Энтеробиоз. Учебное пособие

обследование внешней среды в различных детских учреждениях, проводившееся рядом автором, показало, что яйца остриц весьма интенсивно загрязняют всевозможные предметы, окружающие человека.

Интенсивное загрязнение внешней среды яйцами остриц, способствует широкому распространению энтеробиоза среди населения, особенно среди детей. С предметов обихода яйца легко попадают на руки человека и могут заноситься в рот. Помимо этого, яйца могут попадать в рот в результате вдыхания из воздуха с пылью. Этот путь чаще имеет место у лиц, дышащих через нос (С.В. Олейников, 19290; Н.И. Голубятникова, 1943) Некоторые авторы ( Schuffner и Swellengrebel, 1949) утверждают, что личинки остриц обладают способностью в некоторых случаях выходить из яйца не только в кишечнике, но и на перианальных складках больного и внедряться затем в анальное отверстие.

Патогенез

В патогенезе энтеробиоза большое значение имеет механическое воздействие паразитов на организм человека и развитие токсико – аллергических реакций. По данным Reindorf (1920), механические повреждения тканей образуются непосредственно на месте прикрепления остриц в результате плотного прилегания головной везикулы. Вследствие механического, а также и токсического воздействия остриц наблюдаются изменения в тканях кишечной стенки, сопровождающиеся в ряде случаев развитием воспалительного процесса. Иногда воспалительная реакция может захватить все слои слизистой оболочки и распространяться даже вглубь тканей, что приводит к нарушению целостности сосудов и появлению кровотечений. В результате расплавления тканей под действием секретов и экскретов паразитов в толще кишечной стенки могут образоваться ходы, проникающие в подслизистую, некоторые авторы указывают, что острицы нередко локализуются в глубине этих ходов, в толще слизистой подслизистой оболочек. В случае наличия в кишечном тракте патогенных микробов острицы могут увлекать их в глубь тканей и таким образом способствовать развитию вторичных воспалительных процессовэнтеритов, тифлитов, аппендицитов. Так, роль остриц в этиологии аппендицитов отмечалась уже более 100 лет назад и с тех пор неоднократно подчеркивалась многими авторами. Нарушения целостности слизистой оболочки с последующим развитием воспалительных процессов могут наблюдаться в половых органах (главным образом у девочек), перианальной области и мочевыводящих путей в случае заползания остриц в соответствующие органы. По – видимому, острицы вызывают механические и токсические раздражения рецепторов тонких кишок и баугиниевой заслонки, причем

11

степень этого раздражения зависит от интенсивности инвазии. Раздражение илеоцекальной области повлечет за собой нарушение моторной и секреторной функции кишечника, чем и обусловливается, вероятно, наличие при энтеробиозе явлений гастрита.

В патогенезе энтеробиоза, как установлено, важное значение имеет иммуносупрессивное влияние остриц. По данным Лысенко А. Я., Фельдмана, 1991 г.; Маркина, 1994 г и др., острицы подавляют развитие поствакцинального иммунитета против дифтерии. Учитывая широкое распространение энтеробиоза у детей, авторы этим объясняют высокий процент неиммунных к дифтерии школьников, дошкольников и неорганизованных детей. Даже после трехкратных прививок АКДС у 18% детей отсутствуют противодифтерийные антитела, а 14,5% приобретают их в очень низких титрах. В связи с этими данными делается важный вывод о том, что для достижения высокого уровня эффективности вакцинации необходимо до ее проведения освободить детей от инвазии.

Манифестация болезни во многом зависит от интенсивности инвазии и от типа нервной системы больного. По нашему мнению, у каждого больного имеются те или иные проявления болезни, Что доказывается данными многих исследований. И даже при отсутствии каких – либо симптомов болезни имеется выраженное скрытое действие остриц на организм. Интересны данные обследования детей по физическому развитию и определению стигм. Оказалось, что у 78,7 % больных аскаридозом выявлено более 7 стигм (7 и более стигм признак соматической патологии). Известна роль интерферонов в жизнедеятельности организма: они активируют фагоцитоз, систему комплемента, увеличивают активность естественных киллеров периферической крови. Экспрессию антигенов, основного комплекса гистосовместимости и др. Заражение острицами снижает уровень альфа – интерферона до уровня менее 2 ед/мл, а излечение от энтеробиоза приводило у большинства к увеличению альфа – интерферона. Различий в продукции гамма интерферона у больных и здоровых не выявлено.

