Схема истории б-ни

Ярославская Государственная Медицинская Академия

Кафедра внутренних болезней педиатрического факультета

Курс факультетской терапии

СХЕМА НАПИСАНИЯ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

(Методические указания для студентов IV курса)

Ярославль, 1997

Кафедра___________________________________________

Заведующий кафедрой ______________________________

Преподаватель_____________________________________

история болезни

больного(ой)__________________

клинический диагноз

Основное заболевание__________________________________

Сопутствующие________________________________________

Осложнения(основного и сопутствующих заболеваний)______

Куратор - студент 4 курса

__ группы педиатрического факультета

Начало курации “___”___г.

Конец курации “___”___г.

Паспортная часть

Фамилия_______________________________

Имя____________________________________

Отчество_______________________________

Возраст________________________________

Домашний адрес______________________

Образование__________________________

Место работы_________________________

Профессия___________________________

Дата поступления в клинику___________

Дата выписки__________________________

Жалобы при поступлении

В первую очередь собираются так называемые активные жалобы, которые предъявляет больной на вопрос: “Что Вас беспокоит”. Жалобы излагаются подробно, с полной характеристикой каждой из них. Например боль характеризуется локализацией, продолжительностью, условиями возникновения, интенсивностью и иррадиацией и т.д. Аналогичным образом необходимо получить детальную характеристику каждой жалобы, После оценки “активных” жалоб часто уже можно предположить о заболевании той или иной системы (сердечно-сосудистой, пищеварительной и т.д.). После этого необходимо задать вопрос больному относительно тех жалоб, которые встречаются при заболевании данной системы, но о которых больной не упомянул (“пассивные жалобы”).

История настоящего заболевания

Анамнез начинается с указания когда, где и при каких обстоятельствах появились первые признаки заболевания (с их характеристикой). Выясняют возможные причины, вызвавшие заболевание. Подробно. в хронологической последовательности, описывается развитие каждого из этих симптомов, присоединение новых и дальнейшее их развитие. Указывается проводившееся ранее лечение. Его эффективность. Отмечается переносимость лекарственных препаратов. Отражаются рецидивы, причины их возникновения, частота, длительность ремиссии. Подробно описывается последнее ухудшение, указываются мотивы настоящей госпитализации в клинику (ухудшение состояния, уточнение диагноза, плановое обследование). Отмечается трудоспособность за период заболевания. Излагается динамика заболевания и эффективность лечения от момента госпитализации до начала курации.

История жизни больного

Анамнез включает:

• общебиографические данные;

• развитие в детские и школьные годы;

• условия труда, профвредности;

• профессиональный маршрут, служба в рядах вооруженных сил;

• перенесенные заболевания;

• привычные интоксикации;

• семейно-половой анамнез; у женщин - время появления менструаций, их регулярность, болезненность, продолжительность; количество беременностей и их исход; климакс, время его появления и признаки;

• наследственность;

• материально-бытовые условия; жилье, зарплата, состав семьи, питание, отдых.

Настоящее состояние больного

Описываются: общее состояние (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое); сознание (ясное, спутанное, кома); положение (активное, пассивное, вынужденное); телосложение; выраженность лица (возбужденное, безразличное, маскообразное, “лицо Гиппократа” и т.д.).

Кожа (цвет, эластичность, влажность, сыпи, “сосудистые звездочки”, “бабочка”, кровоизлияния);волосы; ногти (цвет, форма, исчерченность); слизистые оболочки; подкожная клетчатка, наличие отеков (их локализация, подвижность, плотность); лимфатические узлы (форма, консистенция, болезненность, подвижность); мышцы (тургор, болезненность, тонус, контрактуры); кости (искривление, болезненность); суставы (подвижность, дефигурация, деформация, болезненность при пальпации или движении, функция суставов).

