4. Противопоказания к вакцинации и проведение прививок лицам особых

ГРУПП

4.1 Противопоказания к вакцинации

Современные вакцины конструируются таким образом, чтобы их можно было ис­пользовать у подавляющего большинства детей и взрослых без каких-либо предвари­тельных исследований или анализов. К каждой вакцине есть, однако, некоторое число противопоказаний, неукоснительное соблюдение которых обеспечивает максимальную эффективность и безопасность вакцинопрофилактики. Перечень противопоказаний определяется МЗ и СР РФ и публикуется с Национальным календарем прививок и дру­гими руководящими материалами'.

За последние 20 лет список противопоказаний к вакцинации был сокращен (Табл. 4.1), что стало возможным благодаря повышению качества вакцин и расширению зна­ний о причинах осложнений. Из списка исключено большинство хронических болез­ней, которые ранее рассматривались как противопоказания; оставлены лишь немногие виды патологии, повышающие риск развития осложнений, их учет - важнейший фактор снижения частоты последних. Расширенное толкование противопоказаний недопусти­мо, т.к. это ведет к росту числа необоснованных медицинских отводов; такой подход в СССР в 80-х годах привел к снижению охвата всеми прививками и закончился эпиде­мией дифтерии и ростом заболеваемости другими управляемыми инфекциями.

О высоком качестве современных вакцин говорит то, что несмотря на повышение охвата прививками мы наблюдаем сокращение частоты тяжелых реакций и осложне­ний. Рациональная тактика проведения прививок детям с хронической патологией (см. следующий раздел) позволила повысить охват без каких-либо последствий. Основная часть поствакцинальных реакций носит характер индивидуальных, которые невозмож­но предвидеть, т.е. связать с предшествующим состоянием прививаемого. Чаще всего наблюдаются нетяжелые местные и, реже, общие реакции, а также состояния, не свя­занные с вакцинацией (см. Главу 5).

Наличие противопоказания не означает, что у прививаемого обязательно возникнет осложнение. Однако, противопоказания защищают медицинского работника от воз­можных обвинений. Так, противопоказаны прививки лиц с острыми заболеваниями, хотя при их проведении (по эпидпоказаниям) число реакций и осложнений не повыша­йся; но прививка у них чревата тем, что именно ее обвинят в развитии осложнения ^Заболевания или его неблагоприятном исходе. По той же причине нежелательна вакци-

i

Медицинские противопоказания и проведение профилактических прививок "4>епаратами национального календаря прививок. Методические указания 3.3.1.1095-02. °^сУдарственное санитарно-эпидемиологическое нормирование Российской ^еДерации. Минздрав России. М. 2002.

Пособие для врачей «Профилактика осложнений противотуберкулезной вакцина-^И», МЗ и СР РФ, 2005 г.

Пособие для врачей «Вакцинация детей, инфицированных микобактериями тубер-^Леза», МЗ и СР РФ, 2005 г.

нация беременных, хотя ее тератогенное влияние не доказано; с вакцинацией мо>к_Но связать осложнение беременности или рождение дефектного ребенка.

Табл. 4.1. Перечень медицинских противопоказаний к проведению прививок Национального Календаря иммунопрофилактики *

* Острые инфекционные и неинфекционные заболевания, обострение хронических заболеваний являются временными противопоказаниями для проведения прививок. Плановые прививки проводятся через 2-4 недели после выздоровления или в период реконвалесценции или ремиссии. При нетяжелых ОРВИ, острых кишечных заболе­ваниях и др. прививки проводятся сразу после нормализации температуры.

4L2 Тактика вакцинации при наличии противопоказаний

Наличие противопоказаний не исключает возможности использовать альтернатив­ный препарат и вакцины, к которым нет противопоказаний.

Реакции на предыдущие дозы вакцины.

к

Повторно вакцину, вызвавшую сильную реакцию или осложнение, не вводят сильным реакциями относят температуру 40,0° и выше и местную реакцию 8 см в дИ^а метре и более. Если возникновение таких реакций связано с введением АКДС, хотя он повторяются редко, последующую вакцинацию проводят АДС на фоне преднизо^ внутрь (1,5-2 мг/кг/сут - 1 день до и 2-3 дня после вакцинации) или бесклеточной ва циной. Так же по эпидпоказаниям завершают вакцинацию АДС или АДС-М де^тЯ> давшим реакции на эти вакцины. Повторно АКДС детям, давшим фебрильные судор°^г вводят на фоне жаропонижающих.

Живые вакцины (ОПВ, ЖКВ, ЖПВ) детям с реакцией на АКДС вводят как обычч Если ребенок дал анафилактическую реакцию на содержащиеся в живых вакцинах ^а тибиотики или яичный белок, последующее введение этих и сходных по составу ^ва

_н (например, ЖПВ и ЖКВ) противопоказано. Описано повторное развитие тромбо-^u _топении на введение коревой моновакцины (после MMR), что заставляет с осторож-остью относиться к повторным прививкам живыми вакцинами таких лиц.

вакцинация лиц с иммунодефицитом

Для лиц с дефектами иммунитета опасность представляют живые вакцины: в усло-_иях сниженного иммунного ответа аттенуированный штамм способен вызвать заболе-_ание. Согласно классификации ВОЗ различают следующие виды иммунодефицитов:

• первичные (наследственные);

• иммунодефициты, ассоциированные с тяжелыми заболеваниями (в ос­новном, лимфопролиферативными и онкологическими);

• лекарственную и радиационную иммуносупрессию;

• приобретенный иммунодефицит (СПИД).

Диагноз иммунодефицита - клинический, хотя и требующий лабораторного под­тверждения. Он должен быть заподозрен у больного с тяжелыми повторными бактери­альными, грибковыми или оппортунистическими инфекциями. У детей без таких про­явлений - только на основании частых ОРЗ, общей астении и т.д. диагноз иммунодефи­цита безоснователен, такие дети прививаются как обычно. Получившие распростране­ние в России термины «вторичный иммунодефицит», «снижение реактивности» и т.п., подразумевающие обычно состояния после перенесенной инфекции, не могут считать­ся эквивалентом иммунодефицитного состояния; такой «диагноз» не может служить поводом для отвода от прививок.

Лабораторное подтверждение диагноза «иммунодефицит» базируется на выявлении иммунологических показателей, находящихся вне диапазона их нормы (достаточно широкого) Поэтому проведение у ребенка, не имеющего соответствующей клиниче­ской картины, иммунологического исследования обычно выявляет отклонения «показа­телей иммунного статуса», не достигающих уровней, характерных для конкретного иммунодефицитного состояния. Такие изменения не могут сами по себе служить пово­дом для отказа от вакцинации. Колебания уровней иммуноглобулинов и численности '-клеток, изменения в соотношении субпопуляций лимфоцитов, активности фагоцито­за и т. д. закономерно возникают при различных заболеваниях и состояниях, не дости­гая пороговых уровней и не сопровождаясь соответствующими клиническими проявле­ниями Эти находки не дают права на диагноз иммунодефицита, их патологическое значение сомнительно, они чаще всего отражают циклические колебания весьма дина­мичных иммунологических параметров во время болезни. Огромные траты на произ-^в°Дство иммунограмм у детей без клинических проявлений иммунодефицита не оправ-^ЧанЬ1, а «глубокомысленные» заключения по ним сродни гороскопам астрологов.

Общие правила вакцинации лиц с иммунодефицитом. У больных с иммуноде­фицитом полностью безопасны инактивированные вакцины. Живые вакцины в прин­те противопоказаны, хотя ВИЧ-инфицированным их вводят (Табл. 4.2.).

Первичные иммунодефицитные состояния. Повышенный риск осложнений для

^Их больных доказан в отношении живых вакцин Это вакцино-ассоциированный по-

_с °^миелит (ВАП) при применении ОПВ и энцефалит в ответ на коревую вакцину у лиц

у. ^а~ ^и гипогаммаглобулинемией, генерализованный БЦЖ-ит и БЦЖ-остеит у детей с

^бинированными формами иммунодефицита, с хронической гранулематозной болез-

ц ^И Дефектами в системе интерферона и интерлейкина 12. Клинические проявления

_8о ^Учодефицита отсутствуют у новорожденных, когда вводят БЦЖ, а чаще всего и к

Р^&сту 3 месяцев, когда вводят ОПВ (это связано с компенсацией материнскими IgG

недостаточности собственных иммуноглобулинов); по этой причине поголовное иссд дование детей первых месяцев на наличие иммунодефицита не информативно, _Да практически нереально.

