анаэробная инфекция

Некротизирующая пневмония характе­ризуется многочисленными мелкими абсцессами, рас­пространяющимися на несколько легочных сегмен­тов. Процесс может быть вяло­текущим или молниеносным.

Анаэробные абсцессы легких развиваются в связи с подострой легочной инфекци­ей. К ти­пичным особенностям клинической симптоматики относятся чувство недомога­ния, уменьшение массы тела, лихорадочное состояние, ознобы, мокрота с неприятным запахом, иногда в течение нескольких недель. Больной обычно страдает инфекционными болезня­ми зубов или периодонти­том, но есть сведения о развитии абсцессов легких у больных, у которых зубы отсутст­вуют. Аб­сцессы могут быть единичными или множе­ственными, но обычно они ло­кализуются в заинтересо­ванном сегменте легкого. Несмотря на сходство по кли­нической симптоматике с другими абсцес­сами, анаэробные можно диф­ференцировать от туберкулезных, неопластических и др. В микро­флоре преобладают ана­эробы ротовой полости. Бронхо­скопия показана только для установления обструкции дыхательных путей, однако ее про­ведение следует отложить до тех пор, пока не проявится лечебный эффект антибиотиков с тем, чтобы бронхоскопия не способствовала механическому распростране­нию инфекции. Бронхоско­пия не обусловливает усиления дренажной функции. Хирурги­ческое лечение почти никогда не по­казано и может быть даже опасным из-за возможности по­падания со­держимого абсцесса в ткань легких.

Эмпиема плевры. При длительной анаэробной инфекции легких развивается эм­пиема. По кли­ническим проявлениям, в том числе по отделению мокроты с не­приятным запахом, она на­поминает другие анаэробные инфекции легких. Больной может жаловаться на плевраль­ные боли и выраженную бо­лезненность грудной клетки. Эмпиема может быть замаскирована тяжелым течением пневмонии, и подозре­ние на нее может возникать каждый раз при длительной персистирующей лихо­радке, несмотря на ле­чение. Для диа­гностики важны тщательное физикальное обследование и ультразвуковое исследование, которые позволяют определить местоположение ограниченной эмпиемы. При торакоцентезе обычно полу­чают экссудат с неприятным запахом. Необходимо произ­вести дренирование плевральной полости или плеврэктомию.

Медиастинит. Эта инфекция характеризуется высокой летальностью. Чаще всего ме­диастинит возникает после резекции, разрыва или проникающих ранений пищевода. На ранних этапах прово­дят дренирование и назначают антимикробные препараты, активные в отношении продуцирующих эндотоксин грамотрицательных микроорганизмов и облигат­ных анаэробов. Эффективен цефотаксим в комбинации с метронидазолом, карбапенемы, современные фторхинолоны.

Инфекции органов брюшной полости. В связи с тем, что в составе нормальной флоры ки­

шечника количество анаэробных бактерий в 100—1000 раз превышает количество аэроб­ных, неудивитель­но, что повреждение кишечной стенки приводит к перитониту пре­имущественно анаэробной этио­логии. Перфорация стенки тол­стой кишки способствует по­ступлению в брюшную полость большого количества этих бактерий и, следовательно, со­пряжена с высоким риском внутрибрюш­ного сепсиса. Как последствия перитонита аб­сцессы могут развиться в любой части брюшной по­лости и забрюшинного пространства. Например, поддиафрагмаль­ный аб­сцесс может вызвать образование на соответствующей стороне симпатического плеврально­го выпота, и у больного с той же стороны могут появиться боли пле­врального типа и сглаживание купола диафрагмы. К типичным симптомам от­носятся лихорадка, ознобы, недомогание. В анамнезе есть указания на операции на органах брюшной полости, травму или другие причины, предрасполагающие к нарушению целостности стенки кишечника.

Наиболее частым источником внут­рибрюшной анаэробной инфекции служит перфоративный аппендицит, приводя­щий к формированию абсцесса. В целях уточнения локализации абсцессов в брюшной полости по­лезными могут быть ультразвуковое исследование органов брюшной полости.

