Риккетсиозы человека

После Гражданской войны началось неуклонное снижение заболеваемости сыпным тифом, которое было приостановлено лишь бедствиями Второй Мировой войны, когда был отмечен подъем заболеваемости во всех воюющих странах, особенно в концентрационных лагерях. В 1943 году заболевание вспыхнуло в Тунисе, перекинулось на Алжир и Марокко, а

количество переболевших превысило 1 млн. человек. В нашей стране также было повышение уровня заболеваемости в сравнении с предвоенными годами,

но не носило характера эпидемии. В последние десятилетия заболеваемость сыпным тифом в РФ носит спорадический характер и близка к полной ликвидации. В странах, где продолжает оставаться низким социально-

культурный и материальный уровень жизни населения, где неблагоприятные жилищные условия, сыпной тиф все еще создает тревожную эпидемиологическую ситуацию. В последнее время это, в основном, касается развивающихся стран Африки (Бурунди, Эфиопия, Руанда) и Латинской Америки (Мексика, Эквадор, Перу и др.).

С учетом масштабов и темпов мировой миграции людей в настоящее время,

наличия 2-го и 3-го звеньев эпидемического процесса, завоз и распространение сыпного тифа вполне реальны.

Этиология

Возбудителем болезни являются грамотрицательные микроорганизмы –

Rickettsia prowazekii da Rocha-Lima, 1916 (род Rickettsia, семейство

Rickettsiaceae). С помощью центрифугирования, фильтрации и электронной микроскопии установлено, что по своим размерам они больше других патогенных риккетсий, но приближаются к размерам брюшнотифозных палочек (от 0,2 до 40 мкм). Риккетсии имеют многослойную оболочку,

протоплазму и диффузно расположенный в ней ядерный материал – нуклеоид,

рибосомы, РНК и ДНК. При световом микроскопировании риккетсии

11

представляются плеоморфными микроорганизмами в виде кокковидных,

коротких палочковидных, длинных палочковидных и нитевидных форм. При сохранении жизнеспособности все формы риккетсий взаимообратимы и равнозначны с точки зрения вирулентности. Спор не образуют. Но в конце 60-х

годов было установлено наличие двух стадий: вегетативной или тканевой и покоящейся. Вегетативная стадия обеспечивает рост и размножение возбудителя, а покоящаяся – сохранение во внешней среде и проникновение в чувствительную клетку.

Все риккетсии являются облигатными внутриклеточными паразитами, что объединяет их с вирусами. Но у них, в отличие от вирусов, сохраняется клеточная целостность особей возбудителя. Хорошо растут в желточных пузырях куриных эмбрионов.

У риккетсий Провачека имеется два антигена: поверхностно расположенный термостабильный видонеспецифический, общий с риккетсиями Музера и расположенный под ним термолабильный видоспецифический. Кроме того он имеет антиген углеводной природы, общий с протеем ОХ19, на чем и основывается реакция Вейля-Феликса. Риккетсии продуцируют эндотоксин,

который в чистом виде не получен.

Риккетсии Провачека малоустойчивы во внешней среде: они быстро погибают во влажной среде, при нагревании до 580 – в течение 30 минут; при кипячении – за 0,5 минуты; при воздействии различных дезинфицирующих средств - в течение 1-2 часов. Однако они долго сохраняются в высушенном состоянии. Наиболее благоприятная температура +30 и +40С, хотя довольно длительно они могут сохраняться при температуре от -36,50 до +340С.

У риккетсий Провачека не установлен феномен L-трансформации, благодаря чему они сохраняют высокую чувствительность к антибиотикам.

12

R. prowazekii по своим свойствам относится ко второй группе патогенности,

вследствие чего её изучают в лабораториях с соответствующим режимом работы. ВОЗ представила R. рrowazekii как агента биологического терроризма.

Эпидемиология

Эпидемический сыпной тиф – истинный антропоноз. Единственным источником инфекции является больной сыпным тифом человек, который заразен с последних 2-3 дней инкубационного периода, весь лихорадочный период и до 7-8 дня нормальной температуры (около 20 дней) или его рецидивной формой Брилля-Цинссера. Максимальная заразительность отмечается в первую неделю болезни. Допускается возможность длительного носительства, может иметь место повторная так называемая эндогенная заболеваемость.