Табл. 4.2. Иммунизация живыми вакцинами лиц с иммунодефицитом

Состояниями, заставляющими думать о возможности первичного иммунодефицита (у подлежащего вакцинации или у члена семьи) и требующими отсрочки введения ОПВ до верификации диагноза (или замены на ИПВ), являются:

• тяжелое, особенно рецидивирующее гнойное заболевание;

• парапроктит, аноректальный свищ;

• наличие упорного кандидоза полости рта (молочницы), других слизистых и кожи;

• пневмоцистная пневмония;

• упорная экзема, в т.ч. себорейная;

• тромбоцитопения;

• наличие в семье больного иммунодефицитом.

У детей с такими состояниями надо определить содержание 3 классов иммуногл" булинов, иммунодефицит вероятен при снижении уровней иммуноглобулинов хотя ° одного класса ниже нижней границы нормы. Позволяет заподозрить гуморальный " мунодефицит снижение доли у-глобулинов ниже 10% в белковых фракциях крови. Д оценки состояния Т-клеточного дефицита используют кожные пробы с туберкулин" ₍ (у вакцинированных БЦЖ) и кандидином - выпадение отрицательных проб тре^У дальнейшего исследования. Диагноз хронической гранулематозной болезни подт'⁶' ждают пробой с тетразолием синим или аналогичными. _|(

БЦЖ не вводят новорожденным, в семье которых есть дети с любыми признак* иммунодефицита, или дети, погибшие от нерасшифрованной патологии.

д_ля защиты детей с первичным иммунодефицитом от кори в случае контакта с _яьными используют иммуноглобулин человека (эти дети обычно получают замести-пьную терапию иммуноглобулином, который защищает их от заражения).

Детей с первичным иммунодефицитом вакцинируют всеми инактивированными кдинами, в т. ч. на фоне заместительной терапии иммуноглобулином. Поскольку _ногие из них дают сниженный иммунный ответ, желательно определение титров ан-_тел по окончании первичной серии вакцинации и введение дополнительных доз при еобходимости. Ответ на дифтерийный и столбнячный анатоксины полностью отсутст-„<«гг V детей с гипер-IgE синдромом, синдромах дефицита антител.

Транзиторная гипогаммаглобули-немия. Этот так называемый «поздний иммунологический старт» обычно про­ходит к 2-4 годам, таких детей можно прививать убитыми вакцинами, а после нормализации уровней иммуноглобули­нов вакцинировать от кори, краснухи и паротита. БЦЖ эти дети переносят обычно.

Ассоциированный с болезнями иммунодефицит и иммуносупрессив-ная терапия. Иммунный ответ подав­лен при лейкозах, лимфогранулематозе и других лимфомах, в несколько мень­шей степени при ряде солидных опухо­лей, что является противопоказанием для введения живых вакцин, тем более, что эти дети обычно получают иммуно-супрессивную терапию. Хотя введение им убитых вакцин в остром периоде не проти­вопоказано, иммунный ответ на ряд вакцин бывает снижен: ^ На дифтерийный и столбнячный анатоксина ответ хороший (на бустерную дозу),

хуже на первичную серию.

^ Haemophilus influenzae типа b вакцина вызывает хороший ответ. ^ Ответ на Гриппол не снижается, но в дошкольном возрасте требуется 2 дозы [51]. ' Гепатитная В вакцина - иммунный ответ крайне слабый.

По этой причине ряд вакцин рекомендуется вводить не ранее, чем через 4 недели

°^сле окончания терапии (при числе лимфоцитов более 1000 в 1 мкл). Живые вакцины

^в°Дят индивидуально, минимум через 3 мес. после окончания иммуносупрессии.

У детей с остром лимфобластным лейкозом при контакте с ветряной оспой (или

°^ясывающим лишаем, часто обостряющимся у перенесших ветряную оспу соседей

Палате) необходимо прерывать курс химиотерапии, профилактически применять

Г/икловир, возможно также применить в/в иммуноглобулин человека. Надежнее защи-

Достигается вакцинацией, рекомендованная ВОЗ и широко проводимая в мире: она

^Дотвращает заболевание у 85% больных, у остальных инфекция протекает легко. У

^евцщх ранее вакцинация, действуя как бустер, снижает частоту обострений опоясы-

jj°uiero лишая. Больных лейкозом прививают через 1 год ремиссии на фоне поддер-

0*^аЮщей терапии при числе лимфоцитов более 700 в 1 мкл и тромбоцитов более 100

^в 1 мкл. Вакцинация оказывается эффективной и у реципиентов трансплантатов

костного мозга и солидных органов. К сожалению, вакцина в России все еще лиц_еНЗ|) руется, что стоит жизни многим детям.

У больных лейкозом высок риск гепатита В в связи с повторными гемотрансфу_3йя ми. В настоящее время защиту этих больных от заражения гепатитом В осуществля^ путем введения специфического иммуноглобулина, обычно в сочетании с активу иммунизацией на более поздней стадии лечения.

Больных лимфогранулематозом вакцинируют согласно указанным выше пра_В(| лам. С учетом особой их восприимчивости к инфекциям, вызванным капсульны_ми микроорганизмами, им рекомендуется также вводить Хиб-вакцину, а в возрасте стар_Ше

2 лет - вакцины против пневмококковой и менингококковой А и С инфекций. Вакц_и. нацию следует проводить за 10-15 дней до начала очередного курса терапии или чер_ез

3 мес. и более после его окончания. Эта же тактика используется у детей с аспленией и нейтропенией, имеющих повышенный риск бактериемической инфекции капсульными микроорганизмами.

Иммуносупрессия снижает уровни антител к ряду инфекций (Табл. 4.3), поэтому по выходе в ремиссию показана вакцинация (как детей, так и взрослых) против дифтерии и столбняка (или ревакцинация), кори (даже после 1 или 2 прививок), краснухи и паро­тита, гриппа, гепатита В, ветряной оспы.

Детей после трансплантации костного мозга прививают убитыми вакцинами не ме­нее чем через 6 мес., живыми вакцинами - через 2 года двукратно (интервал 1 мес.)

Контроль за результатом вакцинации лиц с иммунодефицитом и иммуносу-прессией ввиду возможного снижения иммунного ответа рекомендуется проводить путем определения титров соответствующих антител.

Кортикостероидная терапия

Стероиды приводят к выраженной иммуносупрессии лишь при использовании вы­соких доз (преднизалон >2 мг/кг/сут или >20 мг/сут для ребенка весом > 10 кг) в течение более 14 дней. Таким детям убитые вакцины вводятся в обычные сроки по выздоровле­нии, живые вакцины вводят не ранее, чем через 1 месяц от окончания лечения. Живые и инактивированные вакцины вводятся в обычном порядке лицам, получающим стеро­идные препараты в виде:

=> кратковременных курсов (до 1 недели) в любых дозах;

=> курсами до 2 недель в низких или средних (до 1 мг/кг/сут преднизалона) дозах; => длительно в поддерживающих дозах (например, 10 мг преднизалона через день); => заместительной терапии в низких (физиологических) дозах; => местно: накожно, в ингаляциях, в виде глазных капель, внутрь сустава.

ВИЧ-инфекция

Основным путем инфицирования детей ВИЧ является перинатальный, однако пр современной терапии ВИЧ-инфицированных беременных инфицируется не более -^ 10% новорожденных. Поскольку новорожденные, вне зависимости от того, инфиийР^ ваны они или нет, имеют в крови материнские антитела к ВИЧ, которые могут сохр няться в течение 18 месяцев, диагноз ВИЧ-инфекции до этого возраста выставляется основании выявления в крови вируса или его антигена р24. Таким образом, дети В инфицированной матери для проводящего вакцинацию представляют собой одну г ^ рогенную группу, что ставит ряд существенных проблем, в частности, безопасное? эффективность разных вакцин у детей с перинатальной ВИЧ-инфекцией (по МКБ р. а также эффективность вакцинации не зараженных ВИЧ детей (по МКБ R75), развй

_мунной системы которых, хотя бы теоретически, могло пострадать в организме "йЧ-инфицированной матери.

