lec slr

Тема №2: ВНЕЗАПНОЕ ПРЕКРАЩЕНИЕ СЕРДЕЧНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ.

СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНО-МОЗГОВАЯ РЕАНИАМЦИЯ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ И ГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ. ПОСТРЕАНИМАЦИОННАЯ БОЛЕЗНЬ.

План лекции

1.Терминальные состояния и прекращение сердечной деятельности – определение понятия и причины.

2.Механизмы остановки сердца.

3.Клиника остановки сердца.

4.Основные этапы сердечно-легочной реанимации.

5.Правила и способы проведения ИВЛ, непрямого массажа сердца, критерии адекватности.

6.Алгоритм реанимации при фибрилляции желудочков, желудочковой тахикардии.

7.Алгоритм реанимации при асистолии, электро - механической диссоциации.

8.Прекращение сердечно-легочной реанимации.

Цель лекции

Знать определение понятия, причины и клинику остановки кровообращения, знать основные механизмы остановки сердца, мероприятия первичного реанимационного комплекса и дифференцированной терапии.

Литература основная:

1.Анестезиология и реаниматология: учеб.пособие / Под ред. О.А. Долиной. – М.: ГЭОЭТАР-Медиа, 2006.

2.Диагностика и интенсивная терапия критических состояний: учебное пособие к практическим занятиям по реаниматологии и интенсивной терапии для студентов лечебных, педиатрических и медико-профилактических факультетов вузов. / УМО по мед. и фармац. образованию вузов России / Лукач В.Н., Говорова Н.В., Гирш А.О., Кондратьев А.И., Байтугаева Г.А., АксеновА.В., Орлов Ю.П.. – Омск, 2010. – 192 с.

Литература дополнительная:

1.Методические Рекомендации к пратическим занятиям по анестезиологииреаниматологии для студентов лечебного и медико-профилактического факультетов Лукач В.Н., Говорова Н.В., Байтугаева Г.А., Кондратьев А.И. – Омск, Изд-во ОмГМ, 2010 – 52 с.

2.Методические указания МЗ РФ 2000/104

3.Интернет-ресурсы:

- http://www.americanheart.org/downloadable/heart/1156888340997CurrentsRussianWinter2005-2006.pdf

Терминальное состояние – переходный период между жизнью и смертью. В этот период изменение жизнедеятельности обусловлено столь тяжелыми нарушениями функций жизненно важных органов и систем, что сам организм не в состоянии справиться

свозникшими нарушениями.

Ктерминальному состоянию могут привести травмы, отравления, инфекции, различные заболевания сердечно-сосудистой, дыхательной, нервной и других систем, сопровождающиеся нарушением функции органа или нескольких органов.

В конечном итоге оно проявляется критическими расстройствами дыхания и кровообращения, что дает основание применять соответствующие меры реанимации вне зависимости от причин, которые его вызвали.

Смерть человека наступает в результате гибели организма как целого. Стадии умирания:

•Преагония.

•Агония.

•Клиническая смерть - изменения в органах и тканях носят обратимый характер. Смерть мозга – проявляется развитием необратимых изменений в головном мозге, а в

других органах и системах – частично или полностью обратимых Биологическая смерть – выражается посмертными изменениями во всех органах и

системах, которые носят постоянный, необратимый, трупный характер Преагония – характеризуется дезинтеграция функций организма:

•Нарушение сознания (сопор, кома), зрачки расширены, фотореакция сохранена

•Нарушение дыхания

•Критическое снижение АД, нитевидный аритмичный пульс

Терминальная пауза: продолжается 1-4 мин, характеризуется симптомами

•Апноэ

•Брадикардия

•Отсутствуют зрачковые, роговичные и другие стволовые рефлексы

Агония: появление агонального дыхания (гаспинг, апнейзис), брадикардия переходит в асистолию.

Клиническая смерть - это симптомокомплекс, характеризующийся отсутствием сознания, дыхания и кровообращения при сохраненном тканевом и клеточном метаболизме.

Признаки клинической смерти: Главные:

•Отсутствие сознания

•Отсутствие дыхания

•Отсутствие пульса на сонной артерии Второстепенные:

•Отсутствие АД

•Отсутствие тонов сердца

•Цианоз

•Мидриаз

•Судороги

На диагностику клинической смерти врачу отводится 15-20 с.

Механизмы остановки сердца:

1.Фибрилляция желудочков

2.Желудочковая тахикардия

3.Асистолия

4.Электромеханическая диссоциация

5.Брадиаритмия

4 и 5 объединяются в настоящее время в понятияе ЭАБП – электрическая активность без пульса.

