Глава 9. Психические расстройства

Дж. Б. Мюррей

I. Депрессия — психическое расстройство, чаще всего встречающееся в общей практике. Оно характеризуется прежде всего поражением аффективной сферы, но могут страдать и когнитивные функции. Причины депрессии неизвестны. Одни объясняют ее исключительно психосоциальными факторами, другие — медиаторными нарушениями.

А. Классификация.Попытки создать классификацию депрессии предпринимались неоднократно, однако ни одна из них не получила всеобщего признания. Чаще всего депрессию разделяют на реактивную и эндогенную, а также на первичную и вторичную.

1. Реактивная депрессия считается следствием психической травмы, а эндогенная — биологических нарушений (например, медиаторных).

2. Психиатры и врачи общей практики чаще имеют дело с первичной депрессией, не обусловленной соматическими заболеваниями. Она может протекать под маской другой болезни, проявляясь повышенной утомляемостью, желудочно-кишечными нарушениями или иными симптомами, в том числе общими. Вторичная депрессия возникает на фоне терапевтических или хирургических заболеваний, однако не обязательно вследствие их.

Б. Диагностика

1. Большая депрессия (в МКБ-10 — тяжелый депрессивный эпизод). Опубликование в 1980 г. DSM 3-го издания (DSM-III) позволило в значительной степени согласовать критерии большой депрессии (см.табл. 9.1).

а. Диагноз большой депрессии ставят, если у больного на протяжении 2 и более недель наблюдается подавленное настроение, утрата интересов или агедония (потеря способности испытывать удовольствие), а при обследовании выявляются не менее 5 из указанных втабл. 9.1критериев. Диагноз должен основываться на клинических данных, а не на результатах письменного тестирования.

б. Лабораторные исследованияиногда помогают подтвердить диагноз, однако их используют редко.

1) Дексаметазоновый тест был предложен для диагностики эндогенной депрессии, однако он не нашел широкого применения и используется в основном в научных целях. Тест считается положительным, если после однократного приема в полночь 1 мгдексаметазонауровень кортизола в крови через 8, 12 и 16 ч не падает ниже 5 мкг%.

2) Тиролибериновый тест. Примерно у половины больных с большой депрессией уровень ТТГ после введения тиролиберина не поднимается выше 7 мкЕ/мл.

в. Примерно 90% больных с большой депрессией страдают нарушениями сна. По ЭЭГ во сне можно отличить эндогенную депрессию от реактивной: для первой характерно раннее наступление быстрого сна (не позднее чем через 62 мин от начала сна).

2. Довольно трудна диагностика так называемой маскированной (соматизированной) депрессии. Больные предъявляют разнообразные соматические жалобы, но преобладает, как правило, лишь одна из них: утомляемость, слабость, потеря аппетита, бессонница, головные боли, головокружение, запоры, боли в животе или хронические боли иной локализации. Прежде чем поставить диагноз депрессии, следует исключить соматические заболевания. Однако решающим доказательством маскированной депрессии служит исчезновение жалоб под действием антидепрессантов. Нередко большая депрессия развивается на фоне соматической патологии, усугубляя боли или другие субъективные проявления основного заболевания. Лечение депрессии часто способствует улучшению общего состояния.

3. Малая депрессия(в МКБ-10 — легкий депрессивный эпизод) упоминается в DSM-IV, но лишь как «депрессивное расстройство без дополнительных уточнений». Поэтому ее диагностику по-прежнему проводят в соответствии с экспериментальными критериями Фейгнера: подавленное настроение или агедония в течение не менее двух недель и 2 из 9 критериев, упоминающихся втабл. 9.1.

4. Дистимия (ранее — депрессивный невроз, невротическая депрессия) характеризуется подавленным настроением большую часть дня на протяжении более половины всех дней за последние 2 года. Кроме того, во время периодов подавленного настроения должны наблюдаться не менее 2 из следующих симптомов:

а. Сниженный или повышенный аппетит.

б. Бессонница или повышенная сонливость.

в. Низкая работоспособность или повышенная утомляемость.

г. Заниженная самооценка.

д. Нарушение концентрации внимания или нерешительность.

е. Чувство безнадежности.

Дистимия иногда сочетается с большой депрессией (двойная депрессия). Нередко при дистимии наблюдаются психопатии (в МКБ-10 — расстройства личности); чаще всего встречаются пограничная, истерическая, нарциссическая, тревожная и зависимая психопатии. Сочетание дистимии с психопатиями иногда называют характерологической депрессией.

