МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ ГЕШТАЛЬТ

МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ ГЕШТАЛЬТ-ТЕРАПИИ

Цель гештальт-терапии не анализ, а интеграция находящихся в рассогласованности между собой частей личности (Кори Д., 1994) Гештальт - метод организован вокруг работы по осознанию явлений, которые происходят на границе контакта между пациентом и врачом, чтобы способность осуществлять творческое приспособление при контакте со средой могла восстанавливаться (Немеринский О.В., 1993; Папуш М., 1993). Техники не являются самоцелью, а лишь обозначают различные подходы и пути экспериментирования в каждом отдельном случае. В гештальт-терапии с каждым пациентом заново открывается, что значит здоровье в каждом конкретном случае (Фром И., 1994). Запретов на методики нет (Хломов Д., 1992). Основной принцип работы гештальт-терапевта «здесь и теперь». Для очень многих людей сила настоящего потеряна: они тратят свои энергию на оплакивание прошлых ошибок или на тревогу о будущем. Принцип «здесь и теперь» никак не обесценивает значение прошлого и будущего. Все незавершенные ситуации прошлого или тревожное ожидание будущего моделируются терапевтом в ситуацию «здесь и теперь». Работа с будущим, определяемая как футуропрактика, может изменить установку на «здесь и вперед», придающую особое внимание к фигурам будущего, появляющегося и проявляющегося в настоящем.(Долгополов Н., 1996).

Чтобы помочь пациенту прийти в контакт с настоящим моментом, гештальт-терапевт задает вопросы «что ?» и «как?», но редко спрашивают «почему?» (Кори Д., 1994). Основными вопросами к пациенту для успешной работы с ним Ф.Перлз (1969) считал такие: «Что вы делаете?», «Что вы чувствуете?» и «Что вы хотите?», предлагая для более полного разворачивания действия еще два : « Чего вы избегаете?» и «Чего вы ждете?». Гештальт-терапевт поощряет диалог в настоящем времени, задавая вопросы типа: «Что сейчас происходит?», «Что вы ощущаете, сидя здесь и, пытаясь говорить?», « Что вы осознаете в этот момент?», «Как вы ощущаете свой страх?», «Как вы пытаетесь уклониться от ответа в этот момент?». Вопросы «почему?» рождают только заранее готовые ответы, стремление защититься, рационализировать, оправдаться, и создают иллюзию объяснения события. Словесные ответы пациента исходят из его интеллекта, но его целостный ответ исходит из его целостной личности. Всегда имеют место дополнительные реакции: смущение, колебания, мимика, жесты, восклицания. Каждая из этих реакций намного важнее, чем словесный ответ. Гештальт-терапевт фиксирует внимание пациента на всех его проявлениях, при этом

только способствовать его собственному процессу. Чтобы смотреть и видеть, терапевту следует быть совершенно « пустым» и непредвзятым. Вопросы терапевта основаны на его наблюдениях и направлены на то, чтобы ввести определенные факторы в область сознавания пациента. Вопросы терапевта, в действительности, являются переводом его наблюдений. Все вопросы являются прерываниями каких-то процессов, происходящих в пациенте. Это внедрение, которое часто оказывается миниатюрным шоком. В гештальт-терапии устанавливается определенный баланс между фрустрацией и удовлетворением: с одной стороны терапевт, внедряясь во внутренний мир пациента, не дает ему поддержки извне, а с другой - дает пациенту исключительное внимание.

Терапевтическое экспериментирование является сердцевиной метода и определяет своеобразие работы гештальтиста. Экспериментирование должно быть связано с ситуациями каждого клиента и основываться на наблюдениях терапевта. Эксперименты могут быть направлены на фокусирование осознания, когда пациенту предлагается осознать свое дыхание, движение, мимику, часть тела; или можно исследовать метафору пациента («я чувствую, что грудь моя будто в тисках»). Исследование может пройти через усиление, акцентирование употребленных слов, жестов и т.д. Экспериментирование должно проводиться целенаправленно для каждого пациента. Оно исследует разные типы границ собственного «я» и контакта, пределы проявления себя, границы самовыражения, может исследовать фантазии, катастрофические ожидания, незавершенные или застывшие ситуации.

Техники в гештальт-терапии разнообразны настолько, насколько позволяет творчество терапевтов, ограничений в этом плане нет. Использование же техник вне целостности гештальт-подхода критикуется многими настоящими гештальт-терапевтами (Кори Д., 1994; Фром И., 1994; Робин Ж.М., 1996 и др.). В гештальт-терапии все техники направлены на интеграцию разрозненных частей личности, на воссоздание аутентичности пациента, на восстановление или обучение приобретению собственного опыта. Групповая гештальт-терапия имеет ряд своих отличительных особенностей от других видов групповой психотерапии. Целью гештальт-группы является пробуждение организмических процессов в каждом участнике. Стиль ведения группы может быть разным, но всегда он предполагает директивность со стороны терапевта: терапевт фокусирует внимание членов группы на «здесь и теперь», на невербальных проявлениях, дает указания лингвистического характера, целенаправленно экспериментирует (Полотер И., Полстер М., 1997). Гештальт-терапевт не интерпретирует и не анализирует. Руководитель группы должен сам быть подлинным, непредвзятым, должен тщательно сочетать фрустрацию и поддержку, должен уметь творчески выбирать те гештальт-эксперименты, которые наиболее соответствуют в данный момент потребностям членов группы. Многие практики ответственны за некритическое использование методик вне целостности гештальт-подхода без принятия во внимание индивидуальных желаний каждого члена группы (Рудестам, 1982). Об одностороннем увлечении гештальт-техниками Перлз Ф. (1969) написал следующее. "Одно из моих возражений против тех, кто называет себя гештальт-терапевтами, касается использования техник. Техника - это трюк. Трюк может быть использован только в крайнем случае. Сейчас достаточно людей, которые изучают все новые и новые трюки и злоупотребляют ими. Эти техники весьма полезны в ходе семинаров по сенсорному сознаванию или радости для того, чтобы напомнить вам, что вы еще живы. Но печальный факт состоит в том, что эта встряска все чаще становится опасной замещающей активностью, псевдотерапией, подменяющей подлинный рост". Исследования доказывают, что гештальт-группы ведут к расширению осознания самих себя, усиливают эмпатию, чувство понимания себя другими, автономность, увеличивают глубину переживаний и способность к контакту.