При проведении вакцинации детей с доказанной ВИЧ-инфекцией учитывают их "Иинико-имунологические категории согласно Табл. 4.4 и 4.5: N1, N2, N3, Al, A2, "...Cl, C2, СЗ; при не подтвержденном ВИЧ-статусе ребенка используют букву Е ^ПеРед классификацией (например, ЕА2 или ЕВ1 и т.д.).

Убитые вакцины как детям ВИЧ-инфицированных матерей в целом, так и с дека­дной ВИЧ-инфекцией (В23) безопасны, число побочных явлений не отличается от Нового в контрольной группе. Их иммунный ответ на ИПВ, дифтерийный и, особен-> столбнячный анатоксины мало отличаются от таковых у детей не инфицированных **Ч матерей [64]. Иммунный ответ на ВГВ у инфицированных ВИЧ детей может быть ^и*ен: даже в дозе 20 мкг по схеме 0-1-6 не дала защитных уровней антител у 22% Фицированных ВИЧ детей. Таким образом, АКДС и ВГВ должны вводиться всем "М ВИЧ-инфицированных матерей в календарные сроки вне зависимости от тяжести ^инических проявлений и иммунологической классификации.

Чпл календарных прививок настоятельно рекомендуется проведение активной

^Филактики Хнб (начиная с возраста 3 мес.) и пневмококковой инфекции (после 2

р_е- Ответ на вакцину Акт-Хиб у инфицированных и не инфицированных детей мате-

^с ВИЧ не отличался от такового в контроле. Антитела к пневмококковым полиса-

харидам у ВИЧ-инфицированных были исходно повышены (видимо, за счет больц .. заболеваемости), после введения Пневмо 23 их титр повысился у 81% детей (у неинф,)¹ цированных - 91%, в контроле - у 89%), хотя и в меньшей степени, чем в других гру пах [64].

В ответ на гриппозную вакцину инфицированные ВИЧ дети вырабатывают антит_е ла столь же часто, как и их неинфицированные сверстники, хотя уровни антител у ц_и несколько ниже.

Иммунизация живыми вакцинами. Хотя ВОЗ и не ставит такого требования, д_л инфицированных ВИЧ лиц Приказ МЗ и СР от 17.01.06 №27 требует использоват_ь только ИПВ (см. выше). Опыт использования ОПВ, однако, показал полную ее безо. пасность у детей ВИЧ-инфицированных матерей - случаев ВАП не было зарегистрир₀. вано ни при наблюдении за привитыми [64], ни в порядке эпиднадзора за ОВП. Часто-та сероконверсии ко всем 3 типам вируса в обеих группах (R75 и В23) была высокой (92-100%), однако средне-геометрические титры у ВИЧ-инфицированных (В23) были ниже, особенно к вирусу типа 2. После введения ОПВ выявлялись боле высокие титры антител, чем после введения ИПВ.

ВИЧ-инфицированным детям рекомендуется вакцинация против кори, а также про­тив краснухи и эпидемического паротита; их безопасность была подтверждена отсутст­вием серьезных побочных реакций. Однако, частота сероконверсии у инфицированных ВИЧ детей составила всего 68%, титры антител были значительно ниже, чем в контро­ле и утрачивались через 6 мес. [64]. Сниженный иммунный ответ на ЖАВ явился осно ванием для рекомендации о введении второй дозы в возможно более близкий период (через 4 недели) с целью уменьшения числа серонегативных, хотя повторная доза не намного улучшает результаты вакцинации, ЖКВ противопоказана детям с умеренной и тяжелой иммуносупрессией, а также клинической категорией С (Табл. 4.4, 4.5).

Частота сероконверсии после введения краснушной вакцины мало отличается от таковой у не инфицированных, но уровни антител у них ниже. Дети категории N1 и А1 хорошо переносят вакцину ветряной оспы и дают адекватный иммунный ответ.

БЦЖ у инфицированных ВИЧ детей раннего возраста изредка вызывает генерали зованное поражение, что заставило ранее МЗ РФ запретить ее введения всем детям, чьи матери инфицированы ВИЧ. Однако, в целом, вакцинация детей ВИЧ-инфицированны\ матерей проходит гладко [64]. С учетом высокой частоты туберкулеза у ВИЧ-инфицированных взрослых пребывание не получивших БЦЖ детей в таких семьях -реальная угроза заражения, так что БЦЖ детям ВИЧ-инфицированных матерей пр» рождении необходима. Соответствующие предложения рассматриваются МЗ и СР Р*

Опасения о том, что введение вакцин может обострить течение ВИЧ-инфекции' неблагоприятно повлиять на иммунный статус оказались напрасными: ни количеств CD4+ клеток, ни обилие вируса в крови больных до и после введения вакцин (корс^в° АКДС, ОПВ, ИПВ) значимо не отличались, что лишний раз указывает на безвредн°^с вакцинации [64].

Беременность

В идеале к моменту наступления беременности женщина должна быть полное"¹ ^ вакцинирована. Введение живых вакцин беременным противопоказано: хотя Р ^ для плода не доказан, их применение может совпасть с рождением ребенка с вро*¹¹ ^ ным дефектом, что создаст сложную для интерпретации ситуацию. Вакцинир⁰⁸^ беременную следует лишь в особых случаях, например, при предстоящем перее³'¹

демичную зону или при контакте с управляемой инфекцией, к которой женщина не

^нна. При этом следует придерживаться следующих правил:

в случае контакта с корью профилактика проводится иммуноглобулином; , в случае введения краснушной вакцины женщине, не знавшей о беременности, ее прерывание не проводится;

, вакцинацию против желтой лихорадки проводят только по эпидпоказаниям не

-_анее 4-го месяца беременности;

, АДС-М может быть введен при контакте с больным дифтерией;

, вакцинация против гриппа проводится сплит- или субъединичными вакцинами;

₍ вакцинация против бешенства проводится в обычном порядке;

. вакцинации против гепатита В не противопоказана.

Вакцинация беременных против столбняка рекомендуется ВОЗ как метод предот­вращения столбняка новорожденных в развивающихся странах. В России (Приказ МЗ рф №174 от 17.05.99) противопоказано в первой половине беременности введение АС (АДС-М) и ПСС, во второй половине - ПСС.

Противопоказания для введения БЦЖ

См. раздел 2.1.

Противопоказания для коклюшного компонента (АКДС)

У детей с прогрессирующими заболеваниями нервной системы повышен риск осложнений со стороны ЦНС (судорог), поэтому АКДС заменяется на бесклеточную вакцину или АДС. Противопоказанием являются и афебрильные судороги в анамнезе; эти дети должны обследоваться для выявления эпилепсии, прививки проводят им после уточнения диагноза на фоне противосудорожной терапии.

Противопоказания к введению живых вирусных вакцин

Коревая, краснушная и паротитная вакцины не вводятся лицам с тяжелыми аллер­гическими реакциями на аминогликозиды, о чем следует осведомиться перед прове­дением прививки, несмотря на редкость этих реакций. Зарубежные препараты коревой и паротитной вакцин (а также тривакцины) готовятся на культурах клеток куриных эмбрионов, и поэтому их не вводят лицам с анафилактическими реакциями на ку-риный белок (немедленная шоковая реакция или отек тканей лица и гортани). Отече­ственные коревая и паротитная вакцины готовятся на яйцах японских перепелов, пере­крестные реакции с куриным белком редки, хотя и возможны.

противопоказания к введению вакцин против гепатита В

ВГВ готовятся в культуре дрожжей, антигены которых, несмотря на тщательную чистку, могут вызвать анафилактическую реакцию у отдельных лиц с сенсибилизаци-

^к пекарским дрожжам; их выявление несложно - это лица, у которых хлеб и другие ^Держащие дрожжи продукты вызывают аллергические реакции.

Хотя рядом убедительных исследований было доказано отсутствие связи между ^кЦинацией против гепатита В и развитием рассеянного склероза, не исключено, что

Дение вакцины может обострить латентно текущее заболевание, о чем говорится в

Явлениях к вакцине некоторых фирм-производителей.

