1. Общие сведения

а. Шванномы (опухоли из шванновских клеток), называемые также невриномами, обычно растут из преддверно-улиткового нерва в области внутреннего слухового прохода. По мере того как опухоль постепенно прорастает мостомозжечковый угол, последовательно появляются все новые симптомы:

1) Снижение слуха, шум в ухе и легкое нарушение равновесия.

2) Головная боль.

3) Выраженное нарушение равновесия и координации.

4) Поражение соседних черепных нервов (онемение и парестезия лица, слабость мимических мышц).

5) Симптомы повышения ВЧД. Первым симптомом заболевания, как правило, бывает одностороннее снижение слуха, иногда сопровождающееся шумом в ухе, однако больные часто не придают этому значения и обращаются за помощью только при появлении головной боли, нарушения равновесия или головокружения.

б. Менингиомы, эпидермоидные опухоли и другие новообразованиятоже могут локализоваться в области мостомозжечкового угла, проявляясь сходной симптоматикой.

2. Диагностика.Запущенные неоперабельные шванномы преддверно-улиткового нерва вызывают тяжелую инвалидизацию. Поэтому важна ранняя диагностика опухоли — на стадии, когда ее удаление безопасно и не оставляет грубого дефекта. Поэтому у всех больных с нейросенсорной тугоухостью (особенно если она сочетается с вестибулярными нарушениями) необходимо исключить опухоль мостомозжечкового угла.

а. При неврологическом обследовании нередко обнаруживается только снижение слуха. Из других симптомов чаще всего выявляются ослабление роговичного рефлекса, нистагм, гипестезия лица.

б. Аудиологическое исследованиепозволяет отличить поражение улитки от ретрокохлеарных нарушений (см.табл. 4.1). Для последних характерны нарушение разборчивости речи в сочетании с повышением порогов восприятия тонов, отсутствие феномена ускоренного нарастания громкости звука, угасание тона и снижение акустического рефлекса.

в. Лучший метод диагностики опухолей задней черепной ямки —МРТ с гадолинием, позволяющая выявлять даже маленькие интраканаликулярные опухоли.

г. КТ с высоким разрешениемпри малой толщине среза (с в/в контрастированием или без него) тоже позволяет диагностировать опухоли задней черепной ямки, но не выявляет относительно небольших интраканаликулярных новообразований.

3. Лечение.При большинстве опухолей мостомозжечкового угла показана резекция. Шванному преддверно-улиткового нерва в значительной части случаев можно удалить, сохранив функцию лицевого нерва (см.гл. 11, п. IV.Д.3.а.3). При небольших опухолях (менее 2 см в диаметре) иногда удается сохранить также слух. Поскольку опухоль растет медленно, у пожилых иногда можно не спешить с хирургическим вмешательством, а понаблюдать за состоянием (с помощью КТ или МРТ).

Г. Нарушения равновесия, вызванные лекарственными средствами.Нарушение равновесия, головокружение и другие симптомы поражения лабиринта могут быть следствием токсического действия различных лекарственных средств (см.табл. 4.5). Лекарственные интоксикации обычно вызывают симметричный взоропаретический нистагм. При взгляде вбок глаза медленно возвращаются к средней линии, после чего следует быстрое обратное движение в направлении взгляда.

1. Противосудорожные средства. Большинство широко используемых противосудорожных средств (фенобарбитал,фенитоин,этосуксимид,примидон,карбамазепин) вызывают вестибулярные симптомы (нистагм, головокружение) и атаксию, если их концентрация в крови достигает токсического уровня. Симптомы обычно исчезают при отмене препарата и снижении его концентрации в крови.

2. Алкогольное опьянение обычно сопровождается шаткой походкой и дизартрией, что, вероятно, связано с дисфункцией мозжечка. Столь же часто отмечаются позиционный нистагм и позиционное головокружение. По-видимому, позиционное головокружение обусловлено различной скоростью проникновения этанола в купулу и эндолимфу, что вызывает преходящие изменения чувствительности к гравитации.

3. Салицилаты. Первые симптомы отравления — шум в ухе и вестибулярное головокружение. Возможно также снижение слуха, тесно коррелирующее с уровнем салицилата в крови. При появлении этих симптомов у больных, длительно получающих большие дозы салицилата, препарат отменяют или уменьшают его дозу. Вестибулярные нарушения и снижение слуха проходят через 2—3 сут после отмены.

4. Аминогликозиды обладают выраженной ототоксичностью (см.табл. 4.6), вызывая одновременно слуховые и вестибулярные расстройства.Стрептомицин,гентамицинитобрамицинобычно вызывают вестибулярные нарушения, аамикацин,канамицининеомицин— слуховые. Аминогликозиды повреждают волосковые клетки внутреннего уха. Ототоксичность прямо зависит от концентрации препарата в крови и длительности лечения.

а. Больные редко жалуются на головокружение, чаще их беспокоит нарушение равновесия, усиливающееся в темноте, когда невозможен зрительный контроль. Другой частый симптом — осциллопсия, возникающая вследствие нарушения вестибулоокулярных рефлексов и проявляющаяся преимущественно при движениях головы. Реакции на холодовую пробу постепенно снижаются с обеих сторон.

б. Тугоухость (вначале на звуки высокой частоты) иногда появляется позже, чем вестибулярные нарушения.

в. Лечения при поражении лабиринта не существует. После отмены антибиотика улучшение обычно наступает в течение нескольких дней, однако выздоровление может затянуться на год и более, а у некоторых больных, особенно пожилых, оно может не наступить вовсе.

г. Профилактические меры позволяют предотвратить ототоксический эффект аминогликозидов. Необходимо тщательно следить за суточной дозой, длительностью терапии и концентрацией препарата в крови. Это особенно важно при почечной недостаточности, когда нарушается экскреция аминогликозидов. Во время лечения регулярно исследуют вестибулярную и слуховую функции. При первых симптомах ототоксичности препарат отменяют.