Из инфекций внутренних органов брюшной полости, вызванных не образующими спор анаэроб­ными бактериями, чаще всего встречаются абсцессы печени. Абсцесс печени мо­жет быть обуслов­лен как бактериемическим распространением инфекции (иногда после тупой травмы с локализо­ванным инфарктом ткани печени), так и по контакту, особенно в пределах брюшной полости. Ин­фекция может распространяться из желчных путей или си­стемы воротной вены (гнойный пиле­флебит), в которую она попадает при гнойном процессе в брюшной полости. Только у половины больных увеличиваются размеры печени, появ­ляются болезненность в правом верхнем квадранте живота и желтуха. Диагноз может быть подтвержден с помощью ультразвука, результата­ми компьютерной то­мографии или радиоизотопного сканирования. На рентгено­грамме органов грудной клетки можно ви­деть инфильтрат в базальных отделах легкого, плевральный вы­пот и повышение купола диафраг­мы с соответствующей сто­роны. У 1/3 больных развива­ется бактериемия. Если абсцесс связан с другими гнойными очагами, требующими дрени­рования, показан открытый хирургический дре­наж. В противном случае используется чре­скожный дренаж с ультразвуко­вой или компьютерно-то­мографической оценкой положения катетера.

Инфекции желчных путей почти всегда возникают как осложнение желчнокамен­ной болезни. К ним относятся острый холецистит, холангит, эмпиема желчного пузыря и хро­нический холеци­стит. У 30—50% больных с неосложненной желчнокаменной болез­нью желчь инфицирована. Наи­более частые возбудители — Escherichia coli, Clostridium spp. и Pseudomonas aeruginosa. Лечение: холецистэктомия, холедохолитотомия, ЭПТ и дренирование желчных путей. При холангите эффективны цефоперазон\сульбактам, АКК.

Панкреонекроз начинается как асептическое воспаление, однако летальность на 50% обуслов­лена присоединяющейся инфекцией. При инфицировании очагов некроза в толще поджелудочной железы возникает абсцесс, который требует дренирования. В тяже­лых слу­чаях могут потребовать­ся повторные плановые санации брюшной полости с некр­эктомией. Назначают цефалоспорины тре­тьего поколения и метронидазол, ципрофлоксацин, карбапенемы.

Дивертикулит. Дивертикулез весьма распространен в Европе и Северной Америке. Дивертику­лы ободочной кишки обнаруживают более чем у половины больных старше 50 лет. Дивертикул мо­жет воспалиться в любой момент. Лечение, как правило, консерва­тивное (антибиотики и разгрузка кишечника). Поскольку возбудители заболевания — ана­эробные бактерии, препаратом выбора яв­ляется метронидазол (500 мг каждые 8 часов) и цефалоспорин третьего поколе­ния. Можно применять другие комбина­ции анти­биотиков, активных в отношении Bacteroides fragilis и Escherichia coli. Прободе­ние дивер­тикула ведет к разлитому перитониту или формирова­нию межкишечного абсцес­са. Аб­сцесс, в свою очередь, может прорваться в брюшную полость и вызвать перитонит. Метод выбора — лапаротомия и резекция пораженного участка ободочной кишки с нало­жением первичного анастомоза или колостомия.

Перитонит. Патогенные микроорганизмы попадают в брюшную полость при прони­кающих ра­нениях и тупых травмах живота, сопровождающихся разрывом кишки. Своевременное хирургиче­ское вмешательство позволяет предотвратить перитонит. Если в течение 24 ч с момента травмы больной не будет прооперирован, начинается инфекцион­ный процесс. Другие причины перитонита: прободная язва желудка или двенадцатиперст­ной кишки, острый панкреатит, перфорация желчного пузыря, ишемия кишки (вызванная ущемле­нием или острым нару­шением кровообращения), перфорация толстой или тонкой кишки, инфек­ции мочевых пу­тей и половых органов, прорвавшийся в брюшную полость абсцесс. Показано хи­рургическое лечение.

Послеоперационный перитонит. 15—20% случаев перитонита и абсцессов брюш­ной полости приходится на долю послеоперационных осложнений. Диагноз обычно ставят поздно, в среднем на седьмые сутки после операции. Показано хирургическое лечение и антибактериальная терапия карбапенемами.

Инфекции тазовых органов.