Острые заболевания

Лицам с острыми заболеваниями плановую вакцинацию обычно возможно провест_и через 2-4 недели после выздоровления. При нетяжелых ОРВИ, острых кишечных забо леваниях и др. прививки проводятся сразу же после нормализации температуры. Рещ_е ние о проведении вакцинации лечащий врач базирует на оценке состояния больного при котором возникновение осложнений маловероятно. По эпидпоказаниям допускает ся введение АДС или АДС-М, ЖКВ, ВГВ лицам с нетяжелыми заболеваниями (ОРВЦ _с температурой до 38°, нетяжелая диарея, пиодермия и пр.). Оправдан такой подход _и когда не гарантирована повторная явка для вакцинации после болезни. Введение Oflfi детям с диареей не противопоказано, но с учетом возможного снижения ее приживае­мости в кишечнике, дозу ОПВ желательно повторить.

Перенесших менингококковый менингит и другие тяжелые заболевания нервной системы прививают через более длительные интервалы (до 6 месяцев от начала болез­ни) после стабилизации остаточных изменений, которые при более ранней вакцинации могут быть истолкованы как ее последствие (Приложение 4 к Приказу МЗ РФ №375).

Хронические болезни

Плановая вакцинация лиц с обострением хронической болезни проводится в пе­риоде ремиссии - полной или максимально достижимой, в том числе, на фоне поддер­живающего лечения (кроме активного иммуносупрессивного). Маркером возможности проведения вакцинации может быть гладкое течение у больного ОРВИ. По эпидпока­заниям прививают и на фоне активной терапии - сопоставив риск возможного ослож­нения вакцинации и возможной инфекции.

Ложные противопоказания

На практике нередко встречаются случаи «отвода» от вакцинации детей, не имею­щих каких-либо противопоказаний. Основными неоправданными причинами отводов и задержек вакцинации являются «перинатальная энцефалопатия», аллергия и анемии. Отказ родителей, хотя на него и ссылаются, имеет место менее чем в 1% случаев, дай он может быть существенно снижен настойчивой разъяснительной работой.

Наиболее часто встречающиеся ложные противопоказания приведены в Табл. 4.6. Они включают как «мнимую патологию» - «дисбактериоз», «перинатальную энцефало­патию», «тимомегалию» (описываемые ниже), так и состояния, требующие выбора оптимального срока прививок (см. следующий раздел).

Табл. 4.6. Ложные противопоказания к проведению прививок

«Перинатальная энцефалопатия» (ПЭП) как диагноз исключен новой классифи­кацией, обозначавшаяся им патология ЦНС должна обозначаться конкретными терми­нами. Острый период этих форм заканчивается в течение 1-го месяца жизни, после чего могут иметь место стабильные или регрессирующие остаточных расстройства - в 70-g5% случаев в виде небольшой мышечной дистонии, запаздывания становления психи­ческих и моторных функций, нарушения периодичности сна и бодрствования, беспокой­ства (чаще всего связанного с коликами), симптома Грефе (вариант нормы) или тремора подбородка (наследственный доминантный признак). Не удивительно, что «диагноз» ПЭП нередко имеют 80-90% всех детей 1-го года на участке поликлиники!

Таких детей следует прививать в срок, в случае неясности невропатолог должен подтвердить отсутствие прогрессирования заболевания, что дает педиатру основание привить ребенка; отвод может быть оправдан лишь при выявлении у ребенка судорог, гидроцефалии или другого прогрессирующего заболевания ЦНС.

Анемия алиментарного генеза, не может быть причиной отвода от прививки; после нее ребенку назначают препарат железа. Тяжелая анемия требует выяснения ее причи­ны с последующим решением вопроса о характере терапии и времени вакцинации.

Дисбактериоз как диагноз оправдан только у больного с расстройством стула на фоне массивной антибиотикотерапии, когда вопрос о прививке обычно не возникает. В других случаях этот диагноз не правомочен: нарушение биоценоза кишечника вторич­но, оно возникает при кишечной инфекции, синдроме раздражимой кишки, неперено­симости пищевых продуктов, нарушении всасывания лактозы. Анализы «на дисбакте­риоз» в этих случаях не нужны, т.к. мешают выяснению истинной причины расстрой­ства и его лечению; к тому же они дорогие. В любом случае наличие отклонений мик­робной флоры кала от «нормы» - не повод для отвода от прививки или ее отсрочки.

Увеличение тени тимуса на рентгенограмме выявляется обычно случайно, оно -либо анатомический вариант, либо результат его послестрессовой гиперплазии. Такие дети нормально отвечают на прививку.

Поддерживающее лечение (антибиотиками, эндокринными, сердечными, гомеопа­тическими и т.п. средствами) само по себе - не повод для отвода от прививок.

Местное применение стероидов в виде мазей, капель в глаза, спреев или ингаля­ций не вызывает иммуносупрессии и не препятствует вакцинации (см. выше).

Мазь Элидел (1% пимекролимус) не влияет на иммунный ответ и риск реакций.

Анамнестические данные о тяжелых заболеваниях в отсутствии активных их про­явлений - не повод для отвода, эти дети вакцинируются в обычном порядке.

Неблагоприятный семейный анамнез. Указания на наличие у близких родствен­ников ребенка эпилепсии, осложнений на введение вакцины, аллергии любой формы, как и смерть сибса в поствакцинальном периоде не должны служить отводом от приви­вок. Однако наличие в семье больного с иммунодефицитом требует введения ИПВ вме­сто ОПВ и обследования новорожденного до введения ему БЦЖ (см. выше).

4-3 Управляемые инфекции у лиц с хроническими болезнями

Хроническая патология до начала 90-х годов рассматривалась как противопоказа­ние к прививкам, что связывали, в основном, с теоретическими соображениями о воз­можном неблагоприятном их влиянии на «реактивность» организма; мнение о том, что вакцинация - это серьезное иммунологическое вмешательство, «исповедуется» многи­ми и сейчас. Однако еще в 1968 г. С.Д. Носов писал: «В списках противопоказаний, Приводимых в многочисленных наставлениях и методических письмах, немало эмпи-Ризма, неясностей и даже противоречий. Обоснованность противопоказаний подчас

вызывает сомнения» и далее: «...различные заболевания и патологические состоянц ... могут также быть причиной особо тяжелого течения инфекции, против которой прц вивка, как противопоказанная, не проводилась» [65].

Сейчас хронические болезни перестали рассматривать как противопоказания. Более того, именно их наличие стало показанием для некоторых прививок. Оказалось, _ЧТо вакцинация не обостряет хронические заболевания, а повышение риска осложнений доказано лишь для небольшого круга болезней. Данные о безопасности прививок у больных-хроников в развитых странах накапливались медленно, ускорила процесс РГЩ ВОЗ в развивающихся странах. Ниже приводятся некоторые из этих данных; библио­графию читатель найдет в посвященном этой теме издании [66].

Корь течет особенно тяжело у детей с расстройствами питания - в развивающихся странах летальность среди детей 0-5 лет достигала 16,2%, а в возрасте 0-9 месяцев -24%. Корь обостряет туберкулезную инфекцию, бронхиальную астму, сердечную пато­логию, вызывая сердечную недостаточность. У больных рахитом корь часто осложня­ется пневмонией. Во время недавней вспышки кори в Филадельфии в группе религиоз­ного меньшинства из 486 заболевших детей умерло 6 (летальность 1,2%), 3 из них страдали хроническим заболеванием. Корь у детей на иммуносупрессии вызывает эн­цефалит или развитие изменений, манифестирующихся на ЭЭГ через 6 мес. и позже. В 3% всех случаев кори впервые выявляются судороги на органической почве.

Инфекционный паротит у больных диабетом нередко ведет к прогрессированию, а у больных на иммуносупрессии - к таким осложнениям, как увеит.

Летальность при дифтерии повышается у больных-хроников - до 31% во время вспышки в интернате для детей с патологией ЦНС в Дортмунде (ФРГ) в 1982 г. Наличие аллергии - фактор риска при введении противодифтерийной сыворотки.

Коклюш - серьезная угроза для детей с хронической патологией. В Италии в 90-х годах (при 40%-ном охвате прививками) коклюшем в течение первых 5 лет жизни бо­лели более 25% детей, умирал 1 из 850 заболевших, в основном при наличии хрониче­ской патологии. В ФРГ за 1993-1996 гг. из 216 больных первого полугодия умерло 5 детей, из них 2 с хронической патологией. Коклюш особенно опасен для недоношен­ных, т.к. вызывает приступы апноэ; поэтому их прививают в большинстве стран в воз­расте 2 месяцев. Коклюш способствует обострению туберкулеза и муковисцидоза.

