
Анкета онкология 1
.docЯ, (ФИО опрашиваемого)________________________________________________________________
настоящим подтверждаю свое добровольное согласие принять участие в научном исследовании, по изучению факторов риска онкологических заболеваний, проводимом кафедрой эпидемиологии ГБОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия» МЗ РФ.
Я подтверждаю, что мне разъяснены цель и задачи исследования. Я согласен ответить на вопросы, указанные в анкете.
Мне гарантировано сохранение конфиденциальной информации о состоянии моего здоровья в пределах, определяемых законодательством РФ (Федерального закона «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» (1993)).
Я понимаю, что в любой момент могу завершить участие в исследовании.
Дата:________________________________ Подпись респондента:_____________________________________
1. № или ФИО:________________________________________________________________________________
2. Пол:
МУЖСКОЙ |
ЖЕНСКИЙ |
3. Возраст (полных лет):
0 - до 1 года |
1-6 |
7-14 |
15-20 |
21-30 |
31-40 |
41-50 |
51-60 |
61-70 |
71 и старше |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4. Профессия и место работы:______________________________________________________________________________________
5. Место учебы:
Н/О |
ДОУ |
ШКОЛА |
СУЗ |
ВУЗ |
6. Благоустройство Вашего жилья:
Благоустроенная квартира |
Общежитие |
Неблагоустроенная квартира, частный дом, дача |
6а. На каком этаже Вы проживаете:
1 |
2 |
3 |
4 |
5 и выше |
6б. Сколько лет назад построен дом где Вы проживаете:
1-10 |
11-20 |
21-30 |
31-40 |
40 и более |
6в. Как долго Вы проживаете в этом доме (квартире):
Менее 1 года |
1 - 5 лет |
5-10 лет |
10 лет и более |
7. Заболевания инфекционного генеза (ОРЗ, ангины, бронхиты, пневмонии, простатит, мастит, цистит, ОКИ и др. с элементами воспаления (в т.ч. с подъемом температуры) 1-2 года до постановки основного диагноза.
ДА |
НЕТ |
7а. Если да, то когда и чем болели? __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
8. Госпитализации в период 1-2 года до постановки основного диагноза?
ДА |
НЕТ |
8а. Если да, то когда, по поводу какого заболевания? _____________________________________________________________________________________________
9. Оперативные вмешательства в период 1-2 года до постановки основного диагноза?
ДА |
НЕТ |
9а. Если да, то сколько раз, когда и какие? __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
10. Травмы с нарушением целостности кожных покровов, нагноения, фурункулез, ожоги, обморожения в период 1-2 года до постановки основного диагноза?
ДА |
НЕТ |
10а. Если да, то сколько раз, когда и какие? __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
11. Принимали ли Вы антибиотики в период 1-2 года до постановки основного диагноза?
ДА |
НЕТ |
11а. Если да, то сколько раз:
1 раз |
2 раза |
3 раза |
4 раза |
5 раз и более |
11б. В какой лекарственной форме?
таблетки |
внутримышечно |
внутривенно |
мази и кремы |
другое |
11в. По какому поводу, какие препараты и как долго Вы употребляли?
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
12. Грибковые заболевания (волос, ногтей, половых органов, кожи, стоп) в период 1-2 года до постановки основного диагноза.
ДА |
НЕТ |
12а. Принимали ли Вы препараты для их лечения?
ДА |
НЕТ |
12б. Когда, какие препараты и как долго Вы употребляли?
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
13. Другие лекарственные препараты или БАДы которые Вы употребляли в период 1-2 года до постановки основного диагноза?
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
14. Онкологические заболевания у Ваших родственников?
ДА |
НЕТ |
14а. Если да, то у кого (степень родства), когда, и какие? __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
15. Онкологические заболевания у Ваших соседей?
ДА |
НЕТ |
15а. Если да, то когда? _________________________________________________________________________
16. Онкологические заболевания у коллег?
ДА |
НЕТ |
16а. Если да, то когда? _________________________________________________________________________
17. Продукты питания и напитки Вашего рациона в период 1-2 года до постановки основного диагноза (кратность потребления в неделю 1,2,3 раза и.т.д.). Какой вид, сорт, наименование предпочитали?
Продукт |
Частота в неделю |
Количество за 1 раз |
Сорт, вид, наименование |
сыр |
|
|
|
сметана |
|
|
|
кефир |
|
|
|
творог и творожки |
|
|
|
другие кисломолочные продукты |
|
|
|
мясо |
|
|
|
красное мясо птицы |
|
|
|
сырокопченые мясо, колбасы |
|
|
|
домашнее варенье |
|
|
|
домашние соленья |
|
|
|
семечки подсолнуха |
|
|
|
орехи арахис |
|
|
|
грибы |
|
|
|
чайный гриб |
|
|
|
алкогольные коктейли |
|
|
|
вино |
|
|
|
пиво |
|
|
|
квас |
|
|
|
- хлеб:
Пшеничный высшего сорта (батоны, тостовый) |
Пшеничный формованный 1 сорта |
Пшеничная сдоба (булочки, и т.д.) |
Смешанный (в т.ч. отрубной, зерновой и т.д.) |
Ржаной |
|
|
|
|
|
17а. Продукты, наиболее часто употребляемые Вами: _______________________________________________
18. Как часто Вы пользовались баней в период 1-2 года до постановки основного диагноза?
Регулярно (1-2 раза в месяц и чаще) |
Иногда |
Не пользовался |
19. Как часто Вы посещали плавательный бассейн в период 1-2 года до постановки основного диагноза?
Регулярно (1-2 раза в месяц и чаще) |
Иногда |
Не пользуюсь |
20. Диагноз: __________________________________________________________
21. Первичная локализация опухоли: __________________________________________________________