Путь передачи – трансмиссивный. Переносчик – платяная и в меньшей степени головная вошь. Медународный комитет по зоологической номенклатуре рекомендует считать платяную и головную вошь подвидами и обозначать как Pediculus humanus humanus (платяная) и Pediculus humanus capitis (головная). Риккетсии, попавшие при сосании крови в желудок вшей,

размножаются в его эпителии. При разрушении клеток эпителия риккетсии попадают в кишечную трубку и перемешиваются с каловыми массами. Этот процесс происходит в течение 5-6 дней, в течение которых вошь еще не заразна. Однако по истечении этого срока (редко до 10 дней) вошь способна передавать инфекцию до конца своей жизни. Вошь живет 40-45 дней,

следовательно теоретически продолжительность заразного периода у вши равняется 30-40 дням, но практически этот период у вши значительно короче,

так как через 7-8 дней после инфицирования она погибает от риккетсиозной инфекции. Трансовариальной передачи инфекции у вшей не существует, но за месяц здоровая вошь откладывает до 200 яиц, которые уже через 2 недели

13

достигают половозрелой стадии. Кроме того, один организм вши содержит от 1

до 10 тысяч заражающих доз. Все это и обуславливает широкое распространение инфекции при завшивленности. При повышении температуры тела человека до 380С вошь покидает его и приобретает нового хозяина. При насасывании крови уже у здорового человека вошь выталкивает наружу фекальные массы вместе с риккетсиями. Так как на месте укуса вшей отмечается зуд, то при расчесе укушенный человек втирает в ранку от укуса рядом расположенные фекальные массы вши, а вместе с ними риккетсии.

Инфицирование может произойти и при втирании тканей раздавленных зараженных вшей в ранки на коже или через слизистые, а также путем вдыхания высохших инфицированных фекалий.

Восприимчивость к сыпному тифу всеобщая, независимо от пола и возраста. Но максимум заболевших приходится на активный работоспособный возраст (благодаря разнообразию и многообразию контактов и миграции).

Основной путь проникновения возбудителя в человека через кожу. В

лабораторных условиях описаны случаи заражения и заболевания людей и животных при втирании заразного материала в конъюнктиву и слизистые оболочки верхних дыхательных путей. Этот путь заражения используется в эксперименте. В практике известны случаи инфицирования после переливания донорской крови, взятой в инкубационный период. Интересен вопрос о возможности внутриутробного пути заражения: есть достоверные описания,

свидетельствующие о внутриутробном заражении детей, но из-за их малочисленности вопрос этот нельзя считать окончательно решенным. Как казуистика, описаны случаи заражения врачей при оперативных вмешательствах, патологоанатомических вскрытиях. Однако следует иметь в виду, что из всех перечисленных путей заражения человека риккетсиями Провачека эпидемиологическое значение имеет только заражение через кожу при втирании в нее фекалий вшей. Триада «источник инфекции – переносчик –

14

неиммунное население» получила наименование «сыпнотифозный» потенциал

(C.Wisseman, 1973). Наибольшее эпидемиологическое значение отводится переносчику, без которого эпидемический процесс не осуществляется.

Подъем заболеваемости сыпным тифом наблюдается в зимне-весенний период: во-первых, из-за биологии вшей (в это время между поверхностью тела и теплой одеждой создаются оптимальные температурные условия) и, во-

вторых, из-за сезонного ухудшения санитарно-гигиенических условий жизни

(скученность, теснота, более редкие посещения бани). Летальность от классического сыпного тифа без применения антибиотиков составляет 30%.

После перенесенной болезни формируется длительный и прочный иммунитет

(до 25-40 лет), но, несомненно, с индивидуальными колебаниями. По П.Ф.Здродовскому и Е.М.Голиневич приобретенный после болезни иммунитет является двупрофильным - антиинфекционным и антитоксическим. Повторная заболеваемость после однажды перенесенной болезни регистрируется очень редко.

Патогенез

Первое звено патогенеза – внедрение риккетсий в организм здорового человека через кожу. Второе – фагоцитирование их в клетках эндотелия сосудов, размножение. Третье звено – разрушение клеток эндотелия и поступление риккетсий в кровь. Второе и третье звенья патогенеза многократно повторяются в течение инкубационного периода, пока достигается определенный количественный порог риккетсемии и возникает следующее звено, обуславливающее клинические проявления болезни – четвертое

токсико-аллергическое. Токсин риккетсий обладает ангиопаралитическим действием. Диффузный капиллярный стаз – причина смерти в первую неделю болезни. Последствия токсемии: а) нарушение процессов торможения ЦНС; б)

уменьшение секреторной функции органов пищеварения; в) уменьшение

15

белковосинтетической функции печени; г) поражение почек по типу нефроза.

