СРЕДСТВА ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ

1

СРЕДСТВА ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ

/.ДЫХАТЕЛЬНЫЕ АНАЛЕПТИКИ

Аналептики (греч. analeptikos - восстанавливать) восстанавливают активность жизненных центров продолговатого мозга - дыхательного и сосудодвигательного, особенно на фоне их угнетения. В больших дозах вызывают судороги. Потеряли былое значение из-за ненадёжного действия, уступив своё место искусственной вентиляции лёгких.

Облегчают межнейронную передачу (кордиамин).

Кофеин в терапевтических дозах является психостимулятором, так как его активирующее влияние на кору преобладает. Этимизол стимулирует подкорковые центры, одновременно седативно действуя на кору.

Применяют анатептики для выведения из гипоксии. Аналептики различают по направленности действия.

1.Прямые возбуждают центры продолговатого мозга непосредственно - кофеин, этимизол.

2.Рефлекторные возбуждают Н-холинорецепторы синокаротидных клубочков (лобелии, цититон). Импульсы из этих зон идут в продолговатый мозг, активируя жизненные центры (не используются).

3.Смешанного действия активируют жизненные центры прямо и рефлекторно, с синокаротидных зон - кордиамин и карбоген (газовая смесь из 5% углекислоты и 95% кислорода).

КОРДИАМИН (никетамид) - 25% раствор диэтиламида никотиновой кислоты. Назначают под кожу, в мышцы или вену при ослаблении дыхания у инфекционных больных, при асфиксии новорождённых, коллапсе, при расстройствах кровообращения, при хирургическом и послеоперационном шоке. Внутрь назначают до еды как витамин В5 (РР) взрослым до 30 капель 3 раза в день, детям - столько капель, сколько ребёнку лет.

Cordiaminum, флаконы для приёма внутрь, 25 ml

КОФЕИН, триметилксантин, блокирует аденозиновые (тормозные) рецепторы в мозге и на периферии. Назначают для повышения умственной и фи­ зической работоспособности. При длительном применении в нейронах мозга постепенно уменьшается количество аденозиновых рецепторов, что снижает действие кофеина и служит причиной привыкания к нему. При резкой отмене аденозин занимает все доступные рецепторы и усиливает торможение (сонли­ вость, утомляемость, депрессия). Кофеин расширяет сосуды мозга, особенно на фоне спазма. Сосуды сердца, почек и мышц расширяет (кофеиновая лягуш­ ка), сосуды брюшной полости сужает. Сокращения сердца учащает и усиливает, повышая потребность в кислороде. Агрегацию тромбоцитов снижает. Секреция желудка увеличивается вследствие блокады кофеином фосфодиэстеразы, накопления в слизистой оболочке желудка цАМФ и активации протон­ ного насоса. Применяют при угнетении центральной нервной системы различными веществами, при спастической мигрени, при энурезе у детей. Передози­ ровка: тревога, беспокойство, спутанность сознания, аритмии. Аналогичен кофеина натрио-бензоат.

Coffeini natrio-benzoas, табл. по 0,1 и 0,2 для взрослых и 0,075 для детей; раствор 10% в амп. по 1 т]

ЭТИМИЗОЛ возбуждает центр дыхания, повышая его чувствительность к углекислоте. Угнетает кору мозга, устраняя состояние тревоги. Повыша­ ет синтез сурфактанта. Назначают в мышцы или вену при угнетении дыхания (наркоз, отравление анальгетиками, асфиксия новорождённых). При передо­

ни, трахеи, бронхов). Применяют при острых и хронических бронхитах, бронхиальной астме, катарах верхних дыхательных путей, бронхо-пневмонии, лё­ гочных кровотечениях. Препараты центрального и периферического действия.

