кишка-орал

Осложнения. Специфические: перфорация кишечника, кишечное кровотече­ние, инфекционно-токсический шок, миокардит.

Перфорация кишечника встречается у 1,5—2 % больных детей. Она возникает с 11-х суток болезни, чаще на 3-й неделе. Наиболее постоянными признаками перфорации и начальной стадии перитонита являются боли в животе, рвота, вздутие живота, тахикардия, напряжение мышц передней брюшной стенки, от­сутствие отхождения газов, учащение дыхания, повышение температуры тела. Симптом Щеткина — Блюмберга часто появляется только через 6 ч после пер­форации. У большинства больных при рентгенологическом исследовании брюшной полости выявляются наличие свободного газа, пневматоз кишечника, а также вторичные изменения, характерные для кишечной непроходимости.связанной с перитонитом. Иногда перфорации предшествует кишечное крово­течение.

Кишечное кровотечение возникает в те же сроки, что и перфорация кишечни­ка. Первыми симптомами кишечного кровотечения являются транзиторное критическое снижение температуры тела и прояснение сознания. У некоторых больных при этом улучшается самочувствие, наступает эйфория. Затем ребенок бледнеет, заостряются черты лица, на лбу выступает холодный пот, появляются головокружение и жажда, учащается пульс, снижается артериальное давление, возможно развитие коллапса. Через некоторое время появляется «дегтеобраз­ный» стул. С целью своевременной диагностики кишечного кровотечения, на­чиная со 2-й недели болезни, необходимо исследовать кал на скрытую кровь.

Особенности брюшного тифа у детей раннего возраста. Преобладают среднетя-желые и тяжелые формы болезни. Отмечается закономерность: чем младше ре­бенок, тем тяжелее протекает заболевание. Характерны бурное начало болезни, раннее поражение ЦНС с симптомами менингита и менингоэнцефалита, быст­рое развитие интоксикации. Чаше наблюдаются вялость, адинамия, нарушение сна, редко — беспокойство, раздражительность, судороги, бред. Отмечаются су­хость слизистых оболочек, обложенность языка, жидкий обильный стул зелено­го цвета до 10—15 раз в сутки. У части детей наблюдается рвота, что в сочетании с энтеритом приводит к эксикозу, а в дальнейшем — к дистрофии. Характерны вздутие живота, увеличение размеров печени и селезенки. Часто наблюдаются тахикардия, глухость сердечных тонов, систолический шум на верхушке сердца. Розеолезная сыпь встречается редко, отсутствует дикротия пульса, тифозный статус. Специфические осложнения развиваются редко.

Диагностика. Опорно-диагностические признаки брюшного тифа в начальном периоде:

характерный эпиданамнез;

прогрессирующая лихорадка;

нарастающая интоксикация (головная боль, бессонница, слабость, вялость, снижение аппетита, бледность кожи);

симптом Падалки;

 

увеличение размеров печени, иногда селезенки. Опорно-диагностические признаки брюшного тифа в периоде разгара:

характерный эпиданамнез;

стойкая лихорадка;

усиление симптомов интоксикации;

развитие тифозного статуса;

розеолезная сыпь на бледном фоне кожи;

стул, как правило, задержан (возможна диарея);

гепатоспленомегалия;

симптом Филипповича;

симптом Падалки.

Лабораторная диагностика. Ведущим является бактериологический ме­тод. Материалом для исследования являются кровь, фекалии, моча, желчь, со-скобы с розеол, ЦСЖ, пунктат костного мозга.

Метод гемокультуры является важнейшим. Наибольшая частота выделения возбудителя из крови наблюдается на 1-й и 2-Й неделе болезни. Для исследова­ния необходимо 10 мл венозной крови, а при легкой форме и со 2-й недели за­болевания объем крови увеличивают до 15—20 мл. У постели больного с соблю­дением асептики кровь вносят во флакон с 10—20 % желчным бульоном или средой Раппопорта в соотношении 1 : 10. Предварительный ответ получают на 3—4-й, а окончательный — на 10-й день исследования.

Метод копрокультуры применяют, начиная с 5-х суток болезни. Кал для ис­следования забирают сразу после дефекации. Посев проводят на висмут-суль­фитный агар и дифференциально-диагностические среды — Плоскирева, Эндо, ЭМС (агар с эозином и метиленовым синим), среды обогащения — Мюллера, Кауфмана, магниевую, селенитовый бульон.

Посев мочи (метод уринокультуры) используют, как правило, параллельно с методом копрокультуры.

Посев желчи (метод биликультуры) имеет большое значение для выявления бактерионосителей. В ряде случаев используется для подтверждения диагноза брюшного тифа.

Посев костного мозга (метод миелокультуры) может быть использован на любой стадии болезни.

Метод розеолокультуры у детей применяют редко.

Отрицательные результаты бактериологических исследований не являются основанием для исключения диагноза брюшного тифа.

Серологические методы диагностики (реакция Видаля — РА, РИГА) основа­ны на обнаружении специфических антител в сыворотке крови, которые появ­ляются к 4-му дню болезни и достигают максимума на 3—4-й неделе болезни. Диагностический титр — 1 : 200 и выше.