.

12

Клиника

Проявления энтеробиоза во многом зависят от индивидуальной реактивности больного и от интенсивности инвазии. В связи с этим у части больных он может протекать субклинически или бессимптомно.

Наиболее ранним и обычным симптомом энтеробиоза является перианальный зуд, возникающий вечером или ночью в результате выползания остриц из анального отверстия. Зуд обусловлен механическим воздействием самих гельминтов и химическим действием их секрета на кожу.

Вначале зуд появляется периодически. Он держится 3 – 4 дня, затем проходит, через 2 – 3 недели опять появляется и вновь исчезает. Такая периодичность обусловлена созреванием новых поколений самок, попадающих в кишечник в результате экзогенных аутоинвазий. По мере возрастания интенсивности инвазии зуд приобретает интенсивный характер и изнуряет больного. При массивной инвазии он становится нестерпимым, вызывает бессонницу, тяжелые неврастении, потерю работоспособности. Дети становятся капризными, раздражительными, у них ухудшается память, снижается успеваемость, нарушается сон, иногда отмечаются эпилептоидные припадки, ночное недержание мочи.

Больные энтеробиозом чаще имеют гипоцидное состояние желудка, язвенную болезнь, чаще раздражены и рассеяны. У них снижен интеллект, хуже успевают в школе, задерживаются рост и масса тела. (Н. А. Благов,

1980).

Механическое повреждение слизистой кишечника с инокуляцией микробной флоры при фиксации остриц, внедрение их в слизистую в очагах воспаления часто приводит к развитию диспепсических и болевых симптомов. Больные жалуются на нарушение аппетита, тошноту, боли в животе разлитого характера или локализующиеся в области слепой кишки. Иногда отмечается жидкий учащенный стул с примесью слизи. Развитие воспалительного процесса в кишечнике может вызвать аппендицит. При этом нередко острицы служат причиной образования гранулем в подслизистой оболочке аппендикса.

В силу широкого распространения энтеробиоза последний является фоновым заболеванием, которое неизбежно утяжеляет возникающие инфекционные и соматические болезни, изменяет клинику и способствует хронизации течения их. В частности, наличие в кишечнике остриц чаще приводит к сочетанию болевого, диспепсического и астеновегетативного синдромов, нередко инициируя клинику острого живота и даже перфорацию кишки.

При однократном заражении симптомы болезни могут быть весьма умеренными, но длительное заболевание, поддерживаемое постоянными

13

суперинвазиями, может привести к истощению нервной системы больного и формированию аллергических реакций вследствие сенсибилизации его организма продуктами жизнедеятельности и распада погибших гельминтов, о чем свидетельствует эозинофилия крови.

Подавляется у больных энтеробиозом и поствакцинальный иммунитет.

Диагностика

Перианально-ректальный зуд, как характерный симптом энтеробиоза, является основанием для предположительного диагноза. Однако, учитывая, что жалоба на перианально-ректальный зуд может иметь место и при других заболеваниях, в том числе тяжелых (геморрой, рак прямой кишки, сахарный диабет, нейродерматоз, трихомонадный кольпит, климакс, заболевание печени и др.), необходимо объективное подтверждение диагноза.

Бесспорным подтверждением диагноза является макроскопическое исследование, т. е. обнаружение, а затем определение особи острицы, доставленной в лабораторию. Основным диагностическим методом является обнаружение яиц гельминта, оставленных ползающей самкой на коже. Общепринятые копрологические методы лабораторной диагностики гельминтозов для выявления энтеробиоза малоинформативны, ибо в силу морфобиологической особенности острицы не откладывают яиц в просвете кишечника. Поэтому при копрологическом обследовании яйца остриц обнаруживаются редко. Легче обнаружить яйца в соскобах с перианальных складок и смывах. Обсеменение окружающей среды также проводится методом смыва с поверхности предметов, и последующим микроскопированием осадка.