I I . 1 . С Р Е Д С Т В А Ц Е Н Т Р А Л Ь Н О Г О Д Е Й С Т В И Я

II.1.1. н а р к о т и ч е с к и е с р е д с т в а

Алкалоиды опия и синтетические аналоги морфина. Угнетают центр кашля в продолговатом мозге за счёт возбуждения иг-рецепторов, одновремен­ но угнетая центр дыхания. Их отпуск ограничен, так как они активируют опиоидную систему мозга, вызывая лекарственную зависимость. Детям до трёх лет абсолютно противопоказаны из-за остановки дыхания. Детям до семи лет и пожилым назначают с осторожностью.

КОДЕИН (метилморфин) в терапевтических дозах мало влияет на центр дыхания. Может вызвать запор. Входит в состав препарата "Коделак", "Кодтерпин", таблеток от кашля, микстуры Бехтерева и других.

ЭТИЛМОРФИН (дионин), синтетический препарат, активнее кодеина. Обладает анальгезирующим действием. Codeinum, порошок и таблетки по 0,015

Aethylmorphmi hydrochloridum, порошок и таблетки по 0,01 и 0,015

И . 1.2. н е н а р к о т и ч е с к и е с р е д с т в а

Более избирательно угнетают центр кашля, не нарушая дыхания; не вызывают зависимости, так как не возбуждают опиоидной системы. ГЛАУЦИНА ГИДРОХЛОРИД (глаувент), алкалоид Glaucium flavum (мачёк жёлтый), угнетает кашлевой центр, успокаивает центральную нервную

систему, расслабляет бронхи. Не вызывает запоров. Хорошо переносится детьми. Применяют внутрь после еды при коклюше, воспалении гортани, трахеи, бронхов. Может вызывать тошноту, головокружение. Входит в состав препарата "Бронхолитин".

Glaucini hydrochloridum, табл. по 0,05

ЛЕДИН, препарат эфирного масла багульника болотного (Ledum palustre). Угнетает центр кашля, расширяет бронхи. Назначают внутрь, независи­ мо от приёма пищи, вместе с отхаркивающими средствами.

ОКСЕЛАДИНА ЦИТРАТ (тусупрекс) угнетает центр кашля. По активности равен кодеину. Детям назначают в виде сиропа. Близок к окселадину по структуре и свойствам БУТАМИРАТА ЦИТРАТ. Бутамират обладает также бронхорасширяющим, отхаркивающим и противовоспалительным действием;

входит в состав препарата "Стоптуссин". Ledinuin, табл. по 0,5

Tusuprex, табл. по 0,01 и 0,02; сироп (по 0,01 в 1 мл)

II.2. п р е п а р а т ы п е р и ф е р и ч е с к о г о д е й с т в и я

ЛИБЕКСИН (преноксдиазин) за счёт анестезии слизистой оболочки гортани, трахеи и бронхов снимает местное раздражение и устраняет рефлексы, вызывающие кашель. Обладает противовоспалительным действием. Зависимости не вызывает.

ФАЛИМИНТ действует как местный анестетик; имеет противомикробные свойства. Уменьшает непродуктивный раздражающий кашель. Зависимо­ сти не вызывает.

Libexin, табл. по 0,1; глотать не разжёвывая

Falimint, драже по 0,025; держать во рту до рассасывания

///. ОТХАРКИВАЮЩИЕ СРЕДСТВА

Облегчают удаление мокроты из дыхательных путей. Назначаются при бронхолёгочных заболеваниях. Отхаркивание улучшают препараты прямого и рефлекторного действия. Муколитические препараты разжижают мокроту и улучшают её отхождение.

III. 1 . с р е д с т в а п р я м о г о д е й с т в и я

Повышают образование большого количества жидкой мокроты и переводят сухой раздражающий (непродуктивный) кашель во влажный, продук­ тивный. Действуют резорбтивно после приёма внутрь, выделяясь бронхиальными железами и вызывая непосредственное разжижение мокроты. ИОДИДЫ НАТРИЯ и КАЛИЯ. АММОНИЯ ХЛОРИД, ТЕРПИНГИДРАТ, НАТРИЯ ГИДРОКАРБОНАТ, НАТРИЯ БЕНЗОАТ, а также вытяжки из растительного сы­ рья, например, ПЕРТУССИН, включающий экстракты чабреца, тмина, калия бромид, 80% этанол и сахарный сироп. К препаратам из растений относятся также ГЛИЦИРАМ, ЛИКОРИН, МУКАЛТИН, сироп АЛТЕЙНЫЙ и другие.

