Схема написания истории родов

Кафедра акушерства и гинекологии

Зав. кафедрой проф.

Ассистент

ИСТОРИЯ РОДОВ

Фамилия, Имя, Отчество (роженицы)

Диагноз: основной - срок беременности, которая беременность и роды по счету, положение, предлежание, позиция и вид.

Осложнения – Операцией пособия - Сопутствующие заболевания –

Куратор, студент 5 курса,

факультета, № группы.

Фамилия, Имя, Отчество (студента)

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Фамилия, Имя, Отчество, возраст, образование, профессия, место работы, адрес.

Дата и время поступления в родильное отделение.

ЖАЛОБЫ на момент поступления в стационар.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Наследственность. Развитие в детстве (когда начала сидеть, ходить, когда прорезались зубы). Перенесенные заболевания в хронологическом порядке, травмы. Гинекологические заболевания. Материально-бытовые условия, усло­вия труда. Вредные привычки.

СПЕЦИАЛЬНЫЙ АНАМНЕЗ

1. Менструальная функция: в каком возрасте начались и установились месячные, регулярные, болезненные, обильные или нет, по сколько дней продолжаются и через сколько дней повторяются. Менялся ли характер месячных в течение жизни. Первый день последней менструации.

2. Половая функция: с какого возраста живет половой жизнью, изменилось ли состояние здоровья после начала половой жизни, не было ли осложнений. Здоровье мужа (венерические заболевания). Предохранялась и если да, то, каким способом. Когда было последнее половое сношение.

3. Детородная функция: через какое время после начала половой жизни без предохранения наступила первая беременность, как она протекала и чем закончилась. Отдельно о каждой последующей беременности указать: в каком возрасте была, как протекала, чем и как закончилась, были или нет осложнения. Учитываются также аборты и внематочные беременности.

4. Выделительная функция: были или нет выделения. Если были, то указать, с чем связано их появление; какой ставили диагноз, обращалась ли за врачебной помощью, лечилась ли и чем, каков исход заболевания. Продолжаются ли они до настоящего времени.

5. Функции соседних органов: а) мочевыделительная, б) желудочно-кишечного тракта.

ТЕЧЕНИЕ НАСТОЯЩЕЙ БЕРЕМЕННОСТИ

Первый день последней менструации. Дата взятия на учет в женской консультации и срок беременности при этом. Течение первой половины беременности. Дата первого шевеления плода. Течение второй половины беременности. Дата выдачи дородового отпуска. Сколько раз посетила женскую консультацию. Сколько прослушала бесед по психопрофилактической подготовке беременных к родам. Данные обследования в женской консультации (из диспансерной книжки). Причина госпитализации в родильное отделение.

Общий статус. Осмотр по системам. Указать также вес, рост, температуру.

СПЕЦИАЛЬНЫЙ СТАТУС

Соответствие внешнего вида возрасту роженицы. Молочные железы (мягкие, безболезненные, симметричные) соски (форма, пигментация, околососковые ареолы). Наличие молозива.

Передняя брюшная стенка (кожа, тургор её, влажность, пигментация, рубцы беременности, отложения подкожной клетчатки, тонус мышц, пупок).

Форма живота. Ромб Михаэлиса (его форма и размеры по диагоналям).

Пальпация: 4 приема наружного акушерского исследо­вания. Указать конкретно, что найдено каждым приемом (результаты).

Измерения: наружные размеры таза, окружность живота на уровне пупка, высота стояния дна матки над лоном, диаметр головки плода, длина плода в матке измеренная тазомером, индекс Соловьева, истинная конъюгата (вычисления).

Аускультация сердцебиения плода: ясное, ритмичное, сколько в одну минуту, где по отношению к пупку и средней линии.

Предполагаемый вес плода по формулам.

1. Бубличенко 1/20 массы тела роженицы

2. Жорданиа ВДМ х ОЖ

3. Ланковиц (ОЖ+ВДМ+рост+Р) х 10

4. Джонсон (ВДМ - 11) х 155

5. Якубовой (ОЖ + ВДМ) х 100

4

Допустимая кровопотеря (0,5% массы тела роженицы), не превышая 400 мл.

Характер родовой деятельности на момент исследова­ния.

Санитарная обработка.

Подготовка рук врача и наружных половых органов роженицы к влагалищному исследованию.

Описание наружных половых органов.