Основным информативным методом лабораторной диагностики энтеробиоза является специальный микроскопический - метод отпечатка или соскоба.

Методом выбора при обследовании детей является метод Грэхема (Graham 1941 г.) - отпечаток на полиэтиленовой ленте с липким слоем. Эффективность метода Грэхема при трехкратном исследовании с интервалом 7-10 дней с взятием материала - отпечатка в утренние часы (с 7 до 13), до туалета перианальной области, достигает 93%. При сравнительной оценке его эффективность в 2 - 3 раза выше, чем метода перианально-ректального соскоба.

Для диагностики энтеробиоза у взрослых чаще пользуются методом перианально-ректального соскоба спичкой, отточенной в виде шпателя, или ватным тампоном на спичке, смоченным в 50% водном растворе глицерина или 1% растворе соды. В лаборатории тампон смывают, споласкивают в

14

растворе, который центрифугируют, полученный осадок наносят на стекло и микроскопируют. Со шпателя-спички материал соскабливают на предметное стекло для микроскопии.

Из других, ранее используемых методов лабораторной диагностики энтеробиоза, можно назвать метод Гиммельфарба. Метод состоит в том, что в перианальную область обследуемого на ночь закладывают небольшой ватный тампон. Утром его пинцетом переносят в центрифужную пробирку с водой, тщательно прополаскивают, после чего центрифугируют и микроскопируют осадок.

Лечение

Каждый выявленный больной подлежит лечению, которое проводится, как правило амбулаторно. Наиболее часто в лечении используют следующие препараты:

Мебендазол (вермокс, антиокс) – вызывает необратимое нарушение утилизации глюкозы в организме гельминта и тормозит синтез АТФ. Плохо всасывается в кишечнике и практически полностью выводится с калом.

Дозировка – взрослым и детям старше 2 лет 100 мг однократно. Форма выпуска – таблетки по 100 мг в упаковке 6 штук. Побочное действие – редко тошнота, боли в животе.

Понижает потребность в инсулине у пациентов с сахарным диабетом. Следует избегать одновременного применения с липофильными веществами. После приема не применять слабительное. В течение суток после приема мебендазола не допускать применения алкоголя.

Карбендацим (медамин) – взрослым и детям из расчёта 10 мг/кг – сутки в 3 приема в течение одного дня.

Пирантел (пирантель, пирантела памоат, комбантрин, гельминтокс) –

действует на зрелые формы паразита, блокируя в них двигательные нервные окончания.

15

Дозировка – взрослым и детям старше 2 лет до 10 мг/кг массы, однократно.

Форма выпуска – таблетки по 250 мг в упаковке 3 штуки, суспензия 1 мл содержит 50 мг препарата по 15 мл.

Побочное действие – редко тошнота, рвота, понос.

Декарис (левамизол, аскаридил, кетракс) – специфически подавляет гликолиз у гельминтов, вызывая паралич мускулатуры и гибель.

Дозировка – назначают внутрь однократно после ужина перед сном взрослым по 150 мг, детям – по 50 мг или из расчета 2,5 мг/кг массы тела.

Форма выпуска – таблетки по 150 мг в упаковке 1 штука, таблетки по 50 мг в упаковке 2 штуки.

Побочное действие – в отдельных случаях возможны боль в животе, тошнота, рвота, понос. В последние годы наблюдается сформировавшаяся резистентность к данному препарату.

Албендазол (немозол) – основной механизм действия – ингибирующий эффект на бета-тубулинаполимеризацию, деструкция цитоплазматических микроканальцев клеток кишечного тракта, подавление утилизации глюкозы, блокировка передвижения секреторных гранул и др. органелл в мышечных клетках, что обуславливает гибель паразита.

Быстро превращается в печени в албендазола сульфоксид, также обладающий антигельминтной активностью. Биодоступность при приеме внутрь около 30%. Прием жирной пищи повышает всасывание в 5 раз. Мах концентрация в крови достигается через 2 – 5 часов, на 70% связывается с белками плазмы и распространяется по организму, определяясь во всех биологических жидкостях. Албендазол является индуктором микросомальных ферментов системы цитохрома и ускоряет метаболизм многих лекарственных препаратов. Дексаметазон и циметидин увеличивают концентрацию албендазола сульфоксида в крови.