Влагалище здоровой женщины пред­ставляет собой один из основных резервуаров как анаэробной, так и аэробной флоры. Анаэроб­ные бактерии часто обнаруживаются при трубно-яичниковых абсцессах, септических абортах, та­зовых абсцессах, эндометритах и послеоперационных раневых инфекциях, осо­бенно после гистерэктомии. Несмотря на то что эти функции часто бывают смешанными (анаэробы и кишечные бактерии), «чистая» анаэробная инфекция (без кишечной флоры или других факультативных бактерий) встречается при тазовых инфекциях намного чаще, чем при внутрибрюшных. Эти инфекции характеризуются выделением из матки зловонно­го гноя или крови, распространенной болезненностью в области матки или локальной бо­лезненностью в полости таза, длительным лихорадочным состоянием и ознобами. Инфек­ции тазовых органов могут осложняться гнойным тромбофлебитом тазовых вен, что ведет поражению легких.

Инфекции костей и суставов.

Несмотря на то, что актиномикоз считается во всем мире основой (фоном) большинства анаэробных инфекций кост­ной ткани, при этих инфекциях часто выделяют­ся и другие микроорганизмы. Особенно широко распро­странены анаэроб­ные или микроаэрофиль­ные кокки, Bac­teroides spp., и кло­стридии. Инфици­руются часто мягкие ткани, при­лежащие к очагам инфекции. Установлено, что анаэробные и микроаэрофильные кокки отно­сятся к основ­ным возбудителям инфекций костной ткани черепа и сосцевидно­го отростка. Анаэро­бы отно­сятся к важным патоген­ным возбудителям инфекционных поражений суставных протезов. При этом возбу­дителями инфекции обычно служат представители нормальной микрофло­ры кожи, в частности анаэробных грамположительных кокков и Р. acnes. У больных остеомиелитом наиболее информативным методом определения этиологиче­ского аген­та служит биопсия костной ткани, производимая через не­инфицированную кожу и подкожные тка­ни. При лечении су­щественное значение имеет хирургическое дренирование и удале­ние пораженных тканей (секвестрэктомии), которые могут поддерживать анаэробную инфекцию.

Бактериемия и сепсис.

Преходящая бактериемия — хорошо известное состояние здо­рового чело­века при повреждении анатомических слизистых барьеров (напри­мер, при чистке зубов). Эти эпизоды бак­териемии, часто обусловленные ана­эробами, обычно не имеют патологи­ческих последствий. Единственным наиболее ча­сто выделяемым микро­организмом служит В. fragilis. Входные ворота инфекции могут быть установлены по идентификации микроорганизма и опреде­лению мест его обитания, из которых он попадает в кровоток. У боль­ного может развиться чрезвычайно тя­желое состояние с озно­бами и гекти­ческой температурой тела, достигающей 40,5°С. Кли­ническая картина может ничем не отличаться от картины аэробного сепсиса, вызванного грамотрицательными бак­териями.

Сепсис, обусловленный клостридиями, редкое, но почти неизбежно заканчивающее­ся смертью заболевание в результате первичной инфекции матки, толстого кишечника или желчных путей. В боль­шинстве случаев септицемию вызывает С. рсгfringens; С. septicum чаще вызывает септице­мию у больных со злокачественными заболеваниями. Клинически первичный очаг инфекции может быть установлен менее, чем в половине случаев, причем чаще он локализуется в полости малого таза, желчных путях или кишечнике. Клостридиаль­ный сепсис развивается примерно у 1% женщин, госпи­тализированных по поводу септического аборта.

Часто развивается внутрисосудистый гемолиз. Характерные признаки и симптомы заболевания заключаются в по­вышении температуры тела, тахикардии, гипо­тензии, болях и болезненности в животе, тошноте, рвоте с развитием комы. Тахи­кардия может не соответ­ствовать темпера­туре тела. У больного может развиться тяжелая уремия с гемоглобинурией. Регистируется увеличение уровня билирубина. Прия тяжелой форме может развиться ДВС-синдром. Поразительной особенностью является быстрота наступления смерти нередко в течение 12 часов.

Эндокардит, обусловленный анаэробами, встречается редко. Од­нако ана­эробные

стрептококки, которые нередко классифи­цируются неправильно, вы­зывают это заболева­ние значительно чаще, чем это счи­тается, хотя общая его частота неиз­вестна. Грамотрицательные анаэробы редко служат причиной эндокардита.

Пссевдомембранозный колит.

