Юношеская гинекомастия

Юношеская истинная гинекомастия - любое ви­димое или пальпируемое увеличение молочной желе­зы у подростков, связанное с периодом полового со­зревания. В общем, его рассматривают как физиоло­гический феномен, не требующий врачебного вмешательства.

На протяжении пубертатного периода молочная железа умеренно уве­личивается и набухает приблизительно у каждого второго подростка, чаще всего это наблюдается в возрасте 13.5-14 лет.

Нередко это увеличение довольно болезненное, с нагрубанием, бывает двустороннее и не всегда наблюдается с обеих сторон одновременно. Частота односторонней юно­шеской гинекомастии составляет 15-35%.

Патогенез юношеской гинекомастии до сих пор точно не установлен. В качестве пускового и поддерживающего механизма рассматривается влия­ние эстроген-андрогенного дисбаланса, смещенного в сторону эстрогенов. Подросткам с гинекомастией свойственно бурное течение полового со­зревания, хотя возможны, наоборот, и несколько замедленные его темпы.

Как правило, истинная юношеская гинекомастия - явление преходящее и подвергается обратному развитию в течение 6-12 мес., но у некото­рых подростков она может сохраняться до 3 лет и более. Транзиторная, длящаяся лишь несколько месяцев и не достигающая значительной выра­женности юношеская гинекомастия лечения не требует. Лишь чрезмерное увеличение молочных желез, приводящее к серьезным психическим пере­живаниям, может быть показанием к хирургическому лечению.

Половое развитие девочек

В женском организме выраженное увеличение содержания женских половых гормонов (эстрогенов) совпадает по времени с началом разви­тия молочных желез. В последующем продукция эстрогенов продолжа­ет нарастать, причем увеличивается процентное содержание активных фракций эстрогенов. С установлением менструальной функции в со­держании эстрогенов прослеживается отчетливая цикличность.

Уровень второго женского полового гормона - прогестерона до установления двухфазных овуляторных циклов остается низким. Только у девушек, менструирурующих более 2-3 лет, во второй половине цикла, когда начинает функционировать желтое тело, содержание прегнандиола воз­растает в несколько раз. Однако и в конце пубертатного периода его величина не достигает показателей, характерных для женщин репро­дуктивного возраста.

Половое созревание девочек сопровождается уве­личением не только женских половых гормонов, но и андрогенов, кото­рые продуцируются как в яичниках, так и в надпочечниках и необходи­мы для формирования вторичных половых признаков, созревания ске­лета и мышечной ткани.

Соматические изменения, сопровождающие начало, прогрессирование и окончание полового созревания у девочек, определяются влияни­ем эстрогенов и андрогенов, выделяемых яичниками и в меньшей степе­ни надпочечниками.

Под влиянием эстрогенов увеличиваются молочные железы, матка, жировая клетчатка распределяется по женскому типу.

Андрогены у девочек обусловливают появление и прогрессирование лобкового и под­мышечного оволосения, acne vulgaris. Совместное действие этих гормо­нов находит выражение в пубертатном ускорении роста костей скелета, закрытии эпифизарных зон роста, а также в увеличении наружных по­ловых органов.

Последовательность внешних проявлений пубертатного развития девочек выглядит следующим образом.

Вначале происходит рост тазо­вых костей и усиливается отложение жира в этой области.

Одновре­менно появляются первые изменения в молочных железах, которые на начальных этапах затрагивают ареолу. Она становится более сочной, пигментируется и гиперпигментируется. Вслед за этим начинается фор­мирование железистой ткани.

Большинство авторов считают первым регистрируемым признаком пубертата начальное увеличение молочных желез, хотя у 10-15% дево­чек этот признак совпадает с появлением полового оволосения. У 95% девочек молочные железы начинают увеличиваться в интервале от 8,5 до 13 лет.

По данным многих авторов, начальное оволосение лобка появляется на 3-8 мес. позже первых признаков роста молочных желез.

Оволосение подмышечных областей появляется в среднем через 1,5-2 года после лобкового и достигает максимума к 18-20 годам.

Возраст менархе у девочек в настоящее время колеблется в преде­лах 12-14 лет.

Срок менархе, как и появления других вторичных половых призна­ков, зависит от многих факторов. Необходимо учитывать влияние на­следственности, климатогеографических особенностей, социально-эко­номических условий, в т.ч. - питания и степени урбанизации.

Говоря о становлении менструальной функции, нужно отметить, что у большей части девочек правильные овуляторные циклы формируются между 1-м и 2-м годом после менархе. Обычным считается 28-дневный менструальный цикл. Вместе с тем постоянный 28-дневный цикл - это большая редкость. У большинства девушек и взрослых женщин цикл колеблется в интервале 25-30 дней.

К концу первого периода полового созревания, к 16-17 годам уста­навливаются характерные для взрослой женщины взаимоотношения меж­ду центрами регуляции половых функций, яичниками и маткой. Одна­ко, размеры матки и костного таза не достигают дефинитивных стадий и развитие их продолжается вплоть до 19-20 лет.

Рост матки у девочек начинается в допубертатный период (в 9-10 лет) и происходит достаточно быстро, увеличиваясь ежегодно примерно на 0,5 см: с 4 см в 9-10 лет до 8 см в 18-20 лет (Нийтпап В., 1971). Размеры и динамику увеличения размеров матки можно оценить с по­мощью ультразвукового и ректального исследований.

Наконец, можно отметить возрастные критерии такого соматичес­кого признака полового созревания, как пубертатный скачок роста. Часть авторов отмечают, что максимум роста туловища в длину у девочек регистрируется между 12 и 13 годами, но другие исследователи выяв­ляют максимальную скорость роста в 10-12 лет. После наступления менархе скорость роста заметно снижается.

Таким образом, возрастную последовательность пубертатных изме­нений у девочек по S.Frasier (1980) можно представить так:

9-10 лет - гиперемия и пигментация ареолы, рост костей таза;

10-11 лет - нагрубание молочных желез, начальное оволосение лобка;

11-12 лет - рост внутренних и наружных гениталий, дальнейший рост молочных желез, появление подмышечного оволосения;

12-13 лет - пигментация сосков, менархе;

13-14 лет - овуляция;

14-15 лет – acne vulgaris; снижение тембра голоса;

16-17 лет - прекращение роста скелета.

Вторичные половые признаки сокращенно обозначают: Ма - молоч­ные железы, Р - лобковое оволосение, Ах - подмышечное оволосение, Ме - менструации.

Развитие вторичных половых признаков зарубежные и отечествен­ные авторы сокращенно обозначают по-разному.

В большей части оте­чественной литературы принят отсчет полового развития с нулевой ста­дии, т.е. с РО АхО МаО - отсутствие оволосения и молочных желез; Р1 Ма1 означает начальное оволосение лобка и первичное увеличение мо­лочных желез, и так далее до полной половой зрелости - РЗ АхЗ МаЗ-4 Ме(+).

В зарубежной литературе, а также у части отечественных авторов принята система условных обозначений стадии пубертата, рекомендо­ванная W.Marshall, J.Tannerг в 1969 г., где отсчет начинается с Р1 Ах1 Ма1 - препубертатной стадии.