Рекомендуется с осторожностью применять лицам с патологией кроветворных органов.

Дозировка – принимают внутрь во время приема пищи или сразу после него взрослым и детям старше 2 лет – 400 мг или 20 мл суспензии однократно.

Форма выпуска – таблетки по 400 мг в упаковке 1 штука, жевательные таблетки по 400 мг в упаковке 1 штука, суспензия для приема внутрь 5 мл содержит 100 мг вещества флакон 20 мл.

Побочное действие – наблюдается редко и не требует медикаментозной коррекции. Нами отмечены лишь 6,6% побочных эффектов у наблюдавшихся больных. Они проявлялись в день лечения в виде боли в животе, слабости, головной боли. Даже больные, в анамнезе у которых отмечались хронические заболевания желудочно – кишечного тракта не предъявляли специфических жалоб. Необходимо отметить, что албендазол оказался эффективным и при лечении больных ранее безуспешно лечившихся другими антигельминтиками.

16

При лечении албендазолом отхождение остриц достоверно наблюдалось нами у 13% пациентов. Паразиты отходили вместе с фекалиями без признаков жизни на следующий день после приема первой дозы препарата, причем, элиминация их у некоторых продолжалась в течение 2-х недель. Следует отметить при этом, что в первые 2-3 дня интенсивность отхождения остриц была наибольшей.

Таким образом, мы имеем собственные данные, указывающие на 98%-ю эффективность албендазола при лечении энтеробиоза.

Через 2 – 3 недели курс антигельминтной терапии повторяют. Необходимость повторения курсов лечения связана с постоянно происходящей в очагах ре– и суперинвазией и недоступностью для действия препаратов части личинок, внедрившихся в слизистую кишки.

Учитывая высокую контагиозность энтеробиоза, профилактическое лечение целесообразно проводить одновременно всем лицам, контактирующим с больным (семья и детские коллективы).

При тяжелых формах энтеробиоза наряду с дегельментизацией проводится симптоматическая и патогенетическая терапия. Против зуда внутрь назначают антигистаминные препараты и смазывают перианальную область мазью содержащей 5 % анестезина. Для лечения энтеробиозных проктосигмоидитов и сфинктеритов применяются клизмы с винилином (бальзам Шостаковского)

Профилактика

Мероприятия по профилактике энтеробиоза направлены на прерывание путей передачи возбудителей и включают:

-выявление и лечение больных;

-предупреждение загрязнения яйцами гельминтов помещений детских учреждений, организаций общественного питания, плавательных бассейнов;

-проведение санитарно – гигиенических и дезинвазионных мероприятий;

-обучение медицинского и обслуживающего персонала детских коллективов методам профилактики.

Исходя из особенностей производства и выполняемой работы, больные энтеробиозом (при их согласии) на период лечения (до полной санации) временно переводятся на другую работу, не связанную с риском распространения гельминтов.

При отказе или невозможности перевода на другую работу, больные временно отстраняются от работы. На период лечения и контрольных обследований им производится выплата пособий по социальному страхованию в соответствии с законодательством Российской Федерации.

17

Детей, инвазированных острицами, не допускают в дошкольные учреждения на период лечения и проведения контрольного обследования. При плановых профилактических обследованиях детей в организованных коллективах и выявлении 20% и более инвазированных острицами, на период лечения из детского коллектива не отстраняют, а для предупреждения повторного заражения химиопрофилактику проводят одновременно всем детям и персоналу. На период проведения лечебно-профилактических мероприятий новых детей или длительно отсутствовавших в детский коллектив не принимают.

К основным рекомендациям по санитарно-гигиеническому режиму в семейных очагах энтеробиоза относятся следующии:

1.энтеробиоз - болезнь грязных рук, если ребенок не моет руки после туалета, он может снова заразиться яйцами острицы (они задерживаются на поверхности кожи и под ногтями). Поэтому чистота рук и ногтей, борьба с вредной привычкой грызть ногти, брать в рот пальцы и игрушки, тщательное мытьё рук с мылом после туалета и перед едой - основа успешной профилактики; ногти вашего ребенка должны быть коротко обстрижены;

2.инвазированные должны спать в закрытых трусах, т. е. с резинками не только вокруг пояса, но и вокруг ног, ежедневно утром трусики меняем, стираем и обязательно проглаживаем утюгом.