С. difficile продуцируют цито- и энтеротоксины. Цитотоксин оказывает выра­женное дей­ствие на культуру тканей и относительно чувствителен и специфичен для вызываемых этим видом ми­кроорганизма энтероинфекций. Энтеротоксин (токсин А), по данным био­логических исследований на экспериментальных мо­делях, оказывает значительно более сильное действие. Следовательно, он может играть важную роль в клинических проявле­ниях заболевания. Установ­лено, что штаммы С. difficile, выделяющие токсины и обнару­живаемые в испраж­нениях, представляют собой основ­ную причину диареи при лечении антибиоти­ками. При диагностике колитов этого типа обычно не удается обнаружить дру­гих микроорганизмов, поддающихся идентификации. Начальные симпто­мы диареи появ­ляются, как правило, уже в начале лечения антибиотиками или в течение 4 нед по его окончании. Основными препаратами, способствующими развитию энтероколита, вызывае­мого С. difficile, являются клиндамицин, ампициллин, цефалоспорины и аминогликозиды. Почти все из­вестные антибиотики, возможно, за исключением ванкомицина и стрептоми­цина, могут вызывать развитие этого заболевания. Диарея, связанная с антибиотиками, в 6,6—26% случаев обуслов­лена клиндамицином, в 5—9% — ампициллином.

Токсин С. difficile был обнаружен в испражнениях 15—46% больных, что позво­ляет предположить участие в пато­генезе диареи, обусловленной антибиотиками, и других факто­ров. К наибо­лее типичной форме вызванного С. difficile колита при лечении антибиотиками отно­сится псевдомембранозный. Более чем у 95% больных с диагностированным псевдомембра­нозным колитом при исследовании испражнений на выявление ток­сина получают положи­тельные ре­зультаты.

Клинические проявления псевдомембра­нозного колита разнообраз­ны. Основной их чертой служит диарея. Испражнения обычно бывают водянисты­ми, обильными и не содержат большого количества крови или слизи. У большин­ства больных в брюшной полости выявляют спастические и болезненные участки, повышается температура тела, определяется лейкоцитоз. В кале нередко обнару­живают лейкоциты: Течение заболева­ния при отсутствии лечения может широко варьиро­вать. После прекращения лече­ния у некоторых больных симптоматика быстро исчезает, у других в течение до 8 нед продолжается массивная диарея, приводящая в конечном итоге к гипоальбуминемии и нарушению равновесия электролитов. При тяжелом течении заболевания могут произойти токсическое расширение и перфо­рация толстого кишечника. Уровень смертности в этом случае может достигать 30%. В то же вре­мя у большинства больных с минимальной симптоматикой при прекращении лечения ан­тибиотиками наступает излечение. Чаще всего заболевание развивается через 4—10 дней после начала лечения антибиотиками. Одна­ко примерно у 25% больных симптомы появ­ляются только после того, как препа­рат, имеющий отношение к развитию заболевания, от­меняют, иногда это происхо­дит через 4 нед после отмены антибиотика. Лишь в небольшом проценте случаев заболевание развивается в течение нескольких часов с момента начала лечения антибиотиками.

Диагностическое обследование больных с псевдомембранозным колитом должно вклю­чать в себя исследование испражнений на присутствие токсина С. difficile. Эндоскопическое исследование не позво­ляет установить этиоло­гию заболевания, хотя и помогает выявить псевдомембранозный колит. В связи с этим эн­доскопию производят только при более тяжелых проявлениях заболе­вания с целью исклю­чения альтернативных заболеваний. Выделение С. difficile из кала методом культивирова­ния затруднено.

Лечение больных с энтероколитом, вызванным С. Difficile, предусмат­ривает отмену ан­тибиотика, обусловившего заболевание. У некоторых больных симптомы болез­ни исчезают на про­тяжении 2 нед. Однако полезным может ока­заться и специфическое ле­чение. Наиболее широко ис­пользуется ванкомицин для приема внутрь. Большинство штаммов С. difficile чувствительны к до­стигаемым в организме концентрациям этого анти­биотика. Он с трудом абсорбируется из желудоч­но-кишечного тракта, поэтому в его содер­жимом создаются высокие концен­трации антибиотика. Прием препарата следует начинать с дозы 125 мг в четыре приема в день в течение 7—10 дней, но доза может быть увеличена до 500 мг 4 раза в день. Есть данные, что эффективен прием внутрь метронидазола по 500 мг 3 раза в день в течение 7—10 дней. Известно о нескольких случаях коли­та, вызванного С. difficile, развившегося после приема метронидазола по поводу других инфекций. В свя­зи с тем, что оба режима примерно одинаково эффективны, а метронидазол менее дорог, лечение следует начинать с него. Однако если диарея не купируется, рекомендуется назначить ванкомицин. Лечение холестирами­ном внутрь способ­ствует быстрому улучшению состояния больных с псевдомембра­нозным колитом, поскольку данный препарат, как и другие анионовые смолы, связывает цитотоксин, продуцируемый С. difficile.