В настоящее время предложены новые высокочувствительные и специфич­ные иммунологические методы выявления антител и антигенов S. typhi: ИФА, ВИЭФ, РИА, РКА, реакция О-агрегатгемагглютинации. Чувствительность этих методов составляет 90—95 %. ИФА и РИА позволяют обнаружить специфиче­ские антитела классов IgA, IgM, IgG (IgM указывают на текущий патологиче­ский процесс, изолированное выявление IgG свидетельствует о вакцинальной их природе или о перенесенном ранее брюшном тифе); РКА выявляет в крови и моче любые монорецепторные антигены, включая Н (d).

При брюшном тифе наблюдаются характерные изменения в перифериче­ской крови: в первые 2—3 суток болезни количество лейкоцитов в норме или слегка повышено, в период разгара отмечаются лейкопения, нейтропения, сдвиг лейкоцитарной формулы до юных форм и миелоцитов, анэозинофилия, лимфоцитоз, повышенная СОЭ.

Дифференциальная диагностика. Брюшной тиф необходимо дифференциро­вать от паратифов А и В, гриппа и других ОРВИ, бруцеллеза, милиарного тубер­кулеза.

Клиническая картина паратифов А и В незначительно отличается от карти­ны брюшного тифа. Однако при паратифах лицо больного часто гиперемирова-но, отмечаются конъюнктивит, насморк, герпетические высыпания на губах, характерны повторные ознобы, пот, энтероколитный характер стула. Розеолез-ная сыпь чаще бывает обильной и появляется в первые 2—3 суток болезни. Для дифференциальной диагностики брюшного тифа и паратифов решающее значе­ние имеют бактериологические и серологические методы исследования.

При гриппе характерны острое начало с быстрым повышением температуры тела до 39—40 °С (2—6 суток), головная боль с локализацией в лобно-височной области. Нередко отмечаются болезненность при движении глазных яблок и при надавливании, инъекция склер, гиперемия лица, иногда герпетические вы­сыпания на губах или крыльях носа. У большинства больных выражены прояв­ления трахеита, разлитая гиперемия слизистой оболочки зева, зернистость зад­ней стенки глотки.

В крови часто наблюдаются лейкопения, лимфоцитоз. У больных гриппом не характерно увеличение размеров селезенки и печени, отсутствуют изменения со стороны ЖКТ.

В отличие от брюшного тифа, у больных с острым бруцеллезом самочувствие и общее состояние часто остаются удовлетворительными. Головная боль не ха­рактерна. У большинства детей отмечаются повторные ознобы, профузные поты, артралгии и боли в пояснично-крестцовой области, а иногда определяет­ся полиаденит, позже — фиброзиты, бурситы, целлюлиты. Большую помощь в дифференциальной диагностике оказывает эпидемиологический анамнез, по­становка серологических реакций Райта и Хаддлсона, внутрикожная проба Бюрне.

При милиарном туберкулезе отмечаются увеличение размеров селезенки, ме­теоризм, иногда на коже появляется розеолезная сыпь. В отличие от брюшного тифа, начало болезни чаше острое, начиная со 2-й недели температура тела имеет значительные суточные колебания, появляются одышка, цианоз губ, вы­раженная потливость, тахикардия. У некоторых больных обнаруживают специ­фическое поражение глазного дна. В крови на фоне лейкопении определяют нейтрофилез, эозинофилию. Решающее значение в дифференциальной диагно­стике имеют рентгенографическое исследование органов грудной клетки; бакте­риологическое исследование крови, мочи, кала; постановка туберкулиновых проб.

Лечение. Больные брюшным тифом подлежат обязательной госпитализации. Лечение комплексное: назначают охранительный режим и рациональное пита­ние, используют этиотропные, патогенетические и симптоматические средства.

Режим в остром периоде болезни и в течение 7 суток нормальной температу­ры тела — постельный, с 7—8-х суток апирексии разрешается сидеть, с 10—11-х суток — ходить (при отсутствии противопоказаний). При развитии осложнений показан строгий постельный режим. Необходимо соблюдение гигиены полости рта и кожи для профилактики развития стоматита и пролежней.

Диета. Пища полноценная, с высокой энергетической ценностью, механи­чески и химически щадящая. Исключают продукты и блюда, усиливающие про­цессы гниения и брожения в кишечнике. При наличии зловонного стула огра­ничивают белковую пищу, при резком метеоризме — углеводную, при диарее исключают молоко. Детям грудного возраста дают сцеженное материнское мо­локо или адаптированные безлактозные смеси (на основе сои — «Алсой», «Нут-рисоя», «Пулевасоя», «Фрисосой», на основе молока — «Изомил»). Обязательна витаминотерапия (В,, В2, РР, Р, С в лечебных дозах). Соки промышленного из­готовления употреблять не рекомендуется.