Чаще меняем постельное белье и полотенце, после стирки, обязательно проглаживаем утюгом, уделяя внимание швам. Стирать при температуре не ниже 60 град, (губительное воздействие на яйца остриц оказывает выдерживанние постельных принадлежностей и мягких игрушек на улице на морозе или летом на ярком солнце в течение 2-3 часов). Одеяла, матрацы, подушки пылесосить или вытряхивать вне помещений;

3.обязательное подмывание перианальной области водой с мылом, утром, как проснулись и вечером, перед сном. Необходимо дезинфицировать сиденье туалета.

Желательна каждодневная влажная уборка плов с частой сменой воды и полосканием тряпок для мытья полов под проточной водой.

Если имеется такая возможность, то ручки дверей, шкафов, выключатели, игрушки, настольные игры, полы у плинтусов, мебель, посуду и др. промыть

сприменением моюще - дезинфицирующих средств;

-мягкую мебель, ковры, дорожки, мягкие игрушки, пропылесосить с последующим обеззараживанием бактерицидным излучением; -твердые и резиновые игрушки мыть с применением моюще - дезинфицирующих средств, разрешенных к применению;

-фекалии в горшках, перед спуском в канализацию и надворные туалеты обеззараживать дезинфицирующими средствами;

Соблюдая эти меры в течение месяца, вы гарантированно избавитесь от остриц, паразитирующих в кишечнике.

18

Рекомендуется осуществлять исследование: не менее 2-3 проб песка из песочниц с территории каждого объекта (будь то с детской площадки образовательного учреждения, либо дворовой территории); 3-6 проб почвы с игровых площадок; исследование смывов (на пищеблоках, в столовых, игровых, спальнях, туалетных комнатах, бассейнах); исследование воды бассейнов; исследование овощей и зелени.

Результаты вышеперечисленных исследований позволят оценить качество проводимых в учреждении профилактических, санитарно-противо- эпидемических мероприятий и соблюдение действующих санитарных правил.

Тестовый контроль и ситуационные задачи по теме «энтеробиоз»

Укажите один правильный ответ:

1.Возбудителем аскаридоза является а) бактерия б) риккетсия в) гельминт

г) простейшие

2.Энтеробиоз относится к а) цестодозам б) нематодозам в) трематодозам г) скребням

3.Место энтеробиоза в классификации а) биогельминтоз б) контактный гельминтоз в) сапроноз г) геогельминтоз

4.Продолжительность жизни острицы составляет а) год б) месяц

в) неделя г) 10 – 14 дней

5.Традиционное место обитания острицы

а) верхний отдел толстого кишечника б) нихний отдел прямой кишки в) желудок г) слепая кишка

19

6.Размеры паразита а) до 10 м б) до 1 м в) до 10 см г) до 10 мм

7.Созревание яиц во внешней среде происходит в течение а) 10 – 14 дней б) 4 – 6 часов в) 24 часов г) 1 месяца

8.Фактором передачи энтеробиоза может быть все, кроме а) грязные руки б) контакт с больным человеком

в) игрушки и постельные принадлежности г) контакты с животными

9.В патогенезе энтеробиоза играют роль все факторы, кроме а) нейро – рефлекторное б) механическое в) гематофагия

г) токсико – аллергическое

10.Самым ярким клиническим симптомом энтеробиоза является а) полиморфная сыпь б) зуд в перианальной области в) гепатоспленомегалия г) кашель

11.Ослонением энтеробиоза может быть все, кроме

а) механическая непроходимость б) эпилептоидные припадки в) аппендицит г) гипоацидный гастрит

12.Для диагностики энтеробоза применяют а) рентгенографию б) серологические методы

в) смыв с перианальной области г) копроовоскопию

13.Для лечения энтеробиоза применют все, кроме а) пирантел б) албендазол (немозол)

в) мебендазол г) празиквантел

20