- •История болезни
- •V. Настоящее состояние пациента (Status praesens)
- •Органы дыхания.
- •Система кровообращения.
- •Органы пищеварения.
- •Печень.
- •4) Коагулограмма
- •5) Определение группы крови и резус фактор
- •6) Общий анализ мочи
- •7) Анализ на вич-инфекцию
- •Государственное бюджетное учреждение здравоохранения города Москвы
- •10) Катетеризации центральной вены
- •11)Данные электрокардиографического исследования Тип экг, левожелудочковый, правожелудочковый, лежащее сердце, срединое сердце
- •0,40-046
- •Данные электрокардиографического исследования Тип экг, левожелудочковый, правожелудочковый, лежащее сердце, срединое сердце
- •0,46-048
- •Данные электрокардиографического
- •12) Холтеровское мониторирование
- •X. Дифференциальный диагноз
- •XI. Клинический диагноз
- •XII. Описание данного заболевания
- •XIII. План лечения
- •XIV. Эпикриз
- •XV. Список литературы
ФГАОУ ВО «РОССИЙСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ДРУЖБЫ НАРОДОВ»
МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ
КАФЕДРА ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ
Заведующий кафедрой: д.м.н., профессор, заслуженный врач РФ, Колтунов И. Е.
Руководитель: Глазырина А.А.
История болезни
Пациентки П
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
Гемангиома мягких тканей щечной области лица
Время курации с 19.09.15 по 25.09.15
Студент Строганов Н.А.
Москва
2015
I.Паспортная часть
Пациентка А
Пол женский
Возраст: 0+4м
Дата рождения 22.04.2015
Постоянное место жительство: Россия, г.Москва
Дата поступления в клинику 31.08.15 10:25
II.Жалобы при поступлении
Жалобы при поступлении: Активных жалоб нет
III.История настоящего заболевания (Anamnesis morbi)
В течении 1 месяца мама отмечала объёмное образование с постоянным ростом, быстро увеличивающиеся в размерах. Обратилась в МДГКБ с целью диагностики и лечения.
IV.История жизни больного (Anamnesis vitae)
Ребенок от 1 беременности, с осложнениями: отслойка плаценты на 11недели, нарушение маточной плаценты, кровотечение.
Роды 1, экстренное кесарево сечение, на 35-35 неделе.
Родился с массой 1880, рост 40 по Апгар 6-7, грим громкий, сразу; была асфиксия в связи с внутриутробной пневмонией, поэтому была направленна в реанимацию на ИВЛ на 8 суток, к груди не прикладывали.
Вскармливание искусственное с рождения
Психо-моторное развитие: начала держать голову в 3 месяца
Профилактические прививки: медицинский отвод до 6 мес.
Аллергичекский анамнез: лекарственная аллергия к атропину
Перенесенные заболевания: врожденная пневмония
Семейный анамнез: У матери врожденный порок сердца (ВПС), Дефект межжелудочковой перегородки ( ДМЖП), хронический гастрит. Вероятность рождения ребенка с пороком 3%.
V. Настоящее состояние пациента (Status praesens)
Общий осмотр
Общее состояние относительно удовлетворительное
Сознание ясное.
Положение активное.
Антропометрические показатели: Правильного телосложения. Конституция нормостеническая. Эпигастральный угол = 90°. Температура тела в подмышечной впадине 36,7°С.
Кожные покровы и видимые слизистые оболочки обычной окраски, умеренной влажности и эластичности, кожные покровы лица немного гиперемированы, тургор кожи сохранен. Сыпи, следов расчесов, кровоизлияний и пигментаций на кожных покровах нет.
Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно.
Лимфатическая система: лимфатические узлы: подчелюстные, шейные, затылочные, надключичные, подмышечные, локтевые, паховые – не пальпируются.
Костная система: деформаций, искривления костей, болезненности при поколачивании нет. Болезненности в крупных и мелких суставах нет, движения, активные и пассивные, сохранены в полном объеме.
Мышечная система: развита умеренно, болезненности при пальпации нет, тонус мышц сохранен.
Суставы: симметричны, не деформированы, изменений при осмотре не обнаружено.
Органы дыхания.
Осмотр: носовое дыхание не затруднено. Грудная клетка цилиндрическая.
Характер дыхания: ЧД 32 , отдышки, кашля , выделения из носа нет.
Пальпация безболезненна, отека и выпячивания межреберных промежутков – нет, стояния мягких тканей грудной клетки в норме. Голосовое дрожание в норме, грудная клетка резистентная.
При перкуссии выявляется ясный легочный звук над всей поверхностью грудной клетки, локальных изменений звука нет.
Топографическая перкуссия: высота стояния верхушек каждого легкого 3 см над ключицей;
Топографическая линия |
Справа |
Слева |
По linea parasternalis |
Верхний край 6-го ребра |
- |
По linea medioclavicularis |
Шестое межреберье |
- |
По linea axillaris anterior |
7 ребро |
7 ребро |
По linea axillaris media |
8 ребро |
8 ребро |
По linea axillaris posterior |
9 ребро |
9 ребро |
По linea scapularis |
10 ребро |
10 ребро |
По linea paravertebralis |
Уровень остистого отростка 11-го грудного позвонка |
Уровень остистого отростка 11-го грудного позвонка |
Дыхательная экскурсия нижнего легочного края по средней подмышечной линии 7 см с обеих сторон, по лопаточной линии – 6 см с обеих сторон.
Аускультация: дыхание несколько ослабленно ( норма), пуэрильное – слышен весь вдох и весь выдох; проводится во все отделы, хрипов нет.