Kalii iodidum, 1 % раствор внутрь по 2 стол, ложки 3 раза в день Natrii hydrocarbonas, табл. по 0,3

Terpinum hydratum, табл. по 0,25

Pertussinum, 100 ml; взрослым 1 стол, ложка 3 раза в день

2

III.2. с р е д с т в а р е ф л е к т о р н о г о д е й с т в и я

При приёме внутрь малые дозы этих препаратов раздражают рецепторы слизистой оболочки желудка. Раздражение возбуждает центры блуждающе­ го нерва продолговатого мозга. В результате повышается секреция бронхиальных желёз, усиливается активность мерцательного эпителия бронхов, их пе­ ристальтика, способствующие разжижению и выведению мокроты. Раздражение рецепторов слизистой оболочки большими дозами вызывает рвоту. В эту группу входят препараты термопсиса (мышатника) - настой травы, таблетки от кашля, экстракт сухой; алтея, багульника, девясила, истода, мать-и-мачехи, подорожника, солодки (лакрицы) и других растений.

РИБОНУКЛЕАЗА деполимеризует РНК мокроты.

Acetylcysteinum, 20% раствор в амп. по 10 ml для ингаляций; 5% раствор в амп. по 10 ml и 10% раствор в амп. по 2 ml для инъекций; табл. шипу­

Бронхиальная астма - хронический инфекционно-аллергический воспалительный процесс. Сопровождается приступами бронхоспазма, одышкой, отёком слизистой оболочки бронхов с выделением вязкой мокроты.

При хроническом воспалении возникает повышенная чувствительность бронхов к различным факторам: аллергенам, инфекции, загрязняющим воз­ дух химическим веществам, холодному воздуху, состоянию стресса. Большую роль в этом играют медиаторы воспаления - гистамин, простагландины, лейкотриены. тро.мбоксаны. Их синтезируют тучные клетки, лейкоциты, клетки слизистой оболочки бронхов. Эти вещества вызывают спазм бронхов, повыша­ ют проницаемость сосудов, вызывая отёк слизистой оболочки и гиперсекрецию слизи.

Главным направлением в лечении является устранение воспаления дыхательных путей и бронхоспазма. Поэтому средства для лечения бронхиаль­ ной астмы делят:

IV. 1. Противовоспалительные и противоаллергические (базисная терапия):

Блокируют фосфолипазу А2, нарушая образование из фосфолипидов мембран арахидоновой кислоты. Подавляют синтез циклооксигеназы-2: нару­ шается синтез простагландинов, простациклинов, тромбоксанов, лейкотриенов, а также интерлейкинов и антител, в том числе IgE. Тормозят все фазы воспа­ ления, реакции иммунитета немедленного и замедленного типов. Снижают повышенную чувствительность бронхов к аллергенам, инфекции, загрязняющим воздух химическим вещеелвам, холодному воздуху, состоянию стресса Стимулируют синтез сурфактанта.

Назначают преднизолон, метилпреднизолон, триамцинолон, бетаметазон, дексаметзон. Действие системное, то есть на все органы и ткани. Эффект развивается через 2-3 недели. Много нежелательных побочных эффектов.

Назначение в ингаляциях лишено системного действия и вызванных им нежелательных эффектов. Для ингаляций применяют бекламетазон, будезонид, ингакорт и флютиказон.