стимулирование приятия пациентом на себя ответственности - за свои проявления: «это именно я хочу, именно я чувствую, именно я делаю»)

Директивность от психотерапевта : вместо "мы" - "я"; "они" - кто именно?; "все" - по-разному, а как - ты?

2. Оборачивание ретрофлексии "Кого ты хочешь ударить своим кулаком?" "Вырази свое раздражение тому, перед кем чувствуешь себя виноватым"

Техника интеграции

1. Ассимиляция проекции Пациент: "Люди злы". "Вы когдалибо были таким? Хотя бы иногда Вы проявляли злость по отношению к кому-либо?" или "Сыграйте роль злого"

2.Внутриличностное столкновение (диалог субличностей) "Нападающий - защищающийся"; "Я" и "Моя мораль".

В групповой гештальт-терапии вышеперечисленные техники сочетаются с психодраматическими (т.н. «психодраматический гештальт») для более полного воссоздания ситуаций, более полного проживания опыта контакта со средой, со своими чувствами, мыслями и действиями при контакте. Причем, активность и полнота включения при такой методике актуальна для всех участников с их индивидуальным опытом контакта в ситуации, с их отношением (невротическими механизмами защиты) к происходящему.

Поскольку психодраматический метод и гештальт-подход имеют много общих точек (конкретность, подлинность, «здесь и теперь», максимальную вовлеченность пациента, спонтанность, развитие содержания сценария в психодраме - от поверхности проявлений проблемы к ее сердцевине), то и многие техники психодрамы обогащают гештальттерапию. Можно использовать следующие известные техники: «пустой стул», техники замены ролей (классической, неполной, социодраматической), диалог, монолог, «зеркало», дублирование, «круг давления», «стена или ограда», «все спиной», «повернись к нему спиной», «высокий стул», «судилище», «фотография», имплозивная психодрама

(Морено Д., 1969; Киппер Д., 1993).

Сочетание индивидуальной и групповой гештальт-терапии является более действенным для динамики лечебного процесса за счет включения интенсифицирующих факторов групповой работы (Либих С.С., 1974; Мурзенко В.А., 1975; Липгарт Н.К., Подкорытов В.С., 1979; Петровский А.В., Туревский М.А, 1979; Слуцкий А.С., Цапкин В.Н., 1985; Высокиньска-Гонзер Т., 1992; Ледер С., 1992 и др.).

ХАРАКТЕРНЫЕ ОСОБЕННОСТИ НЕВРОТИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ С ПОЗИЦИЙ ГЕШТАЛЬТ ПОДХОДОВ

Для невротических расстройств, исследуемых с позиций гештальт подходов, определяющим является:

1)нарушение осознания и осуществления полноценного контакта с собой (со своими эмоциями, мыслями, телесными ощущениями);

2)нарушение осознания и осуществления полноценного контакта с окружающей средой. Вследствие этого нарушается адекватное ответственное функционирование личности в среде (отсутствует творческое взаимодействие с ней для удовлетворения своих потребностей).Все эти нарушения имеют тесную взаимосвязь, и взаимообусловленность, так как происходят в целостности поля «организм среда».

При исследовании механизмов возникновения невротических расстройств выделяляются основные этиопатогенетические звенья в патологической цепи клинических (феноменологических) проявлений.

А. Нарушение осознания и осуществления полноценного контакта с самим собой (взаимосвязи эмоций, мыслей, телесных ощущений).

1. а) Пациенты часто не осознают себя как целое: у меня болит голова (есть «я» и есть «голова»), у меня плохое

настроение (есть «я» и есть «плохое настроение»), меня одолевают мысли, у меня бессонница и пр.

б) Пациенты не осознают связи эмоций с телесными ощущениями, страх вызывает скованность, напряжение в теле; чувство вины проявляется в локальных напряжениях ощущение сдавления горла, сдавления за грудиной, сдавления в эпигастрии; телесные ощущения достигают уровня болезненных)

в) У пациентов нет осознавания связи своих эмоций со своими потребностями, хотя неудовлетворенная потребность и порождает внутреннее напряжение в виде тягостной или неприятной эмоции (мне грустно, я раздражена, обидчива, легко ранима и пр.).

2. При невротических расстройствах часто имеют место незавершенные гештальты (неудовлетворенные потребности в ситуациях).

а) Наличие незавершенности значимого (доминирующего) гештальта: фиксация на значимой ситуации, неосознанное стремление вернуться в нее для ее завершения, повторяющиеся переживания чувств незавершенного гештальта в настоящем, мысленное повторение монологов значимой ситуации, фантазирование диалогов и изменений обстоятельств ситуации. Как результат всего нарастание эмоционального напряжения и бессонница с целью мобилизации организма (повышение его готовности для завершения значимого гештальта)

б) Наличие многих незавершенных гештальтов вследствие нарушения (утраты) способности выделять доминирующий гештальт в каждой ситуации : неспособность сосредоточиться, сконцентрировать внимание на чем то, рассеянность, неустойчивые интересы, тревожное ожидание будущего (за счет отсутствия в настоящем), часто всплывающие воспоминания многих обид и неприятных ситуаций (незавершенных своевременно), повторяющиеся сны. Как следствие эмоциональная неустойчивость, повышенная немотивированная раздражительность, обидчивость, ранимость.

в) Неспособность к построению своих гештальтов, неспособность отделять свои потребности от чьих то потребностей извне: ощущение неопределенности, запутанности, (голова идет кругом), головокружение, чувство беспомощности, неспособность справиться с множеством «навалившихся проблем». Как следствие всего растущая

неудовлетворенность собой, чувство вины, растущее недовольство окружающими, обидчивость, раздражительность, утомляемость.