Частое (30%) появление IgE-антител к коклюшному токсину у перенесших коклюш детей объясняет высокую частоту у них атопии и астмы (19% по данным анкетирова­ния), тогда как у вакцинированных против коклюша детей частота астмы вдвое ниже.

Гепатит А существенно утяжеляет течение хронического гепатита и цирроза пече­ни, этих больных прививают от гепатита А, а с гепатитом С - и от гепатита В.

Трудно найти хроническое заболевание, на течение которого грипп не оказал бы не­благоприятного влияния. У легочных больных грипп закономерно осложняется пневмо­нией (в 13%), сердечной недостаточностью с летальным исходом (в 2%). Грипп у детей с патологией ЦНС сопровождается расстройствами дыхания, у больных с поражением сердца он часто вызывает декомпенсацию, у больных диабетом - гипогликемическую кому. Обострение рассеянного склероза в течение 6 недель после перенесенного гриппа наблюдались в 33% случаев (для сравнения - после противогриппозной вакцинации -только в 5%). У детей с ревматическими заболеваниями, получающими ацетилсалици­ловую кислоту, грипп чреват развитием тяжелой энцефалопатии - синдрома Рея. Из 12 детей - реципиентов трансплантата, грипп В (через 0,5- 4,5 года после пересадки) вы­звал 3 случая его отторжение и 5 случаев поражения ЦНС.

Капсульные возбудители (пневмококк, Н. influenzae типа Ь, менингококк)

особо опасны для больных с аспленией (дефект образования IgM-антител). Высокий _Оиск пневмонии у лиц с аспленией (заболеваемость 226 на 100 000 больных, ОР 20,5) и _ее тяжесть сохраняется десятилетиями после удаления селезенки. При серповиднокле-_точной анемии (функциональная аспления) в возрасте до 5 лет частота пневмококковой _инфекции (6,9 на 100 человеко-лет) в 30-100 раз выше показателей заболеваемости всего населения. У больных диабетом пневмококковая инфекция, хотя и возникает не чаще, чем у здоровых, течет тяжело, с летальностью 17-42%.

Рецидивы менингококковой инфекции часты у лиц с дефицитом пропердина, С₃ и ряда последующих компонентов комплемента.

Приведенные данные показывают важность вакцинации хронически больных, осоз­нание этого медицинскими работниками позволит этим больным не только воспользо­ваться благами включенных в календарь прививок, но и предотвратить возможные ос­ложнения, связанные с рядом «внекалендарных» инфекций.

4.4 Вакцинация лиц с хронической патологией и состояниями, требую­щими особого подхода

Педиатры нередко используют термины «вакцинация групп риска», «щадящая вак­цинация», что создает иллюзию опасности вакцин для детей с отклонениями в состоя­нии здоровья. Эти термины лучше не использовать, т.к. выделение таких групп заклю­чается как раз в обеспечении их безопасной вакцинацией, о выборе оптимального вре­мени для проведения прививки и о необходимом лекарственном «прикрытии». А «под­готовка к вакцинации» - это лечение хронически больного ребенка с целью выведения его в ремиссию, когда будет возможно провести вакцинацию, а не назначение «обще­укрепляющих», «стимулирующих» средств, витаминов, «адаптогенов» и т. д. «ослаб­ленному ребенку». Лиц с хроническими заболеваниями, которым не свойственны обо­стрения (анемия, гипотрофия, рахит, астения и т.д.), следует привить, а затем назначить или продолжить лечение.

Новорожденные и недоношенные дети

Недоношенные дети дают адекватный ответ на вакцины, а частота реакций и осложне­ний у них даже несколько ниже, чем у доношенных. Поэтому они прививаются всеми вак­цинами в обычных дозах после стабилизации состояния при адекватной прибавке веса.

Детей, родившиеся в асфиксии или с признаками внутриутробной инфекции, можно отвести от введения ВГВ, если у матери отсутствует HBsAg. Если же мать - носитель, то ребенка лучше привить, т.к. риск при этом меньше, чем риск заражения. Детей с весом ниже 1 500 г. от матерей-носителей HBsAg прививают ВГВ в первые 12 часов Жизни одновременно с введением специфического иммуноглобулина человека против гепатита В в дозе 100 ME с учетом их медленного ответа на вакцину.

Глубоко недоношенных детей следует прививать в стационаре 2-го этапа ввиду возможности усиления апноэ, при этом используется только ИПВ. БЦЖ не вводится Детям с весом ниже 2 000 г, с распространенными изменениями на коже, а также боль­ным. Но они должны получить прививку в отделении 2-го этапа, что позволит избежать сложностей с их прививкой в поликлинике (необходимость постановки р. Манту, пере­расход вакцины и т.д.). Дети первых месяцев жизни, перенесшие тяжелые заболевания (сепсис, гемолитическую анемию и др.), вакцинируются в обычном порядке.

Кормление грудью

Кормление грудью не является противопоказанием к вакцинации женщины, т.к. ни­какие вакцины не угрожают ее здоровью. С молоком выделяется только вирус краснущ. ной вакцины; инфицирование ребенка наблюдается редко и протекает бессимптомно.

Дети с частыми ОРВИ

Частые ОРВИ не свидетельствуют о наличии иммунодефицита (термин «вторич­ный иммунодефицит» не корректен) и не могут быть поводом для отвода от прививок. Прививки проводят через 5-10 дней после очередного ОРВИ, в т.ч. на фоне остаточных катаральных явлений. Ожидание окончания насморка, который не является препятст­вием для вакцинации, удлиняет интервал между очередным ОРЗ и прививкой и обычно сопровождается началом следующей инфекции. «Подготовка» таких детей с использо­ванием витаминов, «адаптогенов» и т.д. не приводят к усилению антительного ответа, который и без них практически не отличается от такового у редко болеющих детей. Бактериальные лизаты могут способствовать урежению ОРВИ.

Оперативные вмешательства

Поскольку операция представляет собой сильное стрессовое воздействие, иммуни­зацию, без крайней необходимости, проводить раньше, чем через 3-4 недели, не следу­ет. В случае предстоящей плановой операции прививки следует провести не позже, чем за 1 месяц до операции. Для профилактики гепатита В вакцинацию (Энджерикс В) проводят по экстренной схеме 0-7-21 день с ревакцинацией через 12 мес.

Вакцинация лиц, имевших контакт с инфекционным больным

Поскольку в периоде инкубации острой инфекции вакцинальный процесс течет обычно, а иммунный ответ адекватен, введение вакцин детям, контактировавшим с больными другой инфекцией, опасений вызывать не должно. С учетом рекомендации ВОЗ, Приказы МЗ РФ не относят контакт с инфекцией противопоказанием для вакци­нации; тем не менее, вакцинацию БЦЖ контактным больным не проводят. Приостанов­ка плановых прививок на период карантина по гепатиту Айв очагах (?) гепатита В согласно СП 3. 1.958-00 «Профилактика вирусных гепатитов» может быть оправдана чисто организационными соображениями.

Вакцинация и введение препаратов крови

Иммуноглобулин человека, плазма и кровь содержат антитела, препятствующие размножению живых вакцинных вирусов. Соблюдение интервалов, приведенных в Табл. 4.7 не повышает риска инфекционного заболевания, от которого защищают анти­тела, содержащиеся в препаратах крови. К вакцине желтой лихорадки антител в отече­ственных препаратах крови нет, поэтому эту прививку не откладывают. Наличие ан­тител не влияет на приживаемость ОПВ в кишечнике, как и на результаты ис­пользования инактивированных вирусных и бактериальных вакцин.

Табл. 4.7. Интервалы между введением препаратов крови и живых вакцин

Поскольку препараты крови чаще вводят на 1-м году жизни, при введении живых вакцин в возрасте 1 года следует обязатель­но выяснить этот вопрос. Если получившему живую вакцину ребенку вводят иммуноглобулин, плазму или кровь ранее, чем через 2 недели после прививки живой вакци­ной, он должен получить повторную прививку че­рез интервал, приведен­ный в Табл. 4.7.