БЕКЛОМЕТАЗОН назначают при неэффективности обычных бронходилятаторов и кромолиннатрия. Приступа астмы не купирует. Профилактиче­ ский эффект развивается на первой неделе от начала применения. Применяют 3-4 раза в сутки, в тяжёлых случаях - чаще. Осложнения: кандидоз полости рта и системные побочные эффекты. БУДЕЗОНИД применяют 2 раза в сутки через 12 часов; после ингаляции хорошо прополаскивают горло. ИНГАКОРТ взрослым и детям от 6 лет назначают по 2 ингаляции утром и вечером; наиболее полный эффект достигается через 4 недели. Seretid Multidisk - смесь флютиказона с сальметеролом (р\-адреномиметик) для ингаляций (см. ниже).

Prednisolonum, табл. по 0,001 и 0,005 Dexamethasonum, табл. по 0,0005 и 0,001;

Beciometasoni dipropionas, аэрозоль на 200 ингаляций по 0,0005

Budesonidum, дозированные аэрозоли для ингаляций по 0,00005 (mite) и 0,0002 (forte) Ingacort (FLUNISOLIDUM), аэрозоль на 120 ингаляций по 0,00025

Fluticasoni propionas, аэрозоль на 200 ингаляций по 0,00005

IV. 1.2. Стабилизаторы мембран тучных клеток

Косвенные антигистаминные средства, стабилизируют мембраны тучных клеток и нарушают поступление Са2+ в эти клетки, снижая высвобождение гистамина и других веществ аллергии и воспаления.

КЕТОТИФЕН назначают утром и вечером во время еды для предупреждения приступов бронхиальной астмы, аллергических бронхитов и других ал­ лергических заболеваний. Хорошо всасывается в кишечнике. Т'/2 - до 21 часа. Действие седативное - с осторожностью назначают шофёрам, операторам. Усиливает эффект снотворных, седативных препаратов и спиртного.

КРОМОГЛИЦИЕВАЯ КИСЛОТА (кромолин натрий) применяют ежедневно в ингаляциях, так как приём внутрь неэффективен. Приступов не ку­ пирует; предупреждает их развитие. Эффективнее в молодом и детском возрасте, до появления хронических изменений в лёгких. Действие постепенное. Начинают с 1 капсулы 4 раза в день. В тяжёлых случаях применяют до 8 капсул в сутки. При улучшении состояния дозу постепенно снижают. Не назначают детям до 5 лет и женщинам в первый триместр беременности.

Комбинации кромолина натрия и р\-адреномиметиков фенотерола и сшльбутамола называются соответственно "Дитэк" и "Интал плюс" (см. ниже). НЕДОКРОМИЛ НАТРИЙ (тайлед) сходен по химической структуре и действию с кромолин натрием. Применяют для профилактики и лечения раз­

ных форм бронхиальной астмы, астматических бронхитов и приступов бронхоспазма, вызванных холодом, физической нагрузкой. Выпускают аэрозоль на 56 и 112 разовых доз по 0,002.

Ketotifenum, табл. по 0,001; капсулы по 0,001 (глотать не разжёвывая); сироп, 0,0002 в 1 ml

3

Cromoglicic acid (intal, cromolyn natrium, cromoglicate), капе, no 0,02 для ингаляций Ditec, аэрозоль, баллончики по 10 ml

Nedocromil sodium, аэрозоль, баллончики по 5 и 10 ml

IV. 1.3. Антилейкотриеновые препараты

IV. 1.3.1. Ингибиторы синтеза лейкотриенов блокируют 5-липоксигеназу, фермент, образующий лейкотриены из арахидоновой кислоты. ЗИЛЕУТОН назначают внутрь. Хорошо всасывается, особенно на фоне жирной пищи. Нарушает синтез всех видов лейкотриенов, оказывая противовоспалитель­ ное и бронхорасширяьэщее действие. На циклооксигеназу не действует, то есть на синтез простагландинов и простациклинов не влияет. Может вызывать бо­ ли в мышцах, утомляемость, диспепсии.

IV. 1.3.2. Ингибиторы лейкотриеновых рецепторов устраняют спазм бронхов. Назначают для профилактики приступов астмы и для поддерживающей терапии. Приступа не купируют.