Главной задачей дифференциальной диагностики при наличии признаков раневой ин­фекции вы­деление больных с подозрением на клостридиальное поражение мягких тканей, т.к. определение микроорганизмов семейства Clostridiaceae в ране требует определенных санитарно-эпидемиологи­ческие мероприятий в соответствии с Приказом МЗ № 720 от 31 июля 1978 г (Об улучшении меди­цинской помощи больным с гнойными хирургическими заболеваниями и усилении мероприятий по борьбе с внутрибольничной инфекцией). При неспорообразующей инфекции мягких тканей нет необходимости в специальном са­ниарно-противоэпидемическом режиме, поскольку данные микроорганизмы малоустойчивы во внешней среде в отличие от возбудителей газовой гангрены. Поэтому больные с данной па­тологией могут находиться на лечении в отделении гнойной хи­рургии. Организационные сложности могут быть связаны с тем, что не всегда представляется возможным установить вид ин­фекции в максимально короткие сроки.

При всех формах (целлюлит, фасциит, миозит и их комбинация) анаэробной инфекции тяжесть расстройств имеет прямую за­висимость от фактора времени, что определяет неотложный характер лечебно-диагно­стических мероприятий. Диагностика и лечение этих потенциально-смертельных заболеваний часто запаздывает из-за об­манчивых начальных проявлений. Клиническая пестрота хирургических инфекций требует унифи­цированного подхода в раннем периоде диагностики и лечения. Необходимо ориентироваться прежде всего на клиническую картину заболевания. Микробиологические методы лишь подтверждают диагноз. Ввиду того, что для выделения и идентификации анаэробной микрофлоры при бактериологи­ческом исследовании требуется специальное оборудование и срок 3-5 суток, в повседнев­ной хирургической практике могут быть использованы результаты микроскопии мазка, окрашенно­го по Грамму, и газожидкостной хрома­тографии, которые можно получить в сред­нем в течение одного часа.

ДИАГНОСТИКА

1. Бактериоскопия мазка, окрашенного по Граму, — самый простой метод диагно­стики.

При некоторых инфекциях, особенно монобактериальных, метод может стать решаю­щим в постановке диагноза. При диагностике инфекций, вызванных Г (-) анаэробами, совпадение результатов микроскопии на­тивного мазка с результатами посевов отмечено в 71% наблюдений. При этом прак­тически исключена возможность получения данных о наличии анаэробных кокков, т.к. их морфология идентична мор­фологии анаэробных кокков.

2. Посев и тесты на чувствительность к антибиотикам важны для постановки диа­гноза, однако лечение обычно начинают до получения результатов лабораторных исследо­ваний. Материал берут из самых глубоких слоев раны и высевают на среды для аэробных и анаэробных микроорганизмов. Образцы, предназначенные для выявления анаэробной ми­крофлоры, ни в коем случае нельзя замо­раживать.

К числу проб, не пригодных для бактериологическо­го исследования на предмет вы­явления

ана­эробной микрофлоры, относятся: 1) мокрота, получен­ная при самопроизволь­ном выделении, или отделяемое из носа или трахеи; 2) пробы, полученные при бронхоско­пии; 3) пробы, полученные непосредственно из влагалищных сводов; 4) моча, полу­ченная при свободном мочеиспускании; 5) фекалии. К числу проб, которые могут быть исследова­ны методом посева, относятся кровь, плевральная жидкость, транстрахеальные ас­пираты, гной, по­лученный методом прямой аспирации из по­лости абсцесса, жидкость, по­лученная при центезе, ас­пират, полученный при надлобковой пункции мочевого пузыря, спинно­мозговая жидкость и пунк­таты легких.