Специфические иммуноглобулины вводят вместе с рядом инактивированных вак­цин (гепатит В, бешенство).

Неврологические заболевания

Прогрессирующая неврологическая патология - декомпенсированная гидроце­фалия, нервно-мышечные дистрофии, дегенеративные заболевания и поражения ЦНС при врожденных дефектах метаболизма - являются противопоказанием к применению АКДС, но могут рассматриваться в плане прививок вакциной Инфанрикс. Остальные прививки проводят при стабилизации процесса. Дети с гидроцефалией могут быть при­виты через 1 мес. после компенсации процесса (достигнутой консервативно или опера­тивно). Для определения прогредиентности заболевания ребенка на 1-2-м месяце жизни направляют к невропатологу, но вопрос о проведении прививок решает педиатр. В со­мнительных случаях отвод касается только коклюшного компонента, ОПВ, АДС и ВГВ вводят своевременно. Больные рассеянным склерозом прививаются в периоде ремис­сии инактивированными вакцинами (кроме вакцины гепатита В).

Судороги. Наличие афебрильных судорог является основанием для отвода от АКДС; введение других вакцин проводят на фоне противосудорожных средств, при необходимости повысив их дозу. Детям с фебрильными судорогами в анамнезе АКДС Вводят одновременно с парацетамолом (15 мг/кг 3-4 раза в день 1-2 дня). Детей, со­стояние которых обозначается как «судорожная готовность», прививают как обычно, Возможно на фоне терапии успокаивающими средствами и дегидратации (см. ниже).

Стабильная и регрессирующая неврологическая симптоматика. Детей (болезнь Дауна, ДЦП, последствия травм и т.д.) в отсутствие афебрильных судорог вакцинируют По календарю, при необходимости на фоне терапии, назначенной невропатологом. Де­тям с так называемым гипертензионно-гидроцефальным синдромом возможно назначе­ние мочегонных (триампур, диакарб) в возрастной дозе за 1 день до прививки и в тече­ние 1-2-го дня после вакцинации. При синдроме повышенной нервной возбудимости на Период вакцинации целесообразно назначить успокаивающее средство (валериана, ^икстура с цитралью). Дети, перенесшие менингококковый менингит, прививаются не "^анее, чем через 6 месяцев после выздоровления (Приложение 4 к Приказу №375). Дети Психическими заболеваниями вне острого периода, с умственной отсталостью не тре-Уют медикаментозной подготовки.

Для профилактики температурной реакции и судорог при вакцинации детей с нев­рологической патологией рекомендуется применять парацетамол (см. выше).

Аллергия

Мнение о том, что вакцины «аллергизируют» правомерно лишь в отношении неко­торых содержащихся в них субстанций. Прогресс в производстве вакцин освобождает их все в большей степени от балластных веществ: все включенные в Календарь вакци­ны содержат намного меньше антигенов, чем вакцины 20-ЗОх годах из-за их лучшей очистки. Как живые, так и инактивированные вакцины практически не стимулируют стойкого повышения уровня IgE и продукцию специфических IgE-антител [16].

У отдельных детей имеется аллергия на компоненты вакцин: ^ Аминогликозиды - вакцины против кори, краснухи, паротита;

> Белок куриного яйца - коревая и паротитная вакцины зарубежного производства, гриппозные вакцины, вакцина против желтой лихорадки;

> Желатин - вакцина против ветряной оспы;

> Пекарские дрожжи - вакцины против гепатита В.

Эти субстанции способны вызвать у сенсибилизированных лиц реакции немедлен­ного типа; поэтому сбор анамнеза обязателен. Уточняют не только наличие реакций, но и их характер; опасно вакцинировать только детей, дающих анафилактическую реак­цию, т.е. практически мгновенное развитие шока или ангионевротического отека Квин­ке (если, например, у ребенка сразу после первого кусочка содержащего яйцо продукта развивается шоковое состояние, отек губы или гортани). Внутрикожное тестирование тривакциной на гиперчувствительность к яйцу оставлено ввиду малой надежности; таких детей прививают в обычном порядке, но только в условиях поликлиники.

У детей с аллергией гораздо выше опасность развития аллергических реакций и сы­вороточной болезни на введение противостолбнячной или противодифтерийной сыво­роток (до 15%), чем на активную иммунизацию анатоксинами, что является существен­ным доводом в пользу своевременного проведения активной иммунизации.

Детей с аллергией к компонентам вакцин следует прививать, по возможности, вак­цинами без причинного аллергена. Детям без анафилактической реакции назначают антигистаминные препараты (Табл. 4.8); на 1-м году жизни из препаратов 2-3 поколе­ний используют только Зиртек (цетиризин). Лицам со склонностью к таким реакциям (например, ВГВ ребенку с аллергией на пекарские дрожжи) вакцинацию проводят на фоне терапии стероидами (внутрь преднизалон 1,5-2 мг/кг/сут).

Атонический дерматит (молочный струп, нумулярная или интертригинозная сыпь, пеленочный дерматит, а также себоррейный дерматит, гнейс) - вакцинацию проводят в периоде ремиссии (полной или частичной), при подостром течении процесса. Введение вакцин вызывает в 7-15% преходящее усиление аллергических проявлений, легко сни­мающееся противогистаминными препаратами. Нередко появление сыпи после вакци­нации связано с пищевыми погрешностями. Вакцинация этих детей проводится в пол­ном объеме на фоне гипоаллергенной (чаще безмолочной) диеты, местного лечения ( ^в т.ч. мазями со стероидами или пимекролимусом - Элиделом) и противогистаминны* средств (см. Табл. 4.8) за 1-2 дня до и 3-4 дней после прививки.

Истинная экзема ОПВ вводится в обычные сроки, другие вакцины - во время р^е" миссии после ликвидации острых высыпаний, мокнутия и кожной инфекции. На Д°^с" тижение ремиссии - полной или частичной - иногда уходит несколько месяцев, тем не менее, таких детей удается привить полностью, часто уже на 1-м году жизни. Сохране-

ние участков лихенизации (нейродермит) не препятствует введению вакцин (кроме не­которых накожных). За 3-4 дня до прививки назначают противогистаминные средства, усиливают местное лечение (в т.ч. стероидными мазями) на 5-7 дней после прививки. Такая же тактика прививок старших детей с неактивным нейродермитом.

Детей с крапивницей, отеком Квинке прививают в периоде ремиссии.

Респираторная аллергия у детей первых месяцев жизни маскируется бронхиоли-том или обструктивным бронхитом на фоне ОРВИ. Вакцинация этих детей проводится как после любого острого заболевания в полном объеме. При сохранении легкой об-^стРУкции через 2-4 нед. вакцинацию проводят на фоне р-агонистов (например, дозиро-^Ванные ингаляции салъбутамола или Беродуала 1 доза 2-3 раза в день) или эуфиллина ^ВнУтрь по 4 мг/кг 3 раза в день. Детей с 2-3 эпизодами обструкции в анамнезе, особенно ^ПРИ наличии аллергии у родителей, вакцинируют как больных бронхиальной астмой.

Бронхиальная астма. Прививки проводятся в ремиссии, при этом важны не дав-

йость приступа или степень нарушения ФВД, а стабильность состояния. Базисная тера-

^Пия (_{в т}__ч ингаляционными стероидами) и р-агонисты или теофиллины можно увели-

^Чить на 30-50%, на период вакцинации, получающих системные стероиды детей приви-

^а!°т по правилам, изложенным в разделе 4.2.

Больные поллинозом хорошо переносят прививки, проведение специфической ги-посенсибилизации после них не влияет на уровень специфических антител.

Кардиопатии и болезни соединительной ткани

Детей с врожденными пороками сердца и аритмиями прививают по достижении минимума гемодинамических нарушений, в т.ч. на фоне сердечных средств, детей с ревматизмом и другими приобретенными кардиопатиями - в периоде ремиссии.

Вакцинацию детей с системными заболеваниями соединительной ткани при ремис­сии рекомендуют проводить на фоне терапии НПВС (2 недели до и 6 недель после при­вивки). Детей на поддерживающих дозах цитостатиков, также как и детей с ремиссией более 1 года вакцинируют без НПВС. Детям этой категории необходимы прививки от пневмококковой инфекции и гриппа, которые они переносят хорошо, несмотря на опа­сения в отношении введения вакцины Гриппол с полиоксидонием [51].