3. При невротических расстройствах имеет место дезинтеграция личности, первоначально возникающая из невротических механизмов (интроекции или проекции, ретрофлексии, слияния) и выражающаяся в расчленении личности на «я» и «не я», существовании в одном организме одновременно истинного «я» и «я» концепции. Такие пациенты находятся в состоянии замешательства (из за неспособности отождествления «я» и «не я») внутренней борьбы, чем и обуславливается наличие внутриличностного конфликта.

а) Борьба между взаимоисключающими интроектами:

«Необходимо добросовестно трудиться» и «Дураков работа любит»; «Алкоголь вреден для здоровья» и «Алкоголь снимает напряжение»; «Относись к людям по доброму» и «Человек человеку волк»; «Муж не должен изменять жене» и «Все мужчины одинаковы».

б) Борьба между неассимилированными интроектами и собственными чувствами, потребностями. «Я должна быть покорной, подчиняться мужу, старшим родственникам» и желанием протеста против униженности и унижения; «Семья должна быть нерушимой» и желанием развестись; «Надо уважать отца» и презрением к проявлениям его личностных особенностей; «Надо заслужить уважение людей» и собственным негативным отношением к тем, чье уважение «надо заслуживать».

в) Отказ от собственных личностных качеств за счет проецирования их окружающим: «ко мне относятся враждебно» неосознанная собственная враждебность к окружающим; «со мной поступают несправедливо» неосознанная собственная несправедливость по отношению к окружающим; «ко мне чрезмерно придираются» неосознанная собственная придирчивость к другим и т.д.

г) Ретрофлексивное расщепление на две части действующую и испытывающую воздействие («я» и «себя»): «я должен держать себя в руках», « я должен контролировать себя» (тот, кто должен и тот, кому должен ); «я виноват в чем то», «я презираю себя», « я наказываю себя» (обвиняемый и обвинитель). Такой механизм внутриличностного конфликта проявляется склонностью к самоанализу, самобичеванию, пониженной самооценкой, повышенными требованиями в себе, повышенной тревожностью, всевозможными запретами в свой адрес, ощущением «я не вправе претендовать», нарастающим внутренним напряжением, появлением соматической симптоматики .

д) Слияние с окружением лишает личность возможности быть собой, лишает способности выделять свои потребности. Личность находится среди множества неосознаваемых своих и чужих потребностей, неспособна, отделить себя от окружения, не способна выделить доминирующую свою потребность и отторгнуть чье то вмешательство («не могу отказать», неспособность сказать «нет»). Это проявляется у пациентов в рассеивании внимания, неспособности сконцентрироваться (взаимообусловлено с 2) или в стремлении жить для кого то, посвятить всю свою жизнь кому то. Это проявляется обидчивостью в адрес окружающих, ощущением неблагодарности с их стороны, ощущением того, что окружающие «мало ценят», страхом потерять кого то и тяжелой депрессией при утрате близких.

Наличие зон внутренних конфликтов не осознается дезинтегрированной личностью. Внутриличностные конфликты проявляются все более нарастающим внутренним напряжением (неосознанное недовольство собой, неосознанный дискомфорт от собственной неподлинности, раздражение и агрессивные тенденции в адрес окружающих, депрессивный фон настроения, раздражительность, пессимизм, пониженная и повышенная самооценка, внутренняя локализация телесного напряжения до болевых ощущений). Для того, чтобы ослабить нарастающее внутреннее напряжение пациенты прибегают либо к алкоголизации, либо к активной проекции своих личных конфликтов в окружающую среду. Внутриличностные конфликты являются основой для межличностных конфликтов.

Б. Нарушение осознания особенностей окружающей среды и осуществления полноценного контакта со средой. Внутренние конфликты дезинтегрированной личности неизбежно вызывают нарушение взаимоотношений со средой (межличностные конфликты).

а) Имеет место нарушение способности осознания целостности поля «организм среда». Среда часто оценивается как нечто чуждое, враждебное, как то, что угнетает, давит или отказывается подчиняться, служить, или служит и подчиняется недостаточно хорошо. Проявляются эти нарушения в обвинительных тенденциях к окружающим (придираются, злонамеренны, обсуждают и осуждают, вмешиваются в личную жизнь; недостаточно внимательны, недостаточно заботливы; "все делают, стараются, но мне все хуже и хуже").

б) В силу дезинтегрированности невротической личности имеют место нарушение осознавания своей конкретной потребности, нарушение способности проводить поиск и выбор нужного объекта в среде (искажение ориентации) и нарушение ритма контакта ухода. Имеет место хроническое овладение (контакт) искаженно выбранным объектом. Это проявляется в попытках навязать свою точку зрения, доказать свою правоту, в стремлении обвинять, оправдываться, выяснять или ( и ) налаживать взаимоотношения, добиваться чего либо любой ценой. Имеет место прерывание контакта (блокирование) прерывание своих действий, своих слов, молчание («он должен чувствовать, что мне нужно»), полное избегание непосредственного контакта из за фантазий возможно пагубных его последствий.

Главной задачей гештальт терапии является восстановление осознания и полноценного контактирования пациента с собой (своими чувствами, мыслями, телесными ощущениями), восстановление осознания целостности поля «организм среда» и восстановления полноценного взаимодействия пациентов со средой. С позиций гештальт подхода, обладая целым арсеналом необходимых техник, гештальт терапия направляется на основные этиопатогенетические звенья невротических расстройств.

Воздействие гештальт терапии при невротических расстройствах способствует:

•осознанию искаженности восприятия себя и восприятия среды;

•восстановлению полноценного осознания и контакта с самим собой и со средой;

•осознанию и проживанию связи между когнитивной, эмоциональной и соматической (телесной) сферами;

•осознанию своих личных потребностей и осознанному поиску путей их удовлетворения в среде;

•осознанию, прочувствованию и проживанию механизмов сопротивления (блокирования, прерывания контакта, невротической защиты), препятствующих удовлетворению своих потребностей;

•осознанию, прочувствованию и проживанию неэффективности повторяющихся дезадаптивных форм своего реагирования и поведения в среде, возникающих в результате дезинтегрированности личности и ограничивающих способы взаимодействия со средой.