В связи с тем, что даже кратковременная экспозиция с кислородом может вызвать гибель этих ми­кроорганизмов и помешать их выделению в лабораторных условиях, из полостей

абсцессов, из ко­торых с помощью шприца забирают со­держимое для исследования, дол­жен быть удален воздух, а иглу следует закрыть стерильным резиновым колпачком. Для определения чувствительности ми­кроорганизмов к антибиотикам обычно применя­ют метод диффузии в агаре с использо­ванием дисков, насыщенных антибиотиками. Однако этот метод — качественный, а не ко­личественный; а его результаты зависят от малейших изменений ме­тодики и условий культи­вирования. Оценить МПК и МБК антибиотика позволяет метод последо­вательных разве­дений. При тяжелых инфекциях желательно определить МПК и назначить анти­биотик вы­бора в таких дозах, при которых тканевая концентрация будет превышать мини­мальную подавляющую по крайней мере в 4 раза.

3. Биопсия пораженной кожи и регионарных лимфоузлов может оказать существенную помощь в постановке диагноза. Биопсия паховых лимфоузлов противопоказана. Образцы отправляют на бак­териологическое исследование, включая окраску мазка по Цилю—Ниль­сену на кислотоустойчивые бактерии и посев на среды для грибов, а также на гистологи­ческое исследование.

4. Лучевое исследование. Могут быть ис­пользованы, как традиционный рентге­нологический метод, так и эхография, КТ, МРТ. Особенности получаемых при этом изображений зависят от вида инфекции (газообразующая или негазообразующая) и рас­пространенности патологического процесса (ограниченный или раз­литой). В соответствии с этим рентгенологически анаэробная инфекция с газообразованием мо­жет ото­бражаться перистым рисунком, обусловленным распространением газа между мышечными слоями, либо скоплением газа в виде небольших пузырьков или в форме газового абсцесса с наличием в нем горизонтального уровня жидкости.

Сложнее рентгенодиагностика инфекции без газообразования. При этом снимки необходи­мо производить при малом анодном напряжении на рентгеновской трубке (так называе­мые мягкие рентгенограммы) с выведением интересующей зоны в краеобразующее поло­жение. Интерпретация рентгенологической картины облегчается сопоставлением ее со снимками контралатеральной половины туловища в аналогичной проекции. Отеч­ные формы инфекции мягких тканей с поражением жиро¬вой клетчатки (целлюлит) и фас­ций (фасциит) скиалогически проявляются увеличением толщины кожи и слоя подкож­ной клетчатки, утолщением соединительнотканных перегородок, обусловливающих ячеи­стый рисунок клетчаточных масс, расширением фасциально-апоневротических прослоек, расщеплением фасций на два листка в виде двух тонких параллельных полос, разделен­ных узким просветлением за счет скопления отечной жидкости. При некрозе и гнойном расплавлении фасций вместо их плотной тени появляется широкая полоса просветления. Все изображение отличается понижением прозрачности и смазанностью границ между отдельными структурными элементами мягких тканей. При наличии наружных свищей эффективной методикой диагностики является фистулография.

Эхографически воспалительные инфильтраты, флегмоны, не содержащие газа абсцессы,

проявляются зонами сниженной акустической плотности с возможным наличием в них

эхопозитивных включении. Отечная форма инфекции характеризуется уменьшением эхо­

генности мягких тканей, увеличением их объема, потерей структурности. При газообра­зующей инфекции определяются гиперэхогенные участки, дающие акустическую тень.

ЛЕЧЕНИЕ

Основное содержание мероприятий по лечению больных анаэробной инфекцией сводится к следующему: – создание в организме больного условий, делающих размножение возбудителей инфек­ции невозможным; – предотвращение внедрения бактерий в здоровые ткани; – обезвреживание и выведение токсинов возбудителей; – создание в организме условий, способствующих борьбе с инфекцией и ликвидации ее последствий.

Хирургическое вмешательство и интенсивная терапия с целенаправленным использова­нием анти­биотиков - основа лечения больных с анаэробной инфекцией. Больным показан осмотр реаниматолога для определения тяжести состояния и необходимости предопераци­онной подготовки. Установленный диагноз анаэробной инфекции служит показанием к неотложной опе­рации, которая выполняется сразу при поступлении или после проведения инфузионной предоперационной подготовки под контролем АД, ЦВД и диуреза.

