2. Санитарно – противоэпидемический режим в лечебно – профилак-тических учреждениях.

Проблема ВБИ в последние годы приобрела исключительно большое значение во всех странах мира. Бурные темпы роста лечебных учреждений, создание новых видов медицинского оборудования, применение ряда новых препаратов, обладающих иммунодепрессивными свойствами, и многие другие факторы усиливают угрозу распространения инфекций среди больных и персонала лечебных учреждений. ВБИ ведут к удлинению сроков лечения, хронизации процесса, инвалидности, а в наиболее тяжёлых случаях – к смерти больного.

В развитых странах ВБИ возникают у 5 – 12 % госпитализированных (Д.Лошанци, 1978; Brachman, 1981). По даннымLiebertran,Grossman(1978), каждый 12 – й смертный случай в больнице – результат госпитальной инфекции. В США, по сведениямDixon(1978), ежегодно регистрируется до 2-х млн. заболеваний в стационарах, т.е. примерно 1% населения в год страдает от госпитальных инфекций. В Швеции и Англии ВБИ отмечаются ещё чаще – 6 и 7-10% соответственно. Дополнительные общегодовые ущербы от ВБИ составляют миллиарды долларов (в США в 1981 г. ущерб составил 2,5 млрд. долларов). Учёные посчитали, что уменьшение ВБИ всего лишь на 0,4% полностью окупит все расходы на профилактику.

Всё большее беспокойство эта проблема вызывает и у нас. По данным В.И. Стручкова с соавт. (патологоанатомы) (1983), до 30 – 35% хирургических вмешательств осложняются ВБИ. Эти же инфекции более чем в 40% случаев являются причиной послеоперационной летальности.

Заболеваемость внутриболъничными инфекциями (ВБИ) является показа­телем, в значительной степени опреде­ляющем качество оказания медицинской помощи военнослужащим в лечебно-про­филактических учреждениях (ЛПУ) и эко­номический ущерб в практическом здравоохранении.

Данные инфекции являются слож­ным собирательным понятием, включа­ющим различные группы инфекционной патологии, объединяемые по признаку об­щего эпидемиологического характера ин­фицирования, происходящего в ЛПУ.

По далеко не полным данным офи­циальной статистики, ежегодно в Рос­сийской Федерации регистрируется 30 — 40 тыс. случаев ВБИ, однако проспек­тивные исследования, выполненные учёными Центрального НИИ эпидеми­ологии Роспотребнадзора, позволяют предположить, что их ежегодное коли­чество - не менее 2-2,5 млн (1-1,5% населения страны). Ежегодный эконо­мический ущерб составляет более 5 млрд рублей.

Заболевания инфекционной природы, которые возникают или обнаруживаются в стационарах, называют внутрибольничными инфекциями.Это группа заболеваний, возникающих в результате заражения в стационаре, независимо от времени проявления симптомов – во время пребывания в стационаре или после выписки. К ВБИ относят также заболевания обслуживающего персонала, развившиеся вследствие заражения в данном учреждении.

Есть и ВОЗовское определение внутрибольничных инфекций.Это любое клинически распозноваемое микробное заболевание, которое поражает больного в результате его поступления в больницу или обращения в неё за медицинской помощью, или сотрудника больницы вследствие его работы в данном учреждении.

Но в этих определениях не учитывается, что заражение может быть и до поступления в стационар.

Яфаев и Зуева считают, что здесь пропущено и постбольничное заболевание, когда заражение произошло в стационаре.

Не буду заострять Ваше внимание на истории развития изучения ВБИ. Это и успехи бактериологии (Л.Пастер) и развитие эпидемиологии, которая вскрыла механизм распространения различных возбудителей, это и внедрение в практику антибиотиков и многое другое.

Рост ВБИ в ЛПУ в совре­менных условиях порождён комплексом факторов, основными из которых явля­ются следующие:

1. Создание крупных лечебно-профи­лактических комплексов со своеобразной экологией, характеризующихся большой плотностью нахождения в них преиму­щественно ослабленных контингентов (пациентов) и медицинского персонала, постоянно и тесно общающегося с боль­ными; интенсивными миграционными процессами, замкнутостью окружающей среды (палаты для больных, кабинеты для диагностики и лечебных процедур), свое­образием её микробиологической харак­теристики (циркуляция ряда штаммов условно-патогенных микроорганизмов).

2. Формирование мощного искусст­венного (артифициального) механизма передачи возбудителей инфекций, свя­занного с инвазивными вмешательства­ми, лечебными и диагностическими ме­дицинскими процедурами, использовани­ем медицинской аппаратуры.

3. Активизация естественных меха­низмов передачи возбудителей инфекци­онных болезней, особенно воздушно-ка­пельного и контактно-бытового, в усло­виях тесного общения больных, медицин­ского персонала в ЛПУ.

4. Наличие постоянного значительно­го массива источников возбудителей ин­фекций в виде пациентов, поступающих в стационар с нераспознанными инфек­ционными болезнями, лиц, у которых ВБИ наслаивается на основное заболевание в стационаре, и медицинского персонала (носители, больные стёртыми формами инфекции).

5. Широкое, подчас бесконтрольное применение антибиотиков. Не всегда до­статочно продуманная стратегия и так­тика применения антибиотиков и химиопрепаратов способствует появлению ле­карственной устойчивости микроорга­низмов.

6. Формирование внутрибольничных штаммов большого числа микроорганиз­мов, характеризующихся множественной лекарственной устойчивостью и облада­ющих выраженными селективными пре­имуществами.

7. Увеличение контингентов риска -пациентов, выхаживаемых и излечивае­мых благодаря достижениям современ­ной медицины. В прошлом эти лица были обречены на меньшую продолжитель­ность жизни.