Пятое звено патогенеза - увеличение проницаемости капилляров,

обуславливающее очаговые проявления болезни. Это образование в органах и тканях специфических гранулем по ходу сосудов (на 6-8 день болезни), больше всего в головном мозге, коже, сердечной мышце и надпочечниках. Все это приводит к патологии ЦНС по типу серозного менингоэнцефалита,

дыхательной недостаточности центрального происхождения и сердечной недостаточности. Шестое звено – активация защитных реакций организма и специфическая иммунологическая перестройка организма, обуславливающая выздоровление.

Морфогенез

Сыпной тиф – это генерализованный панваскулит. И.В.Давыдовский отмечал, что элементарной формой поражения сосудов при сыпном тифе является бородавчатый эндоваскулит – ограниченная деструкция эндотелиального покрова и отдельных эндотелиальных клеток на месте внедрения риккетсий с образованием пристеночного коагуляционного тромба в виде круглой или конусообразной бородавки с последующим развитием вокруг сосуда эксцентрично расположенного клеточного инфильтрата или муфты. В

целом такой процесс характеризуется как периваскулит. Распространение изменений на всю толщу сосудистой стенки с сегментарным или круговым некрозом ведет к полной обтурации сосуда тромбом и деструкции его. Контуры сосуда стираются, развивается деструктивный тромбоваскулит. Вокруг участка повреждения сосуда (капилляра, артериолы) скапливаются полиморфноядерные клеточные элементы и макрофаги – так формируются специфические сыпнотифозные гранулемы (узелки Попова-Давыдовского).

Они выявляются с 6-8 дня болезни, обратное развитие их начинается с 18-20

дня и заканчивается к концу 4-й недели, а иногда и позже. Основная

16

локализация – головной мозг (продолговатый), симпатические межпозвоночные узлы, кожа, сердечная мышца, надпочечники.

Клиническая картина

Инкубационный период продолжается от 6 до 22 дней, в среднем 2

недели. В течении болезни выделяют три периода:

1.Начальный или доэкзантемный – от повышения температуры до появления сыпи. Продолжается 4-5 дней.

2.Период разгара или экзантемный – от появления сыпи до нормализации температуры. Продолжается в зависимости от степени тяжести 4-8 и

более дней.

3.Период реконвалесценции – от нормализации температуры до полного восстановления здоровья. Продолжительность его самая различная в

зависимости от степени тяжести болезни и преморбидного фона. Но обычно не менее 2-х недель.

Заболевание, как правило, начинается остро. Лишь у незначительной части больных появляются неспецифические симптомы продромы за 24-48 часов до повышения температуры: это быстрая утомляемость, слабость, головная боль,

ломота во всем теле, нарушение сна, подавленное настроение. Основным симптомом болезни является лихорадка. Температура тела быстро (за 1-2 дня)

достигает высоких цифр, иногда сопровождается ознобом, затем чувством жара. С 4-5 дня, т.е. в период разгара, она может быть постоянной или ремитирующей. Чем более постоянная температурная кривая и чем выше, тем тяжелее течение и хуже прогноз. Перед появлением сыпи (на 3-4 и 8-10 дни болезни) могут быть так называемые «врезы» на температурной кривой. Суть этого явления состоит в том, что вместо обычных колебаний с нарастающим повышением температура тела больного вдруг понижается на 1,5-20С, но

17

самочувствие не улучшается. Снижение температуры происходит по типу укороченного лизиса за 2-3 дня. Рецидивов температурной реакции при сыпном тифе не бывает. Продолжительность лихорадки в среднем (без лечения антибиотиками) 2 недели, но могут быть варианты – от 2-х дней до 3-х недель.

В литературе описаны афебрильные случаи сыпного тифа (Н.С.Барнацкий, 1936; В.А.Барыкин с соавт., 1931), когда диагноз подтверждался серологическими исследованиями. Высота, тип температурной кривой,

продолжительность лихорадки определяются степенью тяжести болезни.

Большое диагностическое значение имеют симптомы поражения центральной нервной системы. Уже в начальный период больные активно (т.е.

без расспроса) предъявляют жалобы на резкую головную боль, вплоть до нестерпимой. Она может быть сверлящей, пульсирующей, локализованной (в

височно-теменных областях) или распространенной, не снимается анальгетиками. Больные плохо спят, а если засыпают, то видят яркие устрашающие сновидения. После сна не чувствуют себя отдохнувшими. Их раздражает шум, яркий свет, даже обычные запахи. Они часто жалуются на отсутствие аппетита, жажду, слабость, наклонность к запорам.