Гештальт терапия помогает:

•ассимилировать механизмы блокирования путем отождествления себя с ними и отделения себя от них, что приводит,

в результате, к принятию всех аспектов своей личности, к воссозданию цельности, подлинности личности;

•научиться выделять свою доминирующую потребность в каждой ситуации и контактировать со средой таким образом (новым для пациента) и столько времени, чтобы удовлетворить ее;

•отреагировать накопленное (за счет незавершенных вследствие механизмов блокирования гештальтов) внутреннее эмоциональное напряжение вовне;

•научиться осознавать свои возможности и сопоставлять их с условиями среды для полноценного осуществления опыта взаимодействия со средой (когда, как и с чем контактировать, когда, как и от чего осуществлять уход);

•научиться творчески взаимодействовать со средой.

Между личностью и средой существует тесная взаимовлияющая связь: любое действие личности влияет на действие среды и наоборот. Цельная ответственная личность не дает среде посягать на сферу своих потребностей, но и сама не посягает на функции среды. Она так умеет творчески взаимодействовать со средой для удовлетворения своих потребностей, чтобы не причинить ущерб среде, с которой взаимодействует. Цельная личность несет ответственность за себя, за свое взаимодействие со своей средой и за результаты своего взаимодействия. И таким образом, цельная личность отвечает и за состояние среды, с которой она ответственно взаимодействует. Ведь именно ее взаимодействие со средой и является способом ее существования в этом мире.

ГЕШТАЛЬТ-СТРАТЕГИЯ ПРИ РЕАКТИВНЫХ ДЕПРЕССИЯХ, ВЫЗВАННЫХ УТРАТОЙ БЛИЗКИХ

Тема работы с вопросами смерти по-человечески сложна для многих врачей. Смерть является фактом жизни. Немногие способны жить так, чтобы перед лицом смерти не испытать никаких сожалений. Трудно принять мысль, что смерть может иметь позитивное влияние на жизнь, потому что мы обычно смотрим на нее как на абсолютное зло

(Кочунас Р., 1998).

Несколько удивляет мнение некоторых психотерапевтов, что довольно странным представляется нежелание значительной части общества обсуждать эту тему, как бы игнорируя обстоятельства, связанные с ней (Валентик Ю.В., 1996). Было бы странным желание значительной части общества обсуждать ее. Человеку присущ первичный страх смерти. И лишь те из живущих, кто на своем опыте получили знание, что умирание -это избавление и освобождение, могут быть избавлены от страха личной смерти. И они могут быть способны ставить перед собой задачи прожить эту жизнь наполнение (но это -тема для других публикаций).

Случившийся факт смерти приносит страдания тем, кто остался жить с утратой. Степень страданий такой утраты может быть разной. Консультирование в случае смерти близкого человека достаточно полно изложено Р. Кочунасом

(1998).

Мы рассмотрим лишь те случаи из практики, в которых картина депрессии была выражена в высокой степени интенсивности. И этому есть конкретные причины. Это были женщины. Практика действительно показывает, что глубина такой депрессии у мужчин не достигает той степени, что у женщин. Женщины во время депрессии чаще реагируют навязчивыми раздумьями, и это удлиняет и углубляет депрессию. Мужчины чаще используют более активный стиль, пытаясь рассеять себя, и это облегчает и укорачивает депрессию. Однако, очевидна немаловажная особенность в привязанности женщин к близким людям. Она прослеживается при работе с семейными, межличностными проблемами у многих женщин. А заключается она в том, что женщины чаще находятся в состоянии слияния с супругами, с детьми, чем мужчины. Слияние функционирует, в том числе, и как страх потерять близкого человека (Перлз Ф., изд. 1995). Женщинам свойственно говорить о своем ребенке "мы", свойственно требовать от супруга выполнения обязательств в браке. Мужчины не так подвержены слиянию, как женщины, они способны иметь свои личные цели и потребности, и стремятся иметь "я" вместо "мы", даже вопреки ожиданиям жены. Второй отличительной особенностью рассматриваемых ниже случаев, является достаточно мощно выраженное ретрофлексивное сдерживаниепроявлений эмоций, что не позволяет в полной мере прореагировать всю тяжесть реакции горя (смеси сильнейших чувств отрицания, страха, вины, гнева).

Исходными данными для лечения этой группы расстройств является клиническая картина реактивной депрессии. Сниженное настроение, скорбное лицо, дозировано проливающиеся слезы, идеомоторная заторможенность, фиксация на тяжелой утрате, мысленное возвращение к обстоятельствам гибели или смерти, "стертость" в воспоминании картины похорон, дереализация (не замечаю ничего вокруг, все делаю механически, время остановилось, не слежу за днями недели), утрата смысла в существовании, преходящие суицидальные мысли.

С позиций традиционного психиатрического подхода очевиден механизм: психотравма - реактивная депрессия со всеми компонентами. С позиций гештальт-подхода наоборот: феномен - путь его формирования.

Феноменология данной депрессии - это смесь Нескольких чувств и периодически проливающиеся , не до конца выплаканные слезы. У пациенток, потерявших мужей, феноменология депрессии определяется сдерживаемой

печалью, состоящей из сочетания печали, неопределенности (тревоги, страха), некоторой вины перед умершим, негодованием на судьбу (почему "плохие" живут, а "хорошие" умирают). Тревога и страхи могут переноситься на детей: как они будут расти без отца, как бы с кемто из них что-то не случилось.

Упациенток, потерявших детей отмечается сдерживаемая печаль в виде сочетания печали, чувства вины, значительно большего негодования на судьбу, вплоть до агрессивной ненависти к виновнику гибели ребенка (водитель автобуса или врач, не впустивший женщину в реанимационную палату проститься с умирающим ребенком).

Уодиноких пациенток похоронивших матерей, степень смешанной печали менее остра, в ней преобладает компонент вины.