Хронический гепатит

Больных хроническим гепатитом, в т.ч. с начинающимся циррозом, прививают в ремиссии или низкой активности (минимально достижимая активность аминотрансфе-раз). Даже при короткой ремиссии (1-6 мес.) они хорошо переносят АКДС или АДС-М, а повышение уровня печеночных ферментов, если и наблюдается, то незначительно и кратковременно. Вакцинация этих больных иммунологически эффективна. Важно вак­цинировать больных ХГВ и ХГС против гепатита А, а с ХГС - и против гепатита В [90].

Болезни почек

Детей с пиелонефритом, прививают в периоде ремиссии на фоне поддерживающей антибактериальной терапии. При длительности ремиссии в 4 мес. АДС-М не вызывала неблагоприятных реакций, а иммунный ответ был адекватен.

Дети с хроническим гломерулонефритом должны быть привиты на фоне ремиссии при минимальной активности процесса (с учетом сроков иммуносупрессии), даже на низкой дозе стероидов (1 мг/кг/сут преднизалона). При длительности ремиссии в 6 мес. не наблюдалось признаков обострения после ведения АДС-М, а иммунный ответ был адекватен. ВГВ даже в более ранние сроки крайне желательно, что позволяет, в случае необходимости обезопасить проведение гемодиализа. У этих детей гладкое течение ОРВИ помогает в определении возможности вакцинации. Опыт проведения прививок у детей с врожденной почечной патологией невелик, следует, прежде всего, ориентиро­ваться на степень компенсации почечных функций. Прививки детей с почечной патоло­гией против пневмококковой инфекции и гриппа дают хорошие результаты [51], ВОЗ также рекомендует их прививать против Хиб инфекции и ветряной оспы.

Муковисцидоз, хронические воспалительные болезни легких

Вакцинация этих детей проводится по полной программе в свободном от обостре­ний периоде, в т.ч. на фоне длительной антибактериальной и иной терапии (кроме им-муносупрессивной). Этим больным особо показаны прививки против кори и гриппа.

Эндокринная патология

Больные диабетом отличаются большей восприимчивостью к инфекциям и рядо^ иммунологических особенностей. У привитых до манифестации диабета выявляется более высокий процент серонегативности к полиовирусу 3 типа, более быстрое сниЖ⁶' ние титров к дифтерии, низкие титры антител к кори, паротиту [51]. Даже у перенес'

0ИХ корь больных антитела не выявляются в 11% случаев. Эти наблюдения были по­ложены в основу отмены запрета на вакцинацию больных диабетом, существовавшего до начала 90-х годов (из-за отдельных случаев некроза и инфекции в месте инъекции, а также развития кетоацидоза при нестабильности обмена), тем более, что в фазе ком­пенсации вакцинация оказалась эффективной и безопасной.

Вакцинация больных диабетом проводят с учетом риска липодистрофии при:

О удовлетворительном состоянии, сахаре крови натощак не выше 10 ммоль/л;

Q минимальной ежедневной гликозурии (не выше 10-20 г сутки);

Q нормальном диурезе, отсутствии кетоновых тел в моче;

О контроле за параметрами сахарного обмена в поствакцинальном периоде.

У больных диабетом особо важна профилактика эпидпаротита, а также, гепатита А, гриппа и пневмококковой инфекции, протекающих особо тяжело.

Адрено-генитальный синдром. Заместительная терапия преднизалоном, а при сольтеряющей форме - также и дезоксикортикостерона ацетатом, которую эти боль­ные получают всю жизнь, не препятствуют прививкам любыми вакцинами, т.к. она лишь возмещают физиологическую потребность в гормонах и не индуцирует иммуно-супрессию. При необходимости повышают поддерживающую дозу стероидов.

Дети с гипотиреозом, нарушениями полового развития и другими болезнями желез внутренней секреции, в отсутствие признаков иммунодефицита, прививаются всеми вакцинами на фоне адекватной компенсации эндокринных функций адекватны­ми дозами соответствующих гормональных препаратов.

Болезни свертывающей системы

Гемофилия не сопровождается дефектами иммунной системы, опасность вакцина­ции связана с возможностью кровотечения при внутримышечных инъекциях. Эти больные подвержены такому же риску инфицирования, как и остальные дети, а в отно­шении кровяных инфекций (гепатит В) риск заражения через препараты крови у них во много раз выше. Для уменьшения риска кровотечения им рекомендуется ведение вак­цин подкожно, однако для АКДС, ВГВ, Хиб-вакцины это может вести к снижению иммунного ответа. Таким больным вакцины рекомендует вводить внутримышечно в предплечье; подкожное введение можно произвести в тыл кисти или стопы - в этих местах инъекционный канал может быть хорошо механически сжат.

Наиболее безопасно внутримышечное введение вакцин больному гемофилией, если °но проводится вскоре после введения препаратов крови, содержащих недостающий фактор свертываемости. Это, конечно, относится лишь к инактивированным вакцинам, Поскольку живые вакцины могут быть инактивированы содержащимися в этих препа­ратах антителами. Живые вакцины после очередного введения фактора свертываемости вводят через 6 недель и более (см. Табл. 4.7).

С учетом повышенного риска заражения гепатитом В через препараты крови боль-Hbie гемофилией должны вакцинироваться против этой инфекции как можно быстрее ^п°сле установления диагноза. Для их вакцинации используются обычные схемы. По-^сКодьку ВГВ менее иммуногенна при подкожном введении, ее предпочтительно вво­дить в/м сразу после первого введения фактора свертываемости.

Иммунная тромбоцитопеническая пурпура (ИТП) часто развивается на 1 -м году *Изни, препятствуя проведению первичной серии прививок; естественно, лишь в ста-**И стойкой ремиссии возникает вопрос об их допустимости.

Поскольку более 80% детей с ИТП в течение 9-12 месяцев выздоравливают и не дают рецидивов в последующем, они могут быть привиты инактивированными вакци­нами (АДС, АДС-М, ВГВ) после стойкой нормализации числа тромбоцитов (анализ следует повторить перед вакцинацией). Что касается живых вакцин, то ИТП, как пра­вило, не значится в качестве противопоказаний в календарях разных стран. Тем не ме­нее, с учетом возможности развития тромбоцитопении после введения живых вакцин (в том числе с появлением антитромбоцитарных аутоантител) вакцинацию ими следует проводить с большей осторожностью (через больший промежуток времени), чем инак­тивированными вакцинами. В подобных случаях рекомендуется назначение противо­воспалительных и мембраностабилизирующих средств до и после прививки.

Вопрос о прививках детей с хронической ИТП решается индивидуально.

Терапия антикоагулянтами сопровождается риском кровотечения, особенно при внутримышечном введении вакцин, поэтому к этим больным приложимы рекоменда­ции, приведенные для больных гемофилией. Следует учитывать, что прививки против холеры и желтой лихорадки могут сопровождаться понижением свертываемости крови, так что они должны выполняться с осторожностью у этой категории больных.

Туберкулез

Туберкулез отдельно не значится в противопоказаниях к вакцинации в календарях большинства стран. Детей с виражом туберкулиновых проб и инфицированных некото­рые отечественные авторы рекомендуют прививать по окончании курса химиопрофи-лактики, с другими формами заболевания - на этапе санаторного лечения на фоне про-тиворецидивной терапии. Изучение этого вопроса показало, что инфицированные ту­беркулезом дети хорошо переносят все календарные, гриппозную и пневмококковую вакцины, так что отсрочка с вакцинацией оправдана лишь на острый (начальный) пери­од болезни. МЗ и СР РФ¹ были одобрены следующие рекомендации по проведению прививок инфицированным туберкулезом детям:

1. Отечественные вакцины против гепатита В, дифтерии и столбняка у инфи­цированных туберкулезом детей малореактогенны и высоко иммуногенны, они могут применяться и у детей с отклонениями в состоянии здоровья.

2. Ревакцинация против кори, эпидпаротита и краснухи инфицированных ту­беркулезом по завершении курса химиотерапии безопасна и эффективна.

3. Введение бустерной дозы АДС-м анатоксина детям на фоне лечения в ту­беркулезном санатории не вызывает побочных реакций и приводит к синте­зу антител в высоких титрах.