Влагалищное исследование. Вход во влагалище рожавшей или нет женщины, емкость влагалища. Состояние мышц тазового дна. Шейка матки: если шейка укорочена указать её длину, консистенцию, проходимость цервикального канала, наличие или отсутствие валика в области внутреннего зева, его консистенцию. Если шейка матки сглажена, указать состояние краев маточного зева и его открытие в сантиметрах. Плодный пузырь: цел, наливается во время схваток, плоский, отсутствует. Какая часть плода предлежит и где находится по отношению к плоскостям малого таза. При раскрытии маточного зева на 4 см и более указать направление стреловидного шва и местонахождение малого и большого родничков. Достижим мыс или нет, и если достижим указать длину диагональной конъюгаты в сантиметрах. Экзостозы есть или нет. Характер выделений на пальцах.

Диагноз: основной - срок беременности, которые роды, положение, предлежание, позиция, вид, период родов.

Осложнения.

Сопутствующие заболевания.

ОБОСНОВАНИЕ СРОКА БЕРЕМЕННОСТИ

1. По первому дню последней менструации

2. По первой явке в женскую консультацию

3. По первому шевелению плода

4. По дородовому отпуску

5. По формуле Жорданиа L + С

6. По формуле Скульского (L х 2) - 5

5

где L - длина овоида плода, С - диаметр головки

ПРОГНОЗ РОДОВ

ПЛАН ВЕДЕНИЯ РОДОВ

КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ И ВЕДЕНИЕ РОДОВ

1 период родов (записи не реже чем через 2 часа).

Схема записи:

Время (часы и минуты). Общее состояние роженицы, арте­риальное давление, пульс. Характер родовой деятельности. Что предлежит и где находится предлежащая часть по отно­шению к входу в малый таз. Сердцебиение плода: ясное, глухое, ритмичное, где выслушивается и сколько ударов в 1 минуту. Воды подтекают или нет. Мочилась или нет.

НАЗНАЧЕНИЯ

2 период родов: указать время начала второго периода родов и перевода в родовой зал. Состояние и поведение роженицы. Характер родовой деятельности. Сердцебиение плода.

Время оказания ручного пособия и его основные моменты. Время рождения ребенка. Родился живой, мертвый, доношенный, недоношенный, закричал сразу или нет, какой крик, мальчик или девочка, есть или нет видимые уродства.

ОЦЕНКА ПО ШКАЛЕ АПГАР

Через 1 мин. Через 5 мин.

Сердцебиение

Дыхание

Цвет кожных покровов

Мышечный тонус

Рефлекторная возбудимость

Всего баллов:

ТУАЛЕТ НОВОРОЖДЕННОГО

1. Отсасывание слизи из верхних дыхательных путей (как и чем это выполнялось в конкретном случае)

2. Обработка пуповина: а) первичная б) вторичная

3. Профилактика гонобленореи (чем и как выполня­лась).

4. Удаление сыровидной смазки.

5. Антропометрия (вес, рост, окружность головы, гру­ди, живота).

6. Заполнение браслеток (фамилия, имя, отчество ма­тери, пол ребенка, дата рождения, № истории родов). Наблюдение в детской комнате родового блока в течение 2 часов.

3 период родов. Состояние роженицы, цвет кожных покровов, артериальное давление, пульс, признаки отделения последа. Когда и какие признаки отделения последа появились. Время рождения последа. Описание по­следа: размеры, его вес, целость плаценты и оболочек.

Ранний послеродовый период.

Состояние родильницы, состояние матки, отсутствие кровотечения. Осмотр шейки матки и стенок влагалища с помощью зеркал. Осмотр промежности. Если есть разрыв -указать его степень, под каким обезболиванием и чем зашит Если наложены шелковые швы, то указать сколько.

Назначения.

ДНЕВНИК РОДИЛЬНИЦЫ

Дата, день после родов, температура утром и "вечером. Состояние родильницы, жалобы, сон и аппетит. Кожа и ви­димые слизистые. Пульс, артериальное давление. Молочные железы, соски, лактация. Живот, матка, высота стояния дна над лоном, выделения. Состояние швов (если таковые есть). Стул и мочеиспускание. Назначения.

ЭПИКРИЗ

Фамилия, инициалы, сколько лет, когда поступила, диагноз. Особенности общего и специального анамнеза и статуса имеющие непосредственное отношение к родам и их прогнозу. Длительность 1 периода родов и его осложне­ния. Длительность 2 периода родов и его осложнения. Кто родился, его вес и рост, оценка по Апгар. Длительность 3 пе­риода родов. Осмотр последа. Осмотр шейки матки и влага­лища. Швы. Общая продолжительность родов. Общая кровопотеря. Особенности течения послеродового периода и периода новорожденности. Предполагаемая дата выписки.

СОВЕТЫ РОДИЛЬНИЦЕ ПРИ ВЫПИСКЕ

МОЕ УЧАСТИЕ В РОДАХ

Подпись куратора