Система органов дыхания

Осмотр (при наличии одышки - ее характер, тип дыхания, число дыханий в 1 минуту), форма грудной клетки, западение или выпячивание над- и подключичных ямок);

• пальпация (резистентность, болезненность грудной клетки, голосовое дрожжание);

• перкуссия (топографическая и сравнительная, подвижность нижних легочных краев). Характер перкуторного звука (ясный легочный звук, укорочение, притупление, тупость, коробочный);

• аускультация (характер дыхания, бронхофония, хрипы, сухие и влажные - крупно- и средне- и мелкопузырчатые, звучные , незвучные, крепитация, шум трения плевры).

Сердечно-сосудистая система

Осмотр (видимая пульсация сосудов, “пляска каротид”, сердечный горб, верхушечный и сердечный толчек);

• пальпация (верхушечный и сердечный толчек, его локализация, его локализация, систолическое и диастолическое дрожание);

• пульс на лучевых артериях (частота, ритм, наполнение, напряжение, дефицит), венный, капиллярный, пульс на артерии тыла стопы;

• перкуссия (границы сердца - относительная и абсолютная тупость, конфигурация сердца, ширина сосудистого пучка в см);

• аускультация (тоны сердца - ясные, глухие; шумы, их характеристика, шум трения перикарда);

• артериальное давление (при артериальной гипертензии - АД на нижних конечностях).

Система органов пищеварения

Осмотр: полость рта, слизистые, язык, его обложенность, состояние сосочков, трещины, язвы, десны, зубы;

• живот (форма, участие в акте дыхания, расширение подкожных вен);

• пальпация - поверхностная (напряжение брюшной стенки, симптом Щеткина-Блюмберга, болезненность, ее локализация, расхождение прямых мышц живота); глубокая (кишечника, желудка, поджелудочной железы).

Стул, регулярность и его характер.

Печень и селезенка - поверхность, край, размеры по Курлову.

Мочевыделительная система

Осмотр поясничной области;

• пальпация почек (величина, форма, консистенция, положение). Симптом Пастернацкого. Мочеиспускание (свободное, болезненное и т.д.).

Нервно-эндокринная система

Настроение больного, сон, память, зрачковые рефлексы, наличие глазных симптомов, осмотр и пальпация щитовидной железы, симптом Ромберга, характер дермографизма. Зрение. Слух.

Предварительный диагноз и его обоснование

Предварительный диагноз ставится на основании жалоб, анамнеза и объективных данных, непосредственно подтверждающих наличие данного заболевания (используются лишь те признаки, которые характерны для болезни), учитывается и эффективность проводимой терапии. По возможности в диагнозе отражаются и обосновываются форма, фаза, стадия, течение заболевания и т.д. Обоснование основного, сопутствующих (терапевтических) заболеваний и осложнений проводятся раздельно.

Исходя из предварительного диагноза студент намечает индивидуальный план наблюдения за больным и его обследования, консультации других специалистов.

Дополнительные методы исследования должны быть нацелены на решение вопросов диагностики, функционального состояния органов и систем, вовлеченных в патологический процесс, степени активности, заболевания, его локализации, обширности, глубины.

Обязательными для всех больных являются следующие методы: общие анализы крови и мочи, кровь на реакцию Вассермана, кал на яйца глистов, рентгеноскопия органов грудной клетки

Результаты дополнительного обследования больного

В этом разделе приводятся результаты лабораторного, рентгенологического, инструментального и прочих методов исследования, консультации других специалистов.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика проводится путем сравнения наиболее важных симптомов основного заболевания курируемого больного со сходными признаками при других заболеваниях.

Этот раздел начинается с обоснования выбора заболевания, с которым будет проводится дифференциация. В начале описываются общие проявления болезни курируемого больного со сходным заболеванием. Далее проводится сравнение каждого симптома у данного больного с подобным симптомом при другом заболевании с отражением особенностей (различий) проявления их.

Необходимо учитывать отсутствие тех симптомов у курируемого больного, которые характерны для другого заболевания, и наоборот, наличие тех симптомов, которые не характерны для другого заболевания.