ЗАФИРЛУКАСТ (аколат) имеет также сильное противовоспалительное действие, снижая проницаемость сосудов, экссудацию и отёк слизистой обо­ лочки бронхов. Назначают за час до или через 2 часа после еды 2 раза в день. Могут быть мигрень, утомляемость, гастрит, диспепсии.

МОНТЕЛУКАСТ (сингуляр) назначают 1 раз в день на ночь. Всасывается хорошо, независимо от состава пищи. Детям от 6 до 15 лет назначают в виде жевательных таблеток; до 5 лет не применяют. Могут быть, утомляемость, диспепсии.

Zileuton, табл. по 0,6

Zafirlukast, табл. по 0,02 и по 0,04

Montelukast, табл. по 0,01; табл. жевательные для детей по 0,005

IV.1.4. Блокаторы Н,-гистаминорецепторов

Вспомогательные средства. Устраняют проницаемость капилляров и отёчность тканей; снижают тонус гладкой мускулатуры бронхов, матки и ки­ шечника; уменьшают гиперемию и зуд. Назначают 1 раз в день при бронхиальной астме (препараты III поколения длительного действия); и других аллерги­ ческих проявлениях.

ЛОРАТАДИН (кларитин), ЦЕТИРИЗИН (цетрин), ЭБАСТИН (кестин) не проникают через гематоэнцефалический барьер и не угнетают централь­

Гексопреналин. фенотерол, сальбутамол, сальметерол, тербуталин. Активируют аденилатциклазу и за счёт накопления циклического АденозинМоноФосфата снижают в клетках уровень Са~~ —> уменьшается высвобождение из тучных клеток гистамина и лейкотриенов —> расслабляются гладкие мышцы бронхов -> активируется мерцательный эпителий. Купируют бронхоспазм, увеличивают жизненную ёмкость лёгких. Назначают при приступах. В высоких дозах могут снизить артериальное давление; вызвать головокружение, тремор, боли в области сердца. Не назначают беременным в первом триместре, при преждевременной отслойке плаценты, ишемической болезни сердца. Фенотерол (беротек) в сочетании с М-холинолитиком ипратропия бромидом называется "Беродуал"; в сочетании с кромолин-натрием - "Дитэк". Сальбутамол, сальметерол, тербуталин отличаются длительным действием (сальбутамол и сальме­ терол - до 12-ти часов, так как не разрушаются лёгочной катехол-О-метилтрансферазой). Сальбутамол в сочетании кромогликатом называется "Интал плюс", а сальметерол с флютиказоном - "Серетид".

Hexoprenalinum (ipradol), раствор 0,025%, 50 ml для ингаляций

Clenbuterol (spiropent), табл. по 0,02; сироп 0,0025% 100 ml (по 0.000005 в 5 ml); раствор 0,006% 5 ml Fenoterolum fberotec), аэрозоль по 15 ml; 0,0001 при одном нажатии; раствор 0,1% 20 ml для ингаляций Salbutamolum (ecovent), аэрозоль по 10 ml (0,0001 при одном нажатии); табл. по 0,002; 0,004 Saimeteroium (serevent), порошок для ингаляций; аэрозоль на 60 или 120 доз по 0,000025

Для купирования приступов астмы применяют также р г , р2-адреномиметики, отличающиеся выраженными побочными эффектами, например, орципреналин.

Orciprenalini sulfas (alupent, astmopent), аэрозоль, 15 ml (400 доз по 0,00075) IV.2.2. М-холинолитики

Периферические М-холинолитики ИПРАТРОПИЙ (атровент), ТИОТРОПИЙ, эффективны при бронхоспазме. Применяют в ингаляциях при присту­

пах астмы. Эффект ипратропия длится до 6 часов, тиотропия - до 24 часов. Возможна сухость во рту. Ipratropium bromide, 15 ml, аэрозоль, 20 у препарата (0,00002) в каждой дозе Tiotropium bromide, капсулы по 18 у (0,000018); прилагается ингалятор Troventolum, аэрозоль, 40 у или 80 у (0,00004 или 0,00008) препарата в одной дозе

