Попов Вид Современная клинпсихиатрия

норм, рассматривающих умение читать как основу выжива- ния.

Полиэтиологичность расстрйства определяется тем, что когнитивный дефицит может быть, например, следствием недостаточности преимущественно зрительно-пространственных механизмов или лингвистического аспекта переработки информации. Каждый вариант предположительно имеет под собой различный морфологический субстрат.

Недостаточность может иметь преимущественно дисфонетический акцент (дефицит словесного анализа), или дисэйдетический (дефицит зрительного различения и визуальной памяти). Страдать может словарный запас, последовательность переработки информации или формирование идей, концеп- ций.

Клиника. Стержневым проявлением расстройства являются трудности в узнавании слов и понимании написанной речи. Специфически затрудняется также перевод буквенных символов в фонематически обоснованные звучащие слова. Нарушения обращают на себя внимание с начала обучения в школе. Если они в какой-то мере компенсировались дошкольной подготовкой, то могут не представляться очевидными вплоть до 3 класса. Темп чтения резко замедлен, понимание может быть минимальным. Однако это не просто замедление чтения, расстройство проявляется и качественными характеристиками: опущение, добавление и замена букв, искажения слов при чтении. Больным трудно различить между собой некоторые буквы, имеющие внешнее сходство в написании, определить место начала предложения, которое поэтому могут начинать читать с любого места. Слова и буквы могут переставляться местами в связи с недостаточным визуальным контролем и нечеткостью установки на чтение в одном направлении. Плохо запоминаются названия букв и соответствующие им звуки, недостаточно улавливается структурный смысл предложения. Не удается резюмировать прочитанное или каким-то иным образом оперировать полученной информацией.

373

рию 1 расстройство затрудняет обучение в школе или повседневную деятельность, требующую умения читать; 3) расстройство не вызвано нарушениями зрения, слуха или ка- ким-либо неврологическим заболеванием; 4) отсутствуют грубые проявления педагогической запущенности (ребенок имеет фактический доступ к школьному обучению); 5) уровень невербального IQ выше 70.

Дифференциальный диагноз предполагает исключение умственной отсталости, неадекватного уровня преподавания в школе, нарушений слуха, зрения и активности внимания, расстройств социального поведения и депрессии.

Лечение. Вопрос о преимуществе какой-либо из терапевтических программ обучения больных чтению по сравнении с другими остается открытым. Акцент должен делаться на использовании индивидуально более сохранных навыков, например, слухового или зрительного различения. Лечение должно быть комплексным и включать обращение ко всей сопутствующей патологии. Существенным в психопедагогической работе с ребенком является первоначальная тренировка в усвоении чтения графем — простых фонетических единиц, образующих слоги. Лишь когда ребенок начинает свободно ориентироваться в графемах, он в состоянии воспринимать их объединения в слова и далее — в фразы. Непременными являются семейные консультации по стилю обращения с ребенком и решение его сопутствующих эмоциональных и поведенческих проблем. Вовлечение родителей в терапию предполагает ежедневное прослушивание ими того, что читает ребенок.

Терапевтическая результативность лекарств, витаминов или диеты не очевидна. Снижение гиперактивности и повышение концентрации внимания психофармакологическими средствами не обязательно сопровождается специфическим эффектом относительно всех школьных навыков Лишь 25% детей с легкой степенью расстройства и 5% с тяжелой достигают среднего уровня успеваемости к концу обучения в школе

375