто не может вспомнить происшедшие с ним события.

а. В средствах массовой информации сообщалось о нескольких поразительных случаях психогенной фуги. В то же время гораздо чаще фуги протекают не столь драматично — в виде коротких, внешне целенаправленных «путешествий». Новая самоидентификация обычно бывает лишь частичной.

б. Точных данных о возрасте, в котором обычно возникают фуги, их осложнениях, распространенности, половой и семейной предрасположенности нет.

в. Как и при психогенной амнезии, дифференциальный диагноз следует проводить с раздвоением (множественностью) личности, сложными парциальными припадками и симуляцией.

г. Общепринятого лечения нет. Обычно достаточно установить диагноз и успокоить больного, разъяснив ему природу заболевания.

3. Деперсонализационное расстройствоможно определить как самоотчуждение. Основной диагностический критерий — наличие одного или нескольких эпизодов ощущения себя вне своей личности, сопровождавшихся социальной дезадаптацией и невозможностью выполнять профессиональные обязанности.

а. Деперсонализация возникает у 30—70% молодых людей, не приводя к сколько-нибудь существенным осложнениям.

б. Легкую деперсонализацию испытывают многие. Нередко она возникает под действием марихуаны или при стрессе (например, при землетрясении).

в. Иногда самоидентификация нарушается в результате новых ощущений или нового опыта (например, когда человек вдруг осознает свою гомосексуальную ориентацию), и тогда представления о собственной личности могут частично или полностью разрушиться.

г. Подобные эпизоды деперсонализации не являются психотическими, так как у больных не утрачивается связь с окружающей действительностью, а ощущение нереальности касается только собственного Я.

д. Деперсонализацию часто сопровождает дереализация — чувство нереальности окружающего мира.

е. Деперсонализационное расстройство редко возникает после 40 лет.

ж. Течение обычно хроническое, с ремиссиями и обострениями.

III. Боль.Врач любой специальности сталкивается с болью. За последние 20 лет подход к лечению боли сильно изменился.

А. Боль обычно подразделяют на острую и хроническую.

1. Первоочередное значение во всех случаях имеет выяснение и устранение причины боли.

2. Для некоторых видов боли разработана специфическая терапия (например,карбамазепинпри невралгии тройничного нерва).

3. При генерализованной болилечение обычно начинают со слабых ненаркотических средств и лишь затем в зависимости от выраженности и переносимости боли постепенно переходят к более сильным препаратам вплоть до наркотических анальгетиков (см.табл. 9.4).

4. Плацебоиногда применяют с диагностической целью, однако результаты этого не слишком надежны, поскольку положительный эффект плацебо наблюдается примерно в 30% случаев. Кроме того, эффект может варьировать у одного и того же больного в разное время. Полагают, что он связан с активацией нисходящей антиноцицептивной системы — в частности, с высвобождением этой системой эндогенных опиоидов. По-видимому, на эффект плацебо влияют взаимоотношения врача и больного, значимость лечения для больного, а также характер заболевания.

5. Для лечения боли, особенно хронической, применяют различные вспомогательные методы — анестезиологические, нейрохирургические и психиатрические. В специализированных центрах применяют эпидуральное введениеморфина, блокады нервов, поведенческую психотерапию, нейрохирургическое разрушение структур периферической и центральной нервной системы (в частности, цингулотомию).

Б. Острая боль

1. Переносимость боли индивидуальна. Она зависит от того, какое внимание уделяется боли, от особенностей личности больного и может сильно меняться при психических заболеваниях.

2. При лечении острой боли, особенно в условиях стационара, опасность наркотической зависимости невелика, в то время как при лечении хронической боли она развивается часто.

В. Хроническойобычно называют боль, продолжающуюся 6 и более месяцев. Особенно часто она возникает при онкологических заболеваниях. Хроническую боль следует отличать от постоянной боли у умирающих.

1. При хронической боли лимбическая система, вероятно, играет более важную роль, чем при острой. В случае хронической боли помимо болевой рецепции и самого ощущения боли важное значение имеет ее эмоциональное переживание (страдание). Считается, что палеоспиноталамический тракт, тесно связанный с лимбической системой, имеет более важное значение при хронической боли, чем быстро проводящий неоспиноталамический тракт.

2. При оценке боли, как острой, так и хронической, важны три момента:

а. Локализация боли по отношению к дерматомам.

б. Выявление деафферентационной боли.

в. Анализ аффективного и поведенческого компонентов боли.

3. Деафферентационная боль— это хроническая боль, возникающая вследствие повреждения структур периферической или центральной нервной системы.

а. Деафферентационные болевые синдромы

1) Рефлекторная симпатическая дистрофия.

2) Фантомные боли.

3) Каузалгия.

4) Постгерпетическая невралгия.

5) Таламическая боль.

б. Виды деафферентационных болей

1) Каузалгия— боль жгучего характера.

2) Дизестезия— ощущение онемения или покалывания.

3) Формикация — ощущение ползания по телу насекомых.

4) Гиперпатия — выраженная болевая реакция в ответ даже на легкое прикосновение к телу или дуновение ветра. Эта боль плохо поддается лечению, в том числе и наркотическими анальгетиками. Таких больных рекомендуется направлять в специализированные центры.

4. Психические факторы при хронической боли.Одна из основных трудностей при хронической боли заключается в том, что помимо самой боли (даже если она является единственной жалобой) необходимо оценить много других факторов, влияющих на состояние больного. Психические факторы влияют на боль любого происхождения. Футболист, получив травму во время игры, вскоре возвращается на поле; такая же травма в быту может уложить его в постель на несколько дней. Зависимость боли от психологического состояния хорошо известна и тем, кто был на войне. Усилению боли способствуют следующие факторы:

а. Депрессия.Поскольку при хронической боли аффективный компонент выступает более отчетливо, чем при острой (когда преобладает ноцицептивный компонент), можно предположить, что интенсивность хронических болевых ощущений зависит от влияний лимбической системы. При большой депрессии и связанных с ней унынии, дисфории или раздражительности болевые ощущения усиливаются. При хронической боли надо прежде всего искать депрессию; некоторые даже считают, что практически любая хроническая боль обусловлена тяжелой депрессией. Многие антидепрессанты помимо основного действия обладают также сравнительно мягким анальгетическим эффектом.

б. Тревожность.Многие больные с хронической болью находятся в состоянии тревожности или даже страха, что увеличивает выраженность болевых ощущений. Хотя при тревожности обычно помогают бензодиазепины, при хронической боли предпочтительнее малые дозы нейролептиков, не оказывающих седативного действия. Они значительно уменьшают тревожность и часто позволяют снизить дозу наркотических анальгетиков. Если хроническая боль сопровождается выраженным страхом, рекомендуетсягалоперидол(0,5 мг 2 раза в сутки).

в. Психогенная боль.Если не удается выявить физической причины боли, но обнаруживается ее связь с психологическими факторами, можно говорить о психогенной боли. В этом случае должна существовать связь во времени между возникновением боли и подсознательной выгодой, которую больной получает от своего состояния. Так, неудачно приземлившийся летчик может ощущать мучительную головную боль во время инструктажа перед следующим плановым вылетом. Другой психологический фактор, часто выявляемый при психогенной боли, — потребность в сочувствии, которое человек не может получить иным способом.

г. Психопатии могут играть важнейшую роль при хронической боли; особенно это касается асоциальной, зависимой и пограничной психопатий. Врач почти всегда уделяет основное внимание самой боли и ее лечению, упуская из виду возможные патологические черты личности. Большую пользу может принести консультация психиатра.