IV. Принципы лечения

А. Проводят коррекцию обратимых расстройств, которые могут быть причиной припадков, в частности:

1. Гипонатриемии.

2. Артериальной гипертонии.

3. Абстинентного синдрома (при прекращении приема алкоголя, барбитуратов и т. д.).

Б. Выбор противосудорожного средства зависит от типа припадков:

1. При больших эпилептических припадках —фенитоин,карбамазепин,фенобарбиталиливальпроевая кислота.

2. При типичных абсансах —этосуксимид.

В. Число одновременно назначаемых препаратов сводят к минимуму.

Г. Схема приема должна быть предельно упрощена.

Д. Уровень препарата в крови измеряют

1. Через 2 нед после начала приема препарата или изменения его дозы.

2. При назначении препаратов, которые могут взаимодействовать между собой.

3. При неэффективности лечения.

4. При появлении симптомов интоксикации.

V. Генерализованные припадки

А. Абсансы

1. Типичные абсансы

а. Общие сведения.Абсансы характеризуются кратковременными приступами потери сознания и иногда «малой» эпилептической активностью на ЭЭГ (генерализованные комплексы пик—волна с частотой 3 с^–1). Абсансы обычно появляются в возрасте 4—8 лет. Чаще всего наблюдаются простые абсансы, при которых мышечный тонус не утрачивается и больной не падает. Припадок обычно продолжается 5—10 с, редко — более 30 с. Иногда во время припадка наблюдаются подергивания лицевых мышц, реже — автоматизмы (облизывание губ, глотательные движения). Автоматизмы бывают и при сложных парциальных (психомоторных) припадках, однако, в отличие от них, при абсансах отсутствуют аура и постиктальные явления, а сознание восстанавливается быстро. Больные редко замечают приступы, поэтому важны свидетельства очевидцев.

б. Диагностика.При абсансах клинические проявления и изменения ЭЭГ имеют одинаковое диагностическое значение. На ЭЭГ регистрируются генерализованные комплексы пик—волна с частотой 3 с^–1, чрезвычайно характерные для данного синдрома. Для их выявления могут понадобиться провокационные пробы, особенно гипервентиляция. Других исследований в типичных случаях не требуется.

в. Прогноз.Как правило, к двадцатилетнему возрасту типичные абсансы проходят самостоятельно. Однако иногда абсансы сочетаются с большими эпилептическими припадками. Эти припадки, в отличие от абсансов, могут сохраняться и в более старшем возрасте. Существуют 4 благоприятных прогностических признака, указывающих на низкую вероятность возникновения больших эпилептических припадков у больных с типичными абсансами.

1) Начало заболевания в возрасте 4—8 лет и нормальный интеллект.

2) Отсутствие других типов припадков.

3) Хороший эффект при применении одного противосудорожного средства.

4) Отсутствие на ЭЭГ иных изменений, кроме типичных генерализованных комплексов пик—волна.

г. Лечение (см.табл. 6.1 итабл. 6.2)

1) Этосуксимид (производное сукцинимида) — средство выбора при типичных абсансах. Его назначают в дозе 20—40 мг/кг/сут в 2—3 приема. Начальная доза — 20 мг/кг/сут, затем ее еженедельно повышают, пока не будет достигнут эффект или не возникнут побочные эффекты (желудочно-кишечные нарушения, атаксия или сонливость). Следят за появлением признаков интоксикации или проводят мониторинг концентрации препарата в крови (терапевтический диапазон — 40—100 мкг/мл). При сочетании типичных абсансов с большими эпилептическими припадками иногда приходится комбинироватьэтосуксимидсфенитоиномилифенобарбиталом. Сукцинимиды, кроме, по-видимому,месуксимида(см.гл. 6, п. V.А.1.г.5), могут сами вызывать большие эпилептические припадки.

2) Вальпроевую кислоту(см.табл. 6.3) обычно назначают при неэффективностиэтосуксимида. Однако при сочетании типичных абсансов с большими эпилептическими припадками лучше проводить монотерапиювальпроевой кислотой, так как она воздействует на оба типа припадков. Лечение можно начинать именно с нее. Начальная доза — 15 мг/кг/сут, в последующем ее еженедельно повышают на 5—10 мг/кг/сут до прекращения припадков либо появления клинических или биохимических признаков интоксикации. Препарат назначают 2—4 раза в сутки. Максимальная доза — 60 мг/кг/сут. Терапевтический уровень в крови — 50—150 мкг/мл.