Фибрилляция желудочков, признаки:

•Неопределенные нерегулярные волны

•Нераспознаваемые комплексы QRS

•Произвольная частота и амплитуда

•Некоординированная электрическая активность

•Крупно / мелковолновая

•Исключить артефакты

–движение

–электрическая интерференция

Желудочковая тахикардия: серия из 3 и более эктопических желудочковых импульсов; Пароксизмальная форма – длительностью не более 30 с, непароксизмальная ЖТ – длится дольше. Признаки:

•Частота 100 – 250 в мин

•Широкий комплекс QRS >0.14 с

•Отклонение электрической оси сердца влево

•Отсутствие зубца Р

•AV – диссоциация

Электро-механическая диссоциация: механическая асистолия с агональными ЭКГ – комплексами, чаще развивается при некардиогенных причинах, наиболее часто - развивается вторично – вариант постконверсионных аритмий Потенциально обратимые причины ЭМД:

•Гиповолемия

•Напряженный пневмоторакс

•Тампонада сердца

•Метаболические нарушения

Асистолия:, признаки:

•Отсутствует активность желудочков (комплекс QRS)

•Активность предсердий (зубец P) может быть

•Редко прямая линия

•Возможность мелковолновой ФЖ

Показания к началу СЛР:

•Отсутствие сознания, дыхания, пульса на сонных артериях, расширенные зрачки, отсутствие реакции зрачков на свет;

•Бесснознательное состояние, редкий, слабый, нитевидный пульс, поверхностное, редкое, угасающее дыхание

Неотложная помощь при внезапной остановке сердца

Вероятность благоприятного исхода сердечно-легочной реанимации при ЭАБП/асистолии можно повысить только если имеются потенциально обратимые причины остановки кровообращения, поддеющиеся лечению. Они представлены в виде универсального алгоритма «четыре Г - четыре Т» (J.P. Nolan, P. Baskett, 2005, Усенко Л.В. и соавт. 2008).

Непрямой массаж сердца (НМС)

Частота компрессии 100 в мин (2 сжатия в секунду)

oУвеличение частоты компрессии сопровождается увеличением кровотока в жизненно важных органах

oОтказались от ориентировки на диапазон 80-100 в мин, т.к. при усталости частота компрессии снижается до нижней границы диапазона, а иногда и ниже

Соотношение вентиляции и компрессий – 2:30 ( 2 вдоха, 30 компрессий)

После интубации и ИВЛ – несинхронизированные компрессии – дыхательные циклы: частота компрессий 100 в мин, частота дыхания 10 в мин

Критерии адекватности НМС:

•Появление искусственной пульсовой волны, синхронной с компрессией

•Сужение ранее расширенных зрачков

•Появление систолического АД 80 мм рт ст

Алгоритм лечения фибрилляции желудочков (ФЖ), желудочковой тахикардии (ЖТ).

1.Немедленно после констатации остановки кровообращения – начальная серия дефибрилляций. Энергия при монофазном импульсе 200, 200-300 и 360 Дж, при бифазном импульсе 180 Дж. Прекордиальный удар используют тогда, когда нет дефибриллятора.

2.Если ФЖ или ЖТ сохраняются после дефибрилляции:

Выполнить основные реанимационные мероприятия (НМС)

Интубировать трахею, ИВЛ в режиме нормовентиляции 100% О2

Наладить венозный доступ и начать введение лекарственных препаратов, прежде всего – адреналина. В случае отсутствия доступа к вене, вводить препараты внутритрахеально, доза в 2-2,5 раза больше, чем при в/в способе введения.

3.Введение адреналина начинают со стандартных доз 1 мг в/в струйно, каждые 3 – 5 мин, при отсутствии эффекта используют возрастающие дозы 1, 3, 5 мг в/в струйно каждые 3 мин.

4.Если ФЖ или ЖТ сохраняются через 30-60 сек после введения начальной дозы адреналина, на фоне НМС, ИВЛ и оксигенации, выполняют дефибрилляцию разрядом максимальной энергии 360 (180) Дж.

5.Если на этом фоне ФЖ сохраняется или рецидивирует, применяют антиаритмические препараты, принцип лечения «лекарство – НМС – разряд»:

Амиодарон 150 – 300 мг в/в – антиаритмический препарат первой линий при ФЖ/ЖТ, рефрактерной к электроимпульсной терапии после 3-го неэффективного разряда

ИЛИ

Лидокаин 1,5 мг/кг в/в, струйно, повторяют через 3 – 5 мин, насыщающая доза 3 мг/кгможет быть использован в качестве альтерантивы при отсутстсвии амиодарона. ПРИ ЭТОМ НЕ ДОЛЖЕН ИСПОЛЬЗОВАТЬСЯ В КАЧЕСТВЕ ДОПОЛНЕНИЯ К АМИОДАРОНУ.