Дифференциальная диагностика проводится в том же порядке, в каком проводилось обследование больного: в начале сравниваются жалобы, затем данные анамнеза заболевания и жизни, результаты объективного обследования и, наконец, дополнительных методов исследования, которые подтверждают данное заболевание

Примечание: используют только те симптомы и результаты дополнительных методов исследования, которые имеются у данного больного.

Клинический диагноз и его обоснование

При обосновании клинического диагноза приводится ссылка на предварительный диагноз и дифференциальную диагностику; далее используются данные дополнительных методов исследования, которые подтверждают данное заболевание.

Необходимо раздельно проводить обоснование основного, сопутствующих заболеваний и осложнений, обосновывая каждое положение диагноза.

Примеры формулировки клинического диагноза:

1. Ревматизм. Активность II степени. Возвратный ревмокардит, подострое течение. Сочетанный митральный порок сердца с преобладанием стеноза левого атриовентрикулярного отверстия. Полиартрит.

Осложнение - недостаточность кровообращения.

2. Хроническая пневмония II ст. В фазе обострения. Хронический бронхит. Диффузный пневмосклероз. Эмфизема легких.

Осложнение - легочная недостаточность II ст., сердечно-сосудистая недостаточность II-A ст.

3. Гипертоническая болезнь с медленно прогрессирующим течением. II стадия, фаза Б. Церебрально-кардинальная форма.

Осложнение - стенокардия напряжения. Недостаточность кровообращения I ст.

Этиология и патогенез

В этом разделе дается описание современных представлений об этиологии и патогенезе основного заболевания, причинах и механизмах развития его у данного больного.

Лечение

Излагают современные принципы лечения основного заболевания.

Режим, диета.

Медикаментозная терапия: выделить этиологическое, патогенетическое и симптоматическое лечение. Выписать рецепты.

Указать механизм действия препаратов, показания, побочное действие, ориентировочные сроки лечения.

Далее излагаются физиотерапевтическое, санаторно-курортное лечение, показания и противопоказания к ним.

Профилактика основного заболевания и его обострений.

Дневник

Дневник ведется по форме:

Дата Состояние больного Назначения

В разделе “Состояние больного” дается оценка общего состояния больного, описываются жалобы, объективные данные с акцентом на патологические изменения в органах; в последующие дни отражается динамика течения болезни.

В разделе “Назначения” указываются режим, диета, проводимое лечение, необходимые дополнительные исследования.

Эпикриз

(краткое изложение истории болезни)

В эпикризе указывается фамилия, имя, отчество больного, дата поступления, жалобы, кратко излагаются основные данные анамнеза заболевания, патологические изменения по органам, особенности течения заболевания у данного больного. Выписываются результаты дополнительных методов исследований (только отклонения от нормы). После этого следует развернутый клинический диагноз. Излагается проводимое лечение и его результаты. Заканчивается эпикриз рекомендациями больному при выписке.

Прогноз и экспертиза трудоспособности

(у курируемого больного)

Прогноз описывается в отношении заболевания, жизни и трудоспособности. Прогноз может быть благоприятным, сомнительным и неблагоприятным.

Прогноз в отношении заболевания считается благоприятным, если имеется уверенность, что у курируемого больного наступит выздоровление; сомнительный- если нет уверенности в полном выздоровлении и неблагоприятным- если заболевание неизлечимо и имеет хроническое прогрессирующее течение.

Прогноз в отношении жизни может быть благоприятным в том случае, если больному не угрожают осложнения, опасные для жизни; сомнительным- если при определенных ситуациях у больного (с учетом возраста его, течения заболевания, прогрессирования, осложнений, эффективности лечения и т. д.) может наступить летальный исход и неблагоприятный- если у больного летальный исход неизбежен.

Прогноз в отношении трудоспособности решается в плане временной или стойкой ее утраты (группы инвалидности) с учетом степени функциональных нарушений и профессии больного.