а) Побочные эффекты.Несмотря на свою популярность,вальпроевая кислотав большинстве случаев не может служить средством выбора, поскольку вызывает опасные побочные эффекты. Отмечены смертельные случаи, обусловленные поражением печени и панкреонекрозом. Возможно дозозависимое повышение активности печеночных аминотрансфераз и уровня аммиака в крови. Может возникать также угнетение кроветворения с тромбоцитопенией и нейтропенией. Это осложнение обычно проходит при уменьшении дозы, однако иногда приходится отменить препарат. К менее опасным побочным эффектам относятся сонливость и гастрит. При длительном лечении может возникать дефицит карнитина, для профилактики которого назначаютлевокарнитинв дозе 50—100 мг/кг/сут (максимальная доза — 3 г/сут).Левокарнитинвыпускается в виде таблеток по 330 мг или раствора для приема внутрь, содержащего 100 мг вещества в 1 мл.

б) Перед назначениемвальпроевой кислотыи регулярно во время лечения определяют биохимические показатели функции печени, проводят общий анализ крови, определяют содержание тромбоцитов и активность амилазы в крови. При бессимптомном изолированном повышении активности печеночных аминотрансфераз бывает достаточно снизить дозу не менее чем на 10 мг/кг/сут. Однако при появлении симптомов печеночной недостаточности, панкреатита или дополнительных биохимических изменений препарат отменяют. Если одновременно свальпроевой кислотойназначаютфенобарбитал, то концентрация в крови последнего часто повышается, поэтому его дозу уменьшают. Содержаниефенитоинав крови под влияниемвальпроевой кислоты, напротив, может снижаться.

3) Клоназепамв настоящее время применяется лишь при неэффективностиэтосуксимидаивальпроевой кислоты. К достоинствамклоназепамаможно отнести малое количество побочных эффектов (наиболее частый из них — снотворный). Препарат назначают внутрь 2—3 раза в сутки. Начальная доза — 0,01—0,03 мг/кг/сут, затем ее медленно повышают до 0,1—0,2 мг/кг/сут.

4) Оксазолидиндионы назначают крайне редко — когдаэтосуксимид,вальпроевая кислотаиклоназепамнеэффективны или противопоказаны (из-за токсического действия или аллергии). Чаще всего используютпараметадионитриметадион. Первый препарат несколько реже вызывает побочные эффекты, но менее эффективен. Хотя по химическому строению препараты схожи, неэффективность одного из них не исключает эффективности другого. То же касается и их побочных эффектов.

а) Побочные эффекты.Чаще всего возникают сонливость и светобоязнь. К наиболее опасным осложнениям относятся нефротический синдром, нейтропения, апластическая анемия, эритродермия и гепатит, являющиеся, вероятно, проявлениями идиосинкразии. Все они обычно проходят при отмене препарата. Во время лечения проводят общий анализ крови, анализ мочи, определяют биохимические показатели функции печени не реже 1 раза в 3 мес. При появлении токсического действия препарат отменяют.

б) Оксазолидиндионы противопоказаны при беременности.

в) Оксазолидиндионы могут провоцировать большие эпилептические припадки; в этом случае дополнительно назначаютфенитоин,фенобарбитал,примидониликарбамазепин.

г) Совместное применение сукцинимидов и оксазолидиндионов допускается лишь как исключение, поскольку и те, и другие угнетают кроветворение.

5) Другие сукцинимиды.При абсансах применяют также два других производных сукцинимида, близких по строению кэтосуксимиду, —месуксимидифенсуксимид(см.табл. 6.1). Каждый из этих препаратов назначают внутрь в дозе 5—20 мг/кг/сут в 2—3 приема. Их побочные эффекты примерно те же, как и уэтосуксимида, однако,месуксимид, по-видимому, не вызывает больших эпилептических припадков.

6) Ацетазоламид(10—25 мг/кг/сут внутрь в 3 приема) малоэффективен в качестве монотерапии, но может усиливать эффект основных противосудорожных средств.

7) Кетогенная диетаповышает эффективность лечения абсансов. Однако ее обычно применяют лишь в тяжелых случаях, так как она плохо переносится. Перед назначением кетогенной диетыацетазоламидотменяют.