Фактически, у всех пациенток на первом плане выступает неполнота эмоционального отреагирования ситуации горя. Это проявляется в очевидности эмоционального состояния, в постоянном стремлении вновь и вновь вернуться в мыслях к психотравмирующей ситуации, вновь и вновь переживать не до конца проявленные чувства. Нарушение сна наблюдается из-за высокой степени эмоционального напряжения и определяется, как повышенная мобилизация организма до конца завершить тяжелейшую реакцию горя, при этом бессонница истощает пациента.

Острота чувств при тяжелой утрате определяется сильнейшим переживанием чувств страха, вины, гнева и горя одновременно. Полное проявление этих чувств не склонны принимать окружающие. Обычно, либо родственники «поддерживают» пациенток - сочувствуют, утешают, успокаивают советами «крепиться» и транквилизаторами, опекают, запрещают рыдать, либо сами пациентки боятся травмировать своим поведением детей. В результате потребность полностью проявить свои чувства блокирована тяжелейшая ситуация горя не может быть пережита в полной мере.

Вследствие этого, ситуация похорон запечатлена недостаточно четко, контакта с ней избегают большинство пациенток даже в воспоминаниях.

В ответ на реакцию окружающих, включаются механизмы контролирования незавершенного опыта, чтобы окружающие не видели слез, так как они либо заботятся, чтобы пациентки не страдали, либо сами страдают от их слез. При этом вся внутренняя энергия тратится на то, чтобы справиться с переживаемыми чувствами, которые не должны переживаться «сильно» с точки зрения окружающих. Механизмами блокирования являются: 1) интроекция («я должна быть сильной, я должна крепиться, дети не должны видеть моих слез»); 2) проекция («мои слезы доставляют страдания другим»); 3) ретрофлексия («мне надо сдерживаться, крепиться). Всеми этими механизмами пациентки блокируют себя, не позволяя себе в полной мере пережить всю глубину своего горя. Механизм ретрофлексии выражен наиболее мощно.

На этом этапе проводится гештальт-терапия с целью проработки негативного катексиса ситуации (схема 1). Проводится подготовка пациентки к предстоящему завершению эмоционально неотреагированного гештальта ситуации горя. Могут быть использованы техники, позволяющие осознать всю степень тяжести личной утраты, отработать механизмы избегания контакта, восстанавливается контакт с ситуацией похорон. Вся проводимая работа способствует накоплению внутренней энергии до максимума, чтобы пациентка была готова к эмоциональному завершению. Например, пациентке предлагается, осознав свое отсутствие контакта с настоящим, полностью погрузиться в воспоминания о случившемся, перенеся их в "здесь и теперь". При этом усиливается акцент на ситуации невосполнимости потери, постоянно фиксируется нарастание эмоционального напряжения.

Затем проводится трансформация смешанной печали в активную («чистую») печаль, для диффузного выхода во вне накопленной внутренней энергии, перенеся в ситуацию "здесь и теперь" либо момент известия о случившемся, либо ситуацию похорон.. Пациентке дается возможность в полной степени пережить и проявить до конца всю тяжесть и глубину своего горя. На этой стадии лечения пациентки испытывают полное эмоциональное облегчение, возвращаются к полному присутствию в настоящем. Восстанавливается полный контакт, происходит принятие всей тяжести потери. Исчезают сдерживаемая печаль (1), постоянные, навязчивые воспоминания, повторение переживаний (2), нарушение сна (3), боль воспоминаний сцены похорон (4), явления дереализации (5). После эмоционального отреагирования, восстановления контакта и принятия ситуации со всей ее тяжестью у некоторых пациенток, переживших смерть детей, симптоматика полностью редуцируется, они смогли осознать и прочувствовать смысл своего существования в настоящем, переключиться на текущие семейные заботы (обе увидели, как вместе с ними страдают их мужья, осознали, что своим состоянием они отгородились от жизни своих супругов и детей). С одной пациенткой, проецирующей свою агрессивность к виновнику гибели ее дочери, не удавалась трансформация сдерживаемой печали в активную из-за того, что проецируемая агрессия и активные физические действия (хождение в суд, адвокатуру) создавали ослабление внутреннего напряжения. С этой пациенткой проводилась отработка ее проекции дополнительно в группе техниками интеграции, использованием техники «судилище», фактически, первоначальная картина депрессии исчезла, аффект гнева после отреагирования агрессии и групповой работы вменился смиренным ожиданием суда («что будет, то будет; не слишком я верю в наши законы»- проективное ожидание). Она перестала активно добиваться «справедливости», переключилась на своих оставшихся четверых детей, которых воспитывала одна. Истинным мотивом ее проекции было : «пусть его осудят, пусть его ребенок тоже растет без отца». Но эта тема в работе с ней не развивалась, поскольку пациентка не считала ее существующей. Проецируемая во вне агрессия не дает полной эмоциональной разрядки, но значительно снижает эмоциональное напряжение.

После диффузной эмоциональной разрядки на первый план выдвигается следующий феномен - слияние, ведущими признаками которого являются тягостное чувство одиночества после потери, утрата смысла жизни (6), возможны преходящие суицидальные мысли (7). "Как же я теперь одна? всегда были «мы», а теперь «я». Далее работа проводится по рассоединению патологического слияния, воссозданию полноты личностных ресурсов, личных границ, способности иметь ценности жизни в настоящем, иметь новые актуальные потребности. Гештальт-терапия после

проведения первого этапа успешнее осуществляется в групповой работе, где происходит более полное осознание «я» вместо «мы», осознание, прочувствование и проживание своих личных сил и ресурсов, способность к завершению тех гештальтов, которые были общими для «мы» и актуализировались в доминирующие для «я», способность к построению и завершению новых личных гештальтов.

В случаях реактивной депрессии , связанных с потерей близких, при проведении гештальттерапии пациенткам дается возможность снять механизмы прерывания себя в выражении всей полноты своих чувств, связанных с психотравмой, дается возможность полностью пережить всю тяжесть горя и проявить все эмоциональное напряжение вовне.