5. МДП (в МКБ-10 — биполярное расстройство) характеризуется наличием одного или нескольких маниакальных приступов и одного или нескольких приступов большой депрессии. Маниакальный приступ четко ограничен во времени и характеризуется приподнятым настроением, возбуждением или раздражительностью в сочетании с различными сопутствующими симптомами: скачкой мыслей, логореей или манией величия. Существуют различные варианты МДП, в том числе довольно распространенный вариант с быстрой сменой циклов. В ведении больных должен обязательно участвовать психиатр. Мания может возникать независимо от депрессии, не являясь частью МДП. Нередко наблюдается вторичная мания, связанная с приемом некоторых препаратов, черепно-мозговой травмой или сложными парциальными припадками.

6. Депрессивная псевдодеменция — синдром, при котором большая депрессия имитирует деменцию. Псевдодеменция — это не диагноз, а описательный термин. Врачи, часто сталкивающиеся с болезнью Альцгеймера, несомненно встречают больных, на первый взгляд страдающих деменцией, но у которых на самом деле оказывается депрессия. Однако следует учитывать, что болезнь Альцгеймера может сочетаться с малой или большой депрессией. Единственный надежный способ отличить деменцию от псевдодеменции — провести лечение антидепрессантами. Если причиной нарушений интеллекта является депрессия, то при ее устранении эти нарушения также исчезнут. Подробнее дифференциальный диагноз деменции и депрессивной псевдодеменции рассмотрен вгл. 3, п. V.А.

В. Лечение.При большой депрессии используют психотерапию, медикаментозную терапию, а также электросудорожную терапию. В большинстве случаев результаты терапии хорошие. При дистимии все виды лечения малоэффективны.

1. Ранее широко применяли психотерапию, однако ее эффективность при депрессии не доказана. Чаще всего используют интрапсихическую и когнитивную психотерапию и их варианты. Когнитивная психотерапия, по-видимому, особенно эффективна при малой депрессии.

2. Многие психиатры считают медикаментозную терапию обязательной в лечении депрессии, дополняя ее легкой поддерживающей психотерапией. Чаще всего применяют полициклические антидепрессанты (см.табл. 9.2).

а. Полициклические антидепрессанты

1) Дозы.Для уменьшения побочных эффектов начинают с малых доз, обычно 25—50 мг на ночь (исключение составляетпротриптилин— см.табл. 9.2). Через 2 сут дозу увеличивают до 100 мг, а еще через 3 сут — до 150 мг. При появлении побочных эффектов (например, ортостатической гипотонии) дозу антидепрессанта несколько дней не увеличивают. Если же побочные эффекты слишком тяжелые, то назначают другой антидепрессант. Самый удобный режим приема — однократно на ночь, но некоторые антидепрессанты (например,флуоксетинилипротриптилин) могут вызвать возбуждение. У пожилых начинают с 25 мг/сут и увеличивают дозу более постепенно.

2) Мониторинг.Частое определение содержания в сыворотке антидепрессантов не требуется. Но надо учитывать, что терапевтическим дозам препаратов соответствует определенный диапазон их концентрации в сыворотке (см.табл. 9.3). При неэффективности лечения концентрация антидепрессантов в сыворотке часто оказывается ниже терапевтической, что может быть связано с нарушением режима приема, плохим всасыванием, низкой биодоступностью или быстрым метаболизмом. Терапевтические уровни новых препаратов (флуоксетина,амфебутамона,пароксетинаисертралина) не определены.

3) Побочные эффекты чаще всего связаны с антихолинергическим действием (сухость во рту, задержка мочи, обострение глаукомы, запоры). Седативное действие в зависимости от клинической картины может быть как желательным, так и нежелательным. Антидепрессанты существенно различаются по выраженности этого действия (см.табл. 9.2). Все эти препараты, за исключениемфлуоксетина, могут провоцировать нарушения ритма сердца. Они способны удлинять интервал QT, повышая риск опасных желудочковых аритмий; в связи с этим они противопоказаны в первые 4 нед после инфаркта миокарда. Назначая антидепрессанты больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями, следует проконсультироваться с кардиологом.

б. Ингибиторы МАО в настоящее время используются шире, чем прежде. В некоторых случаях им отдают предпочтение, особенно если они успешно применялись у родственников больного. При их назначении из диеты исключают продукты, содержащие тирамин.

в. Литийиспользуют преимущественно при МДП, однако его можно применять и при депрессии как дополнительное средство для стабилизации настроения.Литийв малых дозах нередко используют в сочетании с антидепрессантами при устойчивой депрессии.

г. Алпразолам— бензодиазепиновый препарат, обладающий антидепрессивным действием. Его можно использовать в первые недели после инфаркта миокарда.

3. При тяжелой депрессии всегда существует опасность самоубийства. При малейшем подозрении на возможность суицидальной попытки необходима срочная консультация психиатра. Частая причина суицидальных попыток — передозировка антидепрессантов.

4. Мания. Лечение мании обычно начинают с комбинации нейролептика илития. Вторичная мания при сложных парциальных припадках часто поддается лечениюкарбамазепином. Эффективны такжевальпроевая кислотаиклоназепам.