Попов Вид Современная клинпсихиатрия

специализированных условиях. Ситуации даже незначительного социального стресса делают необходимым наблюдение и руководство со стороны.

При тяжелой форме (тяжелая олигофрения), развитие речевых навыков и моторики минимально, в дошкольном периоде больные, как правило, неспособны к самообслуживанию и общению. Только в подростковом возрасте при систематическом обучении оказывается возможным ограниченное речевое и невербальное общение, освоение элементарных навыков самообслуживания. Приобретение ручных навыков невозможно. В дальнейшем при постоянном наблюдении и контроле возможно достижение автономности существования на резко сниженном уровне.

При глубокой умственной отсталости (идиотия), минимальное развитие сенсомоторики позволяет в некоторых случаях при систематической тренировке добиться резко ограниченных навыков самообслуживания лишь в подростковом возрасте, что делает необходимым постоянный уход за больными. Большинство пациентов остаются неподвижными и неспособными контролировать физиологические отправления. Элементарное общение возможно лишь на невербальном уровне.

Признаки, по которым распознаются отдельные этиологически идентифицируемые формы олигофрении и используемые при этом диагностические процедуры, многообразны и сложны, их полное описание выходит за пределы задач настоящего руководства. Мы ограничиваемся единым алгоритмом диагностической стратегии, который может использоваться во всех случаях. В ходе тщательного и, по возможности, объективированного сбора анамнеза собираются сведения о наследственности (случаи умственной отсталости, врожденных аномалий), протекании беременности (перенесенные матерью инфекции, лихорадочные и стрессовые состояния, принимавшиеся лекарства, размер плода), протекании родов (отклонения от нормального хода, аспирация мекония, асфиксия), характер развития и перенесенные в детстве заболевания. При выявлении в анамнезе очевидного фактора, ко-

357

возрасте) и семейной психотерапии. Ее направленность должна составлять не столько повышение интеллектуального развития, сколько коррекцию механизмов дезадаптивной психологической защиты, обусловливающих обученную беспомощность и низкую самооценку больных. Основными ее приемами являются ориентированные на повседневность когнитивные техники, поведенческое моделирование социальных ролей. Решающим для результативности является постоянство наблюдения и осуществление кризисного вмешательства в стрессовых ситуациях.

Специфический медикаментозный эффект может ожидаться лишь при терапии обменных или эндокринных нарушений, идентифицированных в этиопатогенезе расстройства. Лечение психотропными средствами носит самостоятельный симптоматический характер (мишенями здесь могут быть гиперактивность, импульсивность, тревожно-депрессивные проявления). Они оказывают также в целом синэргический эффект в сочетании с поведенческими методами и в этом смысле должны быть неотъемлемым компонентом любой терапевтической программы; чрезмерное их акцентирование является показателем недостаточной представленности психосоциальных мероприятий. Нейролептики могут оказаться всего лишь удобным средством обеспечить послушание больных и управляемость ими в условиях перегрузки обслуживающего персонала и отсутствия психотерапевтических программ. Удобное для опекающих лиц быстрое подавление симптомов лекарствами не должно подменять более трудоемкие психосоциальные подходы, дающие возможность восполнения задержки умственного развития.

В клинической беседе врач не должен слепо ориентироваться на интеллектуальный уровень больного. Взрослый пациент с интеллектуальным развитием, соответствующим 10летнему возрасту, не является 10-летним ребенком и соответствующее отношение к себе может воспринять как оскорбительное. Иногда же больные с пассивными и зависимыми чертами могут охотно входить в детскую роль. Достигаемый в обоих случаях контакт не будет оптимальным для

360

правильной оценки состояния. Целесообразно наблюдать больного в его взаимодействии с родителями, используя их помощь в интерпретации его невербальных коммуникатив-

ных знаков.

Чем меньше возраст ребенка, тем большую осторожность следует соблюдать в прогнозировании его дальнейшего социального пути. Наиболее надежным подходом является тактика повторных осмотров через определенные промежутки

времени.

Пациенту не следует давать понять, что причиной для обращения к врачу являются его интеллектуальные проблемы или дурное поведение. В поле зрения клинициста должны быть не только моменты, послужившие причиной обращения к врачу, но и весь (в т.ч. и невербализованный опекающими лицами) спектр функционирования и проблематики пациента. Поддержка и похвала должны быть свободны от оттенка превосходства или поучительности и сообщаться языком, доступным для его понимания. Четкое структурирование беседы и умеренная директивность не должны препятствовать спонтанному самовыражению больного. Наводящих вопросов следует избегать в силу повышенной внушаемости больных, их желания понравиться окружающим и тенденции при предоставлении выбора останавливаться на последней услышанной альтернативе. Существенно проверять, понял ли пациент обращенный к нему вопрос, а не исходить из предположения, что он должен был его понять.

Существенными препятствиями для достижения терапевтического результата являются невежество родителей, их безразличное или гиперпротективное отношение, социальная стигматизация, слишком низкие или неадекватно высокие ожидания со стороны родителей или медицинских работников. Слишком высокие ожидания чреваты преждевременной фрустрацией, слишком низкие парализуют мотивацию к продуктивному поведению. Завышение ожиданий затрудняет реалистическое планирование будущего, мешает осознать простую мысль, что сравняться со сверстниками невозможно и необходимо довольствоваться более «простой» карьерой.

361