Схема 1 «Целевые» точки для стратегий гештальт-терапии в этиопатогенеэе реактивных депрессий, связанных с

потерей близких

Феноменология

1.Сдерживаемая печаль (смешанные чувства печали, страха, вины, негодования, иногда до степени агрессии), сопровождаемые ощущением тяжести за грудиной

2.Постоянное возвращение к ситуации горя (навязчивые воспоминания, повторение переживаний)

3.Нарушение сна

4.Стертость или неясность в воспоминаниях «сцены» похорон

5.Явления дереализации.

6.Тягостное чувство одиночества, утрата смысла жизни

7.Преходящие суицидальные мысли

При этом гештальт-терапевт является тем человеком, это, понимает, поощряет и принимает такое бурное, тяжелое в глазах других, отреагирование. Когда вся внутренняя энергия выходит вовне, депрессивная симптоматика редуцируется. Причиной, приведшей к такому тяжелому переживанию утраты, является патологическое слияние (супруги, жившие в браке, матери с детьми находятся именно в таком слиянии). Разделение этого слияния проводится максимально, насколько это возможно в каждом случае. Если этого не сделать, постепенно вновь может иметь место депрессивная симптоматика за счет тех же механизмов по прерыванию проявления эмоций в привычной среди (чтобы не ранить близких), поскольку чувства одиночества и тоски вновь будут накапливаться. Когда разделение слияния происходит - пациентки способны оказываться в своей личной жизни, со своими личными потребностями и задачами. Таким путем гештальттерапия способствует полному переживанию и принятию остроты горя. Это приводит к полной редукции первоначальной симптоматики без назначения антидепрессантов.

ГЕШТАЛЬТ - СТРАТЕГИЯ ПРИ ПСИХОСОМАТИЧЕСКИХ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ НАРУШЕНИЯХ

Опыт работы автора с данной группой расстройств включает пациентов с нарушениями физиологических функций сердечно-сосудистой системы психогенной этиологии, с нарушением физиологических функций органов дыхания психогенной этиологии и нарушением физиологических функций желудочно-кишечного тракта психогенной этиологии. У всех пациентов на первом плане, как правило, соматические жалобы. Общим невротическим механизмом для этой группы расстройств является неосознанная блокировка какой-либо важной потребности. Эта блокированная потребность проявляется в виде соматического симптома. Из механизмов блокирования у всех пациентов преобладает ретрофлексия агрессии за счет стойких интроективных установок; проекция выражена в меньшей степени - за счет этого нарастает эмоциональное напряжение. Задачей гештальт-терапии в этом случае является разблокировать блокированную потребность, это приводит к исчезновению соматического симптома), помочь пациенту осознать и прочувствовать связь телесных симптомов с эмоциональной и психической сферой.

При проработке механизмов блокирования у этих пациентов появляются фигуры родителей, в ответ на действия которых в детстве «включались» механизмы невротической защиты. Непроявленные эмоции детских незавершенностей в этой подгруппе - страх, злость, гнев, раздражение. При гештальт-терапии медикаментозного лечения пациенты не получали.

Схема 2 «Целевые» точки для стратегии гештальт-терапии в этиопатогенезе психосоматических нарушений

функционального характера.

Феноменология

1.Ведущая соматическая жалоба.

2.Невротические расстройства (на втором плане)

Включение механизмов невротической защиты, связанное с «фигурами» родителей:

Эмоционально переживаемые незавершенные ситуации детства: страх, негодование, злость, обида, чувство вины, стыда, недовольства собой, чувство собственного бессилия.

Ретрофлексивное оборачивание происходит в силу того, что из-за особенностей воспитания (ограничения и подавления со стороны родителей в выраженной степени) эмоции не могут быть проявлены.

Ретрофлексия агрессии приводит к тому, что эмоциональное напряжение нарастает в высокой степени и приводит к включению соматического симптома. Если бы в равной степени функционировала проекция эмоций в среду, то внутреннее напряжение периодически сбрасывалось бы, существуя в хроническом виде (схема 4). Ретрофлексия агрессии проявляется в виде чувств вины, стыда, недовольства собой.

Следует особо отметить, что гештальт-терапия более эффективна именно при функциональных стадиях развития соматических заболеваний, поскольку органические изменения во внутренних органах диктуют необходимость медикаментозного лечения в сочетании с менее фрустрирующими формами психотерапии (например, нейролингвистическое программирование, эриксонианский гипноз). Высокая степень фрустрации во время сеансов гештальт-терапии нежелательна для таких пациентов, у которых внутреннее эмоциональное напряжение и без того велико, поскольку она может спровоцировать обострение органической соматической патологии. Гештальт-терапия может применяться в этих случаях лишь с особой осторожностью. Более целесообразно проводить гештальт-терапию при ранних стадиях соматических заболеваний .

ГЕШТАЛЬТСТРАТЕГИЯ ПРИ НЕВРОТИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВАХ, СВЯЗАННЫХ С НАЛИЧИЕМ ПСИХОТРАВМЫ

К данным пациентам можно отнести лица с невротическими расстройствами, возникшими после психотравмирующей ситуации, длительность которых составила от 3 до 6 месяцев (затяжные ситуационные реакции, невротические состояния, имеющие четкую связь с психотравмой).

Общими патогенетическими механизмами в возникновении и поддержании невротических расстройств у этих пациентов являются:

1. Наличие психотравмирующей ситуации и указываемая пациентами связь между нею и возникновением болезненного состояния. 2. Наличие незавершенности гештальта в этой ситуации (не проявленные или не полностью проявленные эмоции, не сделанные действия). 3. Фиксация ведущей в той ситуации эмоции и накопление непроявленной внутренней энергии в виде напряжения, создаваемого фиксированной эмоцией (страх, злость, тоска). Возникновение стремления к компульсивному возвращению в эту ситуацию, внутренние монологи.

4.Варианты переигрывания ситуации, нарастание основных фиксированных эмоций и их трансформация (страха в чувство стыда, вины; злости в немотивированную раздражительность или агрессивность; тоски в чувство бессилия).

5.Причиной незавершенности в психотравмирующей ситуации служили механизмы блокирования контакта

(интроекция, проекция, ретрофлексия). 6. В ходе работы возникали «первичные острые ситуации», связанные с фигурами родителей, включившие механизмы блокирования в детстве (например, сильный и парализующий страх перед отцом, чувство собственного бессилия, ничтожности перед ним).