IV.2.3. Миотропные спазмолитики

ТЕОФИЛЛИН (теопек), диметилксантин, сильнее других производных ксантина угнетает фосфодиэстеразу, стабилизирует цАМФ и снижает уро­ вень Са2~ внутри клеток. Блокирует аденозиновые рецепторы, снижает выделение эндогенного аденозина и выброс из тучных клеток гистамина и лейкотрие­ нов. Стимулирует синтез сурфактанта. Повышает частоту и силу сокращений сердца, расширяет сосуды сердца и почек, расслабляет бронхи. Мало действу­ ет на центральную нервную систему. Назначают при приступах астмы и при апноэ у недоношенных детей (см. ниже).

АМИНОФИЛЛИН (эуфиллин) - сочетание теофиллина и этилендиамина. Более выражено бронхолитическое действие. Применяют в вену для купи­ рования приступов астмы.

ДОКСОФИЛЛИН (ансимар) не вызывает внелёгочных эффектов, таких, как повышение частоты и силы сокращений сердца и повышения его по­ требности в кислороде. Назначают для купирования и профилактики приступов бронхоспазма.

Ansimar, раствор 1% в амп. по 10 ml; табл. по 0,4 Aminophyilinum, 2,4% раствор в амп. по 10ml

ского или термическою воздействия на ткань лёгких, инфекционных заболеваний. Отёк ведёт к острой недостаточности дыхания и требует экстренной по­ мощи. Недостаточность дыхания вызвана выпотом богатой белком межклеточной жидкости в альвеолы и образованием пены, которая прекращает газооб­ мен.

Для снижения давления в капиллярах лёгких назначают:

а) ганглиоблокаторы БЕНЗОГЕКСОНИЙ, ГИЕРОНИЙ (см. "Холинолитики"); б) миотропные сосудорасширяющие средства - НИТРОЕЛИЦЕРИН, НИТРОПРУССИД, ТЕОФИЛЛИН, ЭУФИЛЛИН (см. выше,); в) а-адренолитики ФЕНТОЛАМИН (см. лекцию "Адренолитики"); г) дегидратанты и мочегонные средства (см. лекцию "Диуретики").

Нарушения газообмена купируют пеногасителем ЭТАНОЛОМ. Пузырьки пены занимают весь дыхательный объём лёгких и прекращают газообмен. Этанол применяют в ингаляциях в смеси с кислородом. Он снижает поверхностное натяжение пузырьков пены, которые, лопаясь, переходят в жидкость, за­ нимая малый объём. Освобождается дыхательная поверхность альвеол, и восстанавливается газообмен.

Высокую проницаемость капилляров лёгких снижают глюкокортикоидами и антагистаминными средствами (см. выше). Острую недостаточность сердца купируют кардиотониками быстрого действия (см. "Кардиотоники").

Препаратами наркотических анальгетиков (ПРОМЕДОЛ, ОМНОПОН) и нейролептиков (ДРОПЕРИДОЛ) снимают психоэмоциональный стресс и болевой синдром (см. "Наркотические анальгетики", "Нейролептики").

Обязательно провалят оксигенотерапию.

4

У новорождённых, особенно недоношенных, детей может возникнуть острая недостаточность дыхания из-за недостатка синтеза сурфактанта в лег­

ких.

СУРФАКТАНТ выстилает поверхность альвеол, повышает эластичность их клеток, защищает от неблагоприятных воздействий, снижает поверх­ ностное натяжение альвеолярной жидкости и облегчает отделение мокроты.

Синтез сурфактанта повышают глюкокортикоиды, этимизол, теофиллин, амброксол, бромгексин и гормоны щитовидной железы. Сурфактант БЛ, альвеофакт, куросурф и другие

Surfactant BL 0,075, амп. Для разведения перед применением Aiveofact 0,05, амп. Для разведения перед применением

Для борьбы с периодическим отсутствием дыхания у недоношенных детей назначают аналептик КОФЕИН и ЭУФИЛЛИН (см. выше).