Этиотропная терапия назначается всем больным вне зависимости от формы и тяжести брюшного тифа. Выбор препаратов проводят с учетом чувствительно­сти сальмонелл брюшного тифа к антибиотикам. Основным препаратом для ле­чения больных брюшным тифом является левомицетин (хлорамфеникол), кото­рый назначают внутрь за 20—30 мин до еды в разовой дозе 10—15 мг/кг 4 раза в сутки (средняя суточная доза 50 мг/кг). После нормализации температуры тела суточная доза может быть снижена до 30 мг/кг. Детям раннего возраста препарат назначают парентерально (внутривенно, внутримышечно) в виде лево-мицетина сукцината.

Для лечения брюшного тифа у детей также используют аминопенициллины (амоксициллин, ампициллин), цефалоспорины III поколения (цефтриаксон, цефоперазон), доксициклин (вибрамицин), фуразолидон.

Курс этиотропной терапии продолжается до 10 суток нормальной темпе­ратуры тела. При рецидивах назначают повторные курсы антибактериальной терапии.

Патогенетическая терапия включает дезинтоксикацию, коррекцию наруше­ний   гомеостаза,   восстановление   водно-электролитного   баланса   и   кислотно-основного равновесия, стимуляцию репаративных процессов, профилактику и лечение осложнений.

При легких формах заболевания проводят оральную регидратацию, энтеро-сорбцию (смекта, энтеродез, полифепан). Смекту назначают детям до 1 года 1 пакетик в сутки, от 1 до 2 лет — 2 пакетика в сутки, старше 2 лет — 2—3 паке­тика в сутки в несколько приемов.

При среднетяжелой форме терапию усиливают парентеральным введением изотонических глюкозо-солевых растворов (5 % раствор глюкозы, раствор Рин-гера, лактасол) 5 % раствор альбумина. Эффективно применение индометацина (метиндола), который снижает частоту возникновения миокардитов, кишечных кровотечений, рецидивов, улучшает гемостаз. Препарат назначают детям шко­льного возраста в течение 6 суток, даже при нормализации температуры тела, в среднесуточной дозе 1 — 1,5 мг/кг. Подросткам можно назначать натрия бензо-нал по 0,1 г внутрь 3 раза в день (препарат стимулирует микросомальные фер­менты печени). В тяжелых случаях по жизненным показаниям применяют пред-низолон коротким курсом.

Всем больным назначают антиоксиданты (токоферол, аскорутин), иммуно-модуляторы, стимулирующие репаративные процессы в слизистой оболочке ки­шечника (метилурацил, нуклеинат натрия), в периоде реконвалесценции — ак-товегин, адаптогены.

Для лечения хронического бактерионосительства используют амоксицил-лин, ампициллин в сочетании с вакцинацией. Большое значение имеет лечение сопутствующих хронических заболеваний.

Выписка реконвалесцентов брюшного тифа осуществляется после полно­го клинического выздоровления, нормализации лабораторных показателей, по­сле трехкратных отрицательных посевов кала и мочи и однократного посева желчи (у детей школьного возраста). Первое контрольное бактериологическое исследование проводят через 5 дней после установления нормальной температу­ры тела, последующие — с 5-дневными интервалами. Дети, получавшие этио-тропное лечение, могут быть выписаны из стационара не ранее 21-го дня нор­мальной температуры тела. В детские учреждения реконвалесиенты допускаются после дополнительных двукратных отрицательных результатов бактериологиче­ского исследования.

Диспансерное наблюдение. Все переболевшие брюшным тифом после выпис­ки из больницы подлежат диспансерному наблюдению и лабораторному обсле­дованию в течение 2 лет. Бактериологическое исследование кала и мочи прово­дят не позднее 10-го дня после выписки из стационара пятикратно с интерва­лом в 1—2 дня, последующие 3 мес. — один раз в месяц, в дальнейшем — 1 раз в квартал трехкратно. При отрицательных результатах бактериологических ис­следований переболевшие брюшным тифом снимаются с учета.

Профилактика. Большое значение имеют раннее выявление и изоляция боль­ных и бактерионосителей S. typhi, а также лиц с подозрением на брюшной тиф. В очаге брюшного тифа проводят текущую и заключительную дезинфекцию. За контактными устанавливают медицинское наблюдение в течение 21 дня с ежедневной термометрией, однократным бактериологическим исследованием кала и мочи. Лица, ранее переболевшие брюшным тифом, а также страдающие хроническими заболеваниями печени и желчевыводящих путей, дополнительно обследуются серологически.

Важнейшую роль играют санитарный надзор за водоснабжением, предприя­тиями пищевой промышленности, торговлей пищевыми продуктами, сетью об­щественного питания; контроль состояния канализации, обеззараживания не­чистот, а также борьба с мухами.

Специфическая профилактика проводится брюшно-тифозным бактериофа­гом. По эпидемическим показаниям возможна активная иммунизация детей старше 7 лет брюшно-тифозной спиртовой вакциной, обогащенной Vi-антиге-ном S. typhi. В настоящее время проходит испытания живая оральная брюшно­тифозная вакцина; ведется разработка вакцин, содержащих Vi- и К-антигены.