У пациенток с обсессивнофобическим синдромом на первый план выступают незавершенные действие в виде непроявленной потребности протеста, негодования с фиксированным чувством страха в психотравмирующих ситуациях, связанных с угрозой их здоровью. После случившегося появляется повышенная тревожность, необоснованные приступы страха в ситуациях, хотя бы косвенно напоминающих пережитую (страх выйти из дома, оказаться одной в подъезде, страх перед прохожими). У пациенток с обсессивнодепрессивным синдромом имеют место навязчивые воспоминания, мысленное проживание психотравмирующей ситуации, повторящиеся монологи (убеждения, обвинения, негодование), сопрвождавшиеся чувствами раздражения, тоски, собственного бессилия перед случившимся. У 1 пациентки обсессивноипохондрическая симптоматика развилась в результате неасимилированной интроекции со стороны невропатолога, предупредившей ее, что на фоне высокого артериального давления возможен инсульт.

Главной задачей гештальт терапии у таких пациентов является необходимость помочь им осознать свои заблокированные потребности в психотравмирующих ситуациях, осознать и ассимилировать механизмы блокирования, завершить незавершенные гештальты психотравмирующей ситуации, проработав механизмы невротической защиты, которые имели место до психотравмирующей ситуации. Во всех случаях, первоначальные острые ситуации связаны с фигурами родителей, эмоциональное переживание детских незавершенностей: чувства страха, бессилия, вины, стыда, злости. Применяются техники по отработке механизмов блокирования для достижения эмоционального напряжения , необходимого при завершении значимого гештальта.

Следуя гештальтстратегии, работа продвигается с "поверхности в глубину". На первом плане тема психотравмирующей ситуации, затем связанные с нею эмоции, связанная с ними, блокированная в той ситуации, потребность и механизмы невротической защиты (схема 3). При отработке механизмов блокирования, часто всплывают более ранние, давно забытые ситуации, связанные с фигурами отца или матери, по непроявленным эмоциям аналогичные психотравмирующие. При этом пациенты сами выясняют, когда включились такие механизмы защиты, осознают, что идут по жизни с этими вариантами поведения и осознают их роль в психотравмирующей ситуации

Схема 3 « Целевые» точки для стратегии гештальттерапии в этиопатогенезе невротических реакций и состояний,

связанных с наличием психотравмы

Феноменология

1.Тревога, страхи, сдерживаемая печаль (смесь страха, вины и агрессии), раздражительность.

2.Фиксация на психотравмирующей ситуации (навязчивые воспоминания, повторение переживаний, монологи,

мысленные действия с участниками ситуации)

3.Нарушение сна

4.Сознательное стремление не думать о прошедшем, забыть, «взять себя в руки»

5.Включающиеся соматические компоненты: неприятные ощущения тяжести за грудиной, в верхнем плечевом поясе, в эпигастрии, слабость в ногах, головные боли и др.

Включение механизмов невротической защиты, связанное с «фигурами» родителей:

Неотреагированные в детстве эмоции страх, злость, негодование, чувство вины (эти эмоциональные незавершенности

переживаются остро).

У лиц с данными расстройствами интенсивно выражена ретрофлексия. Проработка механизмов невротической защиты, завершение незавершенного гештальта в психотравмирующей ситуации приводят к максимальной редукции симптоматики.

ГЕШТАЛЬТ СТРАТЕГИЯ ПРИ НЕВРОТИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВАХ, НЕ ИМЕЮЩИХ ЧЕТКОЙ СВЯЗИ

СПСИХОТРАВМОЙ .

Кданным пациентам можно отнести лица с началом появления расстройств от года до нескольких лет. Общими невротическими механизмами при этом являются:

1. Постоянное блокирование личных потребностей нарушением ритма контакта--ухода: либо прерыванием контакта,

3. Дезинтеграция личности за счет невротических механизмов (интроекции, проекции патологического слияния), позволяющим существовать нескольким т.н. «субличностям», борющимся между собой, обусловливающих зоны

5.Включаются «приспособительные» механизмы к состоянию неравновесия в виде манипуляций окружающими, так как отсутствует способность опираться на свои собственные ресурсы (они скрыты, не осознаны, не прочувствованы)

6.За счет этого происходит накопление множества незавершенных гештальтов со всеми вытекающими последствиями.

Но чаще на первый план выступают:

7.Стойкие механизмы невротической защиты (интроекция, проекция наиболее выраженные, патологическое слияние).

10.Неспособность опираться на самих себя, стремление к манипуляциям средой; сложившееся в стереотипное ролевое функционирование (либо манипулятора, либо манипулируемого), усиливающее личностную дезинтеграцию.

11.Наличие множества незавершенных ситуаций, отсутствие способности выделять свои доминирующие потребности.

Стратегия проводимой гештальттерапии в этой подгруппе включает в себя расширение сферы осознавания себя и среды, работу с механизмами блокирования. В целом, работа сводится к интеграции дезинтегрированных частей личности. У этих пациентов часто имеет место манипулятивная готовность к работе с врачом, болезненность ассимиляции отвергаемых сторон личности, проявлений подлинного «я». Работа с манипуляциями проводится в направлении, не разрушающем их (что вызывает у пациентов протест), а способствующем осознанию самими пациентами неэффективности манипулирования, препятствующего их личностному развитию. У пациентов со стойкими ролевыми исполнениями, контакт с собственной фальшивостью некоторых из ролей сопряжен с неприятными фрустрирующими переживаниями «тупика». При этом отмечается стремление вернуться в свои прежние роли, защищаясь: «все так живут» (патологическое слияние), «так положено, должно быть» (интроекция), «не правы те, кто поступают иначе» (проекция). Задачей гешталъттерапии у данных пациентов является помочь им осознать то, что они хотят, отреагировать то, что они хотят; в идеале помочь им захотеть чтото новое, отвергаемое ранее; помочь осознать то, что они не хотят чего-то осознавать и предоставить пациентам сделать свой выбор, научив их выбирать осознанно. Гештальт-терапия у данных лиц осуществляет максимально возможную интеграцию в каждом конкретном случае, хотя в идеале стремится к полной интеграции личности. Работа с данными пациентами более эффективна в сочетании с групповой гештальт-терапией.