8. Изменение демографической ситу­ации, связанной с возрастанием доли па­циентов, у которых состояние неспеци­фических защитных сил организма сни­жено. Увеличение удельного веса пожи­лых лиц среди пациентов ЛПУ отражает изменение возрастной структу­ры населения России.

9. Всё более широкое использование сложной техники для диагностики и ле­чения, которая требует особых, в т. ч. инвазивных, методов и тщательной антиин­фекционной обработки.

10. Увеличение объёма и видов меди­цинских услуг амбулаторно-поликлиническим звеном (широкая сеть стоматологических поликлиник, лечебно-диагностических и консультативных центров).

11. Рост инфекционной заболеваемо­сти различных групп населения страны, в т. ч. социально обусловленными инфек­циями (вирусные гепатиты В и С, ВИЧ-ин­фекция, туберкулёз и др.)

Причины ВБИ можно разделить на объективные, не зависящие от руководителей и медицинского персонала, и субъективные, зависящие от руководства и персонала лечебных учреждений.

Объективные причины:

1. существование ряда больниц и отделений, не отвечающих современным требованиям;

2. отсутствие эффективных методов лечения стафилококкового носительства и условий для госпитализации;

3. недостаточное число бактериологических лабораторий, плохая обеспеченность их средним и младшим медицинским персоналом;

4. неоправданно широкое применение антибиотиков в медицине, животноводстве, производстве продовольственных товаров;

5. множественная антибиотикоустойчивость микроорганизмов;

6. увеличение лиц со сниженным иммунным ответом (недоношенные новорождённые, больные хроническими заболеваниями различного происхождения, лица пожилого и старческого возраста);

7. повышение частоты обращаемости за медицинской помощью;

8. расширение спектра и утяжеление операций, снижающих иммунный ответ.

Субъективные причины:

1. недостаточно профилактически направленная деятельность и подготовка врачей, а также среднего медперсонала;

2. отсутствие единого эпидемиологического подхода к изучению ВБИ;

3. отсутствие должного контроля со стороны работников Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека;

4. отсутствие надёжной стерилизации некоторых видов аппаратуры;

5. увеличение числа контактов между больными и больных с персоналом;

6. случаи недиагностированного носительства среди медперсонала;

7. отсутствие полного учёта и отчётности ВБИ;

8. недостаточная обеспеченность лечебно-профилактических учреждений средним и младшим медицинским персоналом;

9. низкое качество стерилизации мединструментария и дезинфекции;

10. несовершенная система посещений родственниками тяжелобольных;

11. плохая связь между больницами, укрывание случаев ВБИ в стационарах;

12. незнание многими медицинскими работниками истинных масштабов распространения ВБИ и их социально-экономических последствий.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Источниками госпитальных инфекций могут быть:

1. врачи, медицинские сёстры и носители, страдающие рядом инфекционных заболеваний (грипп, диарея, гнойничковые поражения кожи со слабовыраженной симптоматикой), продолжающие работать; Пример: пос. Тоцкое – врач-эпидемиолог – больной туберкулёзом лёгких

2. больные со стёртыми формами заболеваний;

3. больные с чистыми ранами, являющиеся бактерионосителями вирулентных стафилококковых штаммов;

4. грудные дети с пневмонией, отитом, гриппом и т.д., выделяющие патогенные кишечные палочки.

Госпитальную инфекцию способны вызвать также микробы, находящиеся в окружающей среде (Грамм отр. бактерии). В подобных случаях источниками инфекциями могут быть почва, вода или любая влажная среда, в которой имеются условия для жизни и размножения бактерий.

В ЛПУ могут действовать естественные «классические» механизмы передачи: воздушно – капельный, фекально-оральный, контактно-бытовой. Вместе с тем на различных этапах оказания медицинской помощи возможен парентеральный путь передачи. К инфицированию могут приводить самые разнообразные медицинские процедуры: катетеризация сосудов, мочевыводящих путей. Наблюдались случаи заражения легионеллёзом при приёме вихревых ванн, душа. Факторами передачи в стационарах могут быть жидкие лекарственные формы (изотонический раствор, раствор глюкозы, альбуцид и др.), в которых особенно быстро размножаются грамотрицательные бактерии.

ПРОФИЛАКТИКА:

Мероприятия по предотвращению заноса и распространения инфекционных заболеваний в стационаре ведутся всеми подразделениями. Ещё до поступления в стационар желательно, чтобы врач, направивший больного, кроме паспортных данных и диагноза, выявлял наличие или отсутствие контактов с больными инфекционными заболеваниями; перенесённые в прошлом инфекционные заболевания, склонные к хронизации или носительству (туберкулёз, вирусные гепатиты, венерические, тифопаратифозные заболевания и т.д.); был ли больной за пределами постоянного места жительства.

В стационаре первым противоэпидемическим барьером служит приёмное отделение. Расшифровывать, что должно быть в приёмном отделении, какие укладки, как должен приниматься больной я не буду, да это наверное тема другой лекции, я только хочу остановиться на одном близком мне вопросе – это проведении в приёмном отделении заключительной дезинфекции, если это предусмотрено при данной нозологической форме. Заключительная дезинфекция включает санитарную обработку больного, а также камерную обработку его вещей.

В ЛПУ города, где по штату предусмотрен эпидемиолог, проводится контроль за работой дезинфекционных камер имеющихся в стационаре. Но не везде правильно и не везде проводится. К чему это приводит. Камерная обработка проводится неправильно и бельё поступает в кладовую заражённое, что ведёт к дальнейшему инфицированию чистых вещей. Следовательно, такое ЛПУ является источником инфекции и способствует увеличению, а не уменьшению инфекционной заболеваемости.