Операция по поводу анаэробной раневой инфекции выполняется под наркозом.

Дифференцированный подход к объему оперативного вмешательства: - При изолированном поражении слоев (кожа, подкожная клетчатка, фасция, мышцы) без угрожаю­щего жизни состояния - некрэктомия. - При тотальном поражении тканей с угрожающим жизни состоянием - ампутация конеч­ности.

- При наличии переломов костей – после выполнения некрэктомии целесообразна внеоча­говая фиксация переломов.

Обязательный объем оперативного вмешательства включает: - Рассечение мягких тканей до верификации пределов здоровых тканей - удаление нежизнеспособных тканей - подкожной клетчатки, фасций, мышц, свободно ле­жащих костных отломков.

Разрезы должны быть сделаны и при форме, сопровождающейся лишь отеком тканей, для уменьшения напряжения тканей и венозного застоя, улучшения кровообращения, благодаря чему организм освобождается от большого количества токсинов. Ампутация производится без жгута, круговым разрезом с пересечением всех тканей на одном уровне в пределах здоровой ткани, без обработки нерва и без швов на мышцы и кожу. Экзартикуляция показана при высоко распространенных процессах и при тяжелой интоксикации, но она дает высокий уровень летальности.

При традиционном "клостридиальном" понимании анаэробной инфекции в качестве опе­ративного пособия часто применяют лампасные разрезы. Этот метод имеет ограниченное право на существование и имеет сугубо вспомогательное значение. Принципиально хи­рург дол­жен стремиться к радикаль­ной обработке очага, заключающейся по возможности в полу­чении чистой раны.

При неклостридиальной инфекции мягких тканей операция состоит из радикальной хирургиче­ской обработки раны с иссечением всех нежизнеспособных тканей. Во время опе­ративного вмеша­тельства необходимо произвести широкое рассечение кожи, начиная от границы измененной ее окраски, а также тканей всей пораженной зоны с полным удалени­ем патологически измененной подкожной клетчатки, фасции, мышцы не опасаясь возник­новения обширной раневой поверхно­сти. Важно остановить прогрессирование инфекции и спасти жизнь больного. Кожные лоскуты по краям операционной раны необходимо ши­роко развернуть, уложить на стерильные валики из мар­ли и подшить отдельными швами к близлежащим участкам непораженной кожи. Это обеспечива­ет наилучшую аэрацию раны и визуальный контроль за течением раневого процесса. При таком ве­дении раны в послеоперационном периоде легко обнаружить участки пораженных тканей, что является результатом нерадикального вмешательства или признаком прогрессирования заболевания. Единственным путем к спасению жизни больного является радикальное иссечение всех пораженных тканей, при этом не следует опасаться образования после операции обширных раневых поверхностей. При поражении конечностей необходимо ставить вопрос об ампута­ции. При обширных глубоких ранах с наличием затеков, рекомендуется использовать рыхлую тампонаду раны салфетками с перекисью водорода. Использование перманганата калия сразу после операции должно быть ограничено, не смотря на его высокую антианаэробную активность. Это связано со способностью препарата прокрашивать ткани, главным образом подкожную клетчатку, что может вызвать трудности при оценке состояния тканей (развития некроза) при последующей ревизии. Первая первязка выполняется через сутки обязательно под наркозом. При обнаружении некротических тканей производят их иссечение. Осуществляют наблюдение за раной в течение 3-4 суток. В последующем, при положительной динамике общего состояния и отсутствии признаков распространения процесса за пределы раны снимают кожные шва, рану рыхло тампонируют салфетками с антисептиками и кожные лоскуты укладывают на рану. При стабилизации процесса возможен переход на ос­мотически активные мази. Осуществляют наблюдение за местными изменениями в ране в условиях уменьшения аэрации в течение 1-2 суток. В последующем накладывают ранние вторичные швы и осуществляют проточно-аспирационное дренирование. Дренажи удаляют ориентировочно через 3-5 суток под контролем общего состояния больного, характера и количества отделяемого по дренажам. При отсутствии присоединения вторичной инфекции, главным образом, синегнойной, эти раны, как правило, заживают первичным натяжением. В ряде наблюдений может быть выполнена аутодермопластика свободным сетчатым лоскутом.