В период разгара развивается тифозный статус. Больные сначала возбуждены, суетливы, словоохотливы, эйфоричны, т.е. близки к маниакальным. И это является резким диссонансом по отношению к общей физической слабости. Затем сознание затемняется. Появляется бред,

немотивированное беспокойство, вплоть до буйства. Бред иногда систематизированный: может быть в виде мании преследования, раздвоения личности, бреда «двойника», деперсонализации. В этот момент возможны суицидальные попытки. У больных может развиться делирий с галлюцинациями (чаще у алкоголиков). После состояния возбуждения может наблюдаться заторможенность, сонливость чаще в дневные часы, ночью вновь появляется возбуждение. После исключительно упорной бессонницы иногда

18

развивается аментивный синдром: помрачнение сознания, бессвязность мышления, растерянность в поведении, дискоординация движений, дизартрия,

отсутствие воспоминаний по окончании болезни. Интенсивность и тяжесть психических нарушений зависят от исходного типа высшей нервной деятельности и степени интоксикации. Но во всех случаях они являются результатом своеобразного сыпнотифозного энцефалита с явлениями нарушения питания мозга. Развивается недостаточность коркового, в

частности, внутреннего торможения.

Длительность психопатологии исчисляется несколькими днями (3-9). С

падением температуры тела наступает восстановление психической деятельности сразу или чаще постепенно. В период реконвалесценции отмечается астенический или астенодепрессивный синдром: больные предъявляют много жалоб, инфантильны, некритичны, раздражительны,

плаксивы. Это обратимо и через 2-3 недели астения исчезает. Дольше сохраняются расстройства памяти.

Наряду с различной степенью нарушения психики у больных отмечается оболочечная симптоматика: многократная рвота с явлениями менингизма за счет внутричерепной гипертензии, но может быть и серозный менингит. В

симптомокомплекс сыпного тифа входят и двигательные нарушения. К ним относятся амимия, одутловатость лица, легкая сглаженность носогубных складок, затруднение при высовывании языка (симптом Говорова-Годелье),

девиация языка, мелкое дрожание языка, дизартрия, явления общего тремора или дрожательный синдром. Наиболее постоянны симптом Говорова-Годелье и девиация языка. При сыпном тифе возможно развитие полирадикулоневритов,

мононевриты (чаще слухового и зрительного нервов) – снижается острота слуха, наблюдается анизокория, вялость зрачковых реакций. Понижение остроты слуха иногда остается стабильным.

19

В патогенезе сыпного тифа важную роль играют нарушения центральных и периферических отделов вегетативной нервной системы, причем превалируют нарушения функционального состояния симпатического отдела ее. Это проявляется гиперемией лица и конъюнктив, акроцианозом, сухостью кожи и слизистых, тахикардией, глухостью тонов сердца, выраженной гипотонией.

При осмотре кожи и видимых слизистых в начальный период характерны гиперемия лица и конъюнктив (блестящие «красные глаза на красном лице»),

гиперемия кожи шеи и верхней части туловища. Отмечается гиперестезия и игра вазомоторов, выражающаяся в быстрой смене гиперемии и побледнения на участках, где оказывалось даже легкое давление на кожу (например, при перкуссии). Кожа горячая и сухая. Жаропонижающие средства вызывают легкую испарину. Умеренный цианоз губ. С 3-го дня болезни можно обнаружить пятна Киари-Авцына (на переходных складках конъюнктив) и

точечные кровоизлияния на слизистой у основания язычка на фоне общей энантемы (симптом Розенберга). С 4-5 дня появляется обильная розеолезно-

петехиальная сыпь. Основная локализация – боковые поверхности туловища,

груди, живота, сгибательных поверхностях рук, бедер, реже голеней.

Практически никогда сыпь не встречается на лице, подошвах. Элементы розеолезной сыпи сохраняются 3-5 дней, петехиальной 7-9 дней в течение которых окраска их меняется от ярко розовой или красной до желтой.

Элементы сыпи «отцветают» не оставляя следов на коже. Высыпания как правило одномоментны. Редко при утяжелении состояния описываются вторичные петехии – точечная геморрагия в розеоле.

Сыпь может появиться на 1-2 дня раньше положенного срока при какой – либо провокации. Старый способ – теплая ванна – сейчас не используется.

Провоцируют появление сыпи на 3-4 день наложение жгута, УФО, щипок Мозера, симптом резинки Брауера.

20