Многие такие пациенты при первых встречах стремятся к манипулятивным взаимоотношениям с врачом: «я обратилась за помощью, готова к сотрудничеству, готова следовать вашим рекомендациям» или же «знаю, что вы мне не поможете; я так стараюсь выздороветь, но у меня ничего не получается, моя болезнь слишком серьезна». Фрустрирующим фактором для них является неэффективность манипуляции в отношении врача, интерес же пациентов к работе поддерживается вниманием к ним со стороны врача. Каждый сеанс гештальттерапии имеет дело с конкретной феноменологией, осознанием блокирования потребностей, скрытой за этой феноменологией, ассимиляции механизмов блокирования и освобождения заблокированных потребностей. Ввиду ригидности механизмов невротической защиты ассимиляция механизмов блокирования часто бывает затруднена, что удлиняет курс лечения. Постоянно акцентируется ответственность самих пациентов за свои чувства, фантазии, ощущения в теле.

Схема 4 «Целевые» точки дня стратегии гештальттерапии в этиопатогенеэе невротических состояний, не связанных с

наличием психотравмы и невротических развитии.

Феноменология:

1.Раздражительность, тревожность, невозможность сосредоточиться, утомляемость, вялость, пониженная активность, настроение

2.Нарушение сна

3.Нарушение межличностных взаимоотношений (обидчивость, ранимость, упрямство, стремление доказать свою правоту, стремление оправдаться):

а) обвинительные тенденции в адрес окружающих б) личная зависимость от оценок окружающих

в) стремление соответствовать требованиям социума (Внутреннее недовольство собой постоянно неосознанно проецируется в среду для снятия эмоционального напряжения)

Гештальт-терапия при невротических состояниях, не связанных с психотравмирующей ситуацией, и невротических развитиях личности имеет дело прежде всего с феноменологией личностной дезинтегрированности. Это неспособность выделять свои доминирующие гештальты из множества других, неспособность разделить свои и чужие потребности. Как результат множества незавершенных гештальтов нарастание эмоционального напряжения, стереотипное повторение дезадаптивных форм реагирования и поведения. Внутриличностные конфликты обуславливают межличностные конфликтные зоны, усугубляющие имеющуюся симптоматику.

Блокирующие механизмы: стойкие интроекты, активная проекция неассимилированных интроектов и активная проекция эмоционального напряжения (из-за неприятия собственных частей личности), патологическое слияние с исполняемыми ролями (утеря подлинности личности) и с окружающими людьми. Патологическое слияние способствует поддержанию манипулятивных взаимоотношений со средой, стойкости «я» концепции, что является препятствием для развития личностных ресурсов.

Работа с такими пациентами начинается также с поверхностных феноменов, что постепенно дает пациенту возможность научиться различать свои потребности, отграничвать их от обстоятельств извне, восстанавливать способность к построению своих гештальтов, выделять и осознавать свою доминирующую потребность в конкретной ситуации. Гештальт-терапевт не указывает пациенту на «вторичную выгоду» его состояния. Пациенту дается возможность осознать и прочувствовать неэффективность его манипуляций, препятствующих личностному развитию. И в этой группе пациентов неизменно возникают фигуры родителей, под влиянием которых сформировались невротические механизмы защиты. В детстве пациент отказывается от своих потребностей ради желаний манипулирующих родителей (создание «я» концепции вместо «я»самости) или из-за страха перед ними. В детстве пациент не научается приобретению полноценного цикла опыта вследствие ограничения со стороны родителей (впоследствии это проявляется в неполноценном функционировании со средой, стереотипных дезадаптивных формах поведения, повторения одинаковых ошибок). Эмоционально переживаемые незавершенные ситуации детства у таких пациентов определяются наличием неясного дискомфорта, неопределенного раздражения. При более выраженной личностной дезинтеграции усилено проецирование эмоций в среду для снятия постоянно нарастающего напряжения. Но механизм проекции не дает полной (диффузной) разрядки. Внутреннее эмоциональное напряжение накапливается вновь за счет существующих неотработанных механизмов блокирования. Частичное сбрасывание эмоционального напряжения создает возможность дезинтегрированной личности не иметь потребности в психотерапии; неполнота же эмоционального освобождения лежит в основе многих соматических расстройств (хроническая фрустрация).

Воздействие гештальт-терапии при невротических расстройствах направлено на интеграцию невротической личности через осознание, прочувствованно и полноценное проживание всех аспектов своей личности и своего взаимодействия со средой путем восстановления полноценного цикла опыта с его ритмом контакта ухода. Пациент в процессе

взаимодействуя со средой, пациент убеждается в том, что среда перестает быть враждебной для него, она больше не обязана служить емуопорой. У него появляется способность восприятия целостности поля «организм-среда»; появляется новое отношение к среде, вполне соответствующее понятию «как ты относишься к среде, так и она относится к тебе». Главным приобретением пациента является осознание, прочувствование и проживание своей личной ответственности за свое существование в этом мире.

Поскольку гештальт-подход рассматривает личность в единстве и целостности поля "организм-среда", ее коррегирующее воздействие фокусируется на когнитивном, эмоциональном, и соматическом (телесном) аспектах личности в неразрывной связи со средой (поведенческий аспект личности).

Для специалистов, а тем более, для критиков, представленные стратегии гештальт-терапии могут выглядеть упрощенно, неполно и т.д. Автор прекрасно осведомлена о богатстве внутреннего мира человека и о многообразии внешнего мира, где очень много Непознанного. Тем не менее, изложенный материал, по мнению автора, может служить некоторым ориентиром, особенно для начинающих, в том сложном и удивительно простом, естественном пути, именуемом гештальт-терапией. Мнения многих гештальтистов сходятся в том, что по настоящему познать гештальт-терапию позволяет лишь практика.