Сульфат магния 1-2 г в/в, струйно (можно сочетать с лидокаином, амиодароном). Показан при полиморфной ЖТ, рефрактерной ФЖ и предполагаемой гипомагниемии.

Новокаинамид в/в со скоростью 30 мг/мин до общей дозы 1-1.2 г, использовать при неэффективности лидокаина на фоне ФЖ.

Пропранолол в/в дробно 0,5-1 мг, до общей дозы 5 мг. Показан при резком повышении симпатического тонуса и ишемии миокарда, предшествовавших

ФЖ.

6.Бикарбонат натрия - 1 мэкв/кг – при затянувшейся остановке кровообращения. Не смешивать с катехоламинами!!

7. Продолжительность реанимационных мероприятий – при рефрактерной или рецидивирующей ФЖ – время не ограничено. Пока сохраняется ФЖ, состояние обратимо!

Алгоритм лечения асистолии.

1.Основные реанимационные мероприятия, интубация трахеи, обеспечение венозного доступа.

2.Подтверждение асистолии более чем в одном мониторном отведении ЭКГ.

3.Поиск устранимых причин асистолии алгоритм «четыре Г - четыре Т».

4.Введение лекарственных препаратов:

Адреналин - всегда начиная со стандартной дозы 1 мг каждые 3 – 5 мин, с последующим применением высоких доз адреналина до 0,1 мг/кг. В отсутствии венозного доступа – вводить внутритрахеально (2-,5 мг).

Атропин в/в, струйно 1 мг, каждые 3- 5 мин, до общей дозы 0,04 мг/кг.

Бикарбонат натрия 1 мэкв/кг (3 мл/кг 4% раствора натрия бикарбоната).

5.Применение дефибрилляции не показано.

6.Продолжительность реанимационных мероприятий – 30 мин.

Алгоритм лечения ЭАБП (электромеханическая диссоциация, брадиаритмии).

1.При брадиаритмиях с клиникой неэффективного кровообращения (ориентир – состояние больного, а не монитор ЭКГ!) – атропин 0,5 – 1 мг в/в, струйно (повторно каждые 3 мин до общей дозы 0,04 мг/кг).

2.Оксигенотерапия, при остановке дыхания - ИВЛ.

3.Основные реанимационные мероприятия, адреналин в/в со скоростью 5 –10 мкг/мин. В качестве гемодинамического препарата может быть использован дофамин в дозе от 5 до 20 мкг/кг*мин-1.

4.Поиск устранимых причин ЭАБП - алгоритм «четыре Г - четыре Т».

5.Подготовка и проведение наружной кардиостимуляции.

Постреанимационная болезнь

Пусковой механизм – нарушение снабжения тканей кислородом с последующей реоксигенацией и рециркуляцией.

Ведущие патогенетические факторы – гипоксия, гиперкатехоламинемия, смешанный ацидоз, активация процессов ПОЛ, нарушение реологии крови, нарушения всех видов обмена веществ.

Основные принципы терапии постреанимационной болезни:

1.Респираторная поддержка в течение всех стадий ПРБ, уровень оксигенации не должен быть ниже 95% (SpO2).

2.Гемодинамическая поддержка – уровень среднего АД не менее 100 мм рт ст – создается инотропными дозами допмина (до 10 мкг/кг*мин-1), гемодилюцией (рефортан, рефортан-плюс 400 мл/сут)

3.Инфузионная терапия – в объеме физиологических потребностей в жидкостях, исключить растворы, содержащие свободную воду, и растворы глюкозы.

4.Защита мозга - цель мероприятий: снизить метаболические потребности мозга, уменьшить отек-набухание и предупредить вторичные ишемические повреждения. Достигается назначением препаратов для нейро-вегетативной защиты (диприван, ГОМК, барбитураты, бензодиазепиновые препараты, при необходимости – наркотические анальгетики; дозировки подбираются для каждого больного индивидуально). Глюкокортикоидные гормоны – с целью стабилизации клеточным мембран – метилпреднизолон 30 мг/кг в сутки в виде пульс – терапии. Противосудорожные препараты (по показаниям).

5.Антибактериальная терапия – с 1-х суток антибиотиками широкого спектра действия, смена препаратов с учетом результатов посевов и микробиологического мониторинга.

6.Раннее энтеральное питание (начиная со 2-х суток сбалансированными стандартными смесями).

7.Эфферентная терапия – плазмаферез, гемодиализ, гемоквантовая терапия - по показаниями, при развитии синдрома полиорганной недостаточности (СПОН).

8.Интенсивный уход (кинетикотерапия - профилактика пролежней, контрактур, профилактика внутрибольничного инфицирования – уход за катетерами, дренажами и пр.)