4. Вакцинация против гриппа инактивированными вакцинами у тубинфици-рованных детей безопасна и может проводиться на любом этапе лечения, сочетанное их введение с вакциной Пнеемо 23 снижает частоту ОРВИ.

5. Прием противотуберкулезных препаратов не влияет на выработку специ­фического иммунного ответ и не является препятствием для вакцинации.

Пособие для врачей «Вакцинация детей, инфицированных микобактериями туберкУ' леза», МЗ и СР РФ, 2005 г.

5. ПОСТВАКЦИНАЛЬНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ: ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

g. 1. Неблагоприятные события в поствакцинальном периоде Определения и терминология

Всем вакцинам свойственна реактогенность, т.е. способность вызвать местные и обшие расстройства здоровья. Реактогенность современных вакцин минимальна, од­нако болезненность, краснота и отек в месте инъекции обычны. Между реакциями и осложнениями трудно провести грань, к последним принято относить более серьез­ные расстройства. Поскольку развитие после прививки острого эпизода может либо иметь с ней причинно-следственную связь, либо быть совпадением, для его обозначе­ния до окончания расследования в мире применяют термин «неблагоприятное собы­тие» (adverse event). Наличие или отсутствие причинной связи может быть как дока­занным, так и вероятным - в отсутствие свидетельств за или против.

В качестве побочных эффектов вакцинации принято считать события, классифи­цированные как «указывающие на наличие» или «не противоречащие наличию» при­чинной связи». Важно оценить событие после прививки с точки зрения его соответст­вия патологии, которая может наблюдаться в течение естественной инфекции. При­меры - вакцино-ассоциированный полиомиелит с параличами, неотличимыми от та­ковых при инфекции, вызванной диким вирусом, серозный менингит после паротит-ной прививки, типичный для этой инфекции, артропатия после краснушной вакцина­ции, напоминающая таковую после краснухи. А вот кишечные расстройства, не свой­ственные коклюшу, дифтерии или столбняку трудно связать с вакцинацией АКДС.

В инструкциях к вакцинам указывают «предсказуемые события» - реакции, доб­рокачественные, обратимые в короткие сроки и развивающиеся достаточно часто (лихорадка, сыпь, покраснение и болезненность в месте инъекции, увеличение около­ушных желез, и т.д.). В них обычно указывают и на более редкие события (например, шок, тромбоцитопения и т.д.), которые следует считать осложнением.

Мониторинг безопасности вакцин требует учета всех серьезных расстройств здо­ровья, следующих за вакцинацией, с тем, чтобы своевременно реагировать в случае их учащения. В этом отношении показателен пример выявления в США кишечной инва­гинации после введения вакцины Роташилд, созданной на основе обезьяньих ротави-русов; сообщения о нескольких таких случаях позволили своевременно прекратить ее использование. ВОЗ предложила следующие определения неблагоприятных собы­тий в поствакцинальном периоде:

* местные: абсцесс в месте введения, лимфаденит, тяжелая местная реакция;

* со стороны нервной системы: острый паралич, энцефалопатия, энцефалит, менин­гит, судороги;

* прочие: аллергические реакции, острые реакции гиперчувствительности, анафи­лактический шок, диссеминированный БЦЖ-ит, гипотензивно-гипореспонсивный эпизод (коллаптоидный синдром, по российской терминологии), остеит/ остео­миелит, упорный пронзительный крик, сепсис, синдром токсического шока.

Причины неблагоприятных событий

Среди причин неблагоприятных событий в поствакцинальном периоде, только первые 4 типа событий можно обозначить как связанные с вакцинацией, последние 2 типа, как и обычные нетяжелые реакции, к осложнениям отнесены быть не могут.

1. Несоблюдение противопоказаний - обычно имеет место недоучет аллергии (к куриному белку, аминогликозидам, редко - дрожжам). Отдельные случаи ВАП связа­ны с тем, что имевшиеся у ребенка гнойные заболевания (парапроктит, лимфаденит, флегмона) не были расценены как возможный маркер первичного иммунодефицита.

2. Программные (процедурные) осложнения - связанные с нарушениями тех­ники вакцинации: нарушения стерильности (нагноения в месте инъекций), подкож­ное введение адсорбированных вакцин (инфильтраты), подкожное введение БЦЖ (инфильтрат или лимфаденит, в т.ч. со свищами). Опасность введения БЦЖ в мышцу или под кожу при контаминации инструментов вакциной предопределило запрет на введение в одном помещении БЦЖ и других вакцин. В разных странах имели место случаи разведения лиофилизированных вакцин миорелаксантами, инсулином. По­вторное использование одноразовых шприцев таит угрозу заражения ВИЧ и гепати­тами В и С.

3. Системные ошибки вакцинации (см. раздел 5.2).

4. Осложнения вследствие индивидуальной реакции - самая частая причина, обычно возникают аллергические реакции (сыпи, крапивница, вплоть до шока) или реакции со стороны нервной системы (судороги, энцефалопатия). Они описаны в раз­делах, посвященных отдельным вакцинам в гл. 2 и 3, их лечение приводится ниже.

5. Косвенно связанные с вакцинацией неблагоприятные события. Это, напри­мер, простые фебрильные судороги на фоне температурной реакции, вызванной АКДС, инъекционная травма нерва при введении вакцины в ягодицу. Иногда (напри­мер, при развитии первого эпизода афебрильных судорог после АКДС) такое событие приходится признавать осложнением, хотя обычно последующее наблюдение и ЭЭГ показывают, что прививка явилась лишь триггером эпилептического приступа.

6. Интеркуррентное заболевание в поствакцинальном периоде; для доказатель­ства непричастности прививки важно собрать доказательства, в т.ч. лабораторные.

53 Системные ошибки вакцинации Ненадлежащее качество вакцины.

«Некачественная вакцина» - это препарат:

> выпущенный с нарушением требований нормативной документации

> изменивший свойства из-за нарушения условий транспортирования и хранения;

> хранившейся во вскрытой многодозовой упаковке при несоблюдении требований. За последние 35 лет осложнений, связанных с недоброкачественно изготовленной

вакциной в СССР и России не было. Другое дело - недостаточная безопасность вак­цины как таковой, при этом возникают однотипные осложнения, выявление которЫ" ведет к ее изъятию. Так было с паротитной вакциной из штамма Urabe (серозные ме­нингиты), с ротавирусной вакциной (см. выше). Важно проследить, связаны ли ос-

ложнения с одной серией вакцины, т.к. это может говорить о дефектах в ее производ­стве; серия вакцины в этих случаях подлежит проверке.

Визуальная проверка. О ненадлежащем качестве препарата говорят механиче­ские примеси или неразбивающиеся хлопья в сорбированных препаратах, мутные жидкие препараты, изменение вида лиофилизированного препарата или времени его ресуспендирования. Перед введением необходимо проверить также маркировку, це­лостность ампулы (флакона). В тех случаях, когда измененные физические свойства определяются в нескольких коробках с препаратом, следует приостановить примене­ние всей серии, поставив об этом в известность Центр Роспотребнадзора.

Нарушения условий транспортирования и хранения вакцины (см. раздел 1.8). Перегрев вакцины приводит к снижению его иммуногенности, замораживание адсор­бированных вакцин - к их десорбции с быстрым поступлением антигенов в кровь и развитием аллергической реакции. Замораживание иммуноглобулина и перегрев при­водят к агрегации белка, что вызывает коллаптоидные реакции. Замораживание рас­творителей приводит к образованию микротрещин в ампуле и контаминации ее со­держимого. Нарушения температурных условий делает серии вакцин неприменимы­ми. Нарушение условий хранения вакцин во вскрытой многодозовой упаковке - см. раздел 1.4.

Нарушение дозы

Причинами нарушения дозы препарата могут быть, помимо ошибки вакцинатора при введении вакцины, неправильное ресуспендирование сухого препарата, плохое его перемешивание в многодозовой упаковке, подкожное введении вакцин против особо опасных инфекций, приготовленных для накожного применения.

Введение увеличенной дозы живых вирусных вакцин не требует лечения. При увеличении дозы АКДС, АДС и АС, ВГА и ВГВ, других инактивированных вакцин, показаны антипиретики и антигистаминные препараты в первые 48 ч. При увеличении дозы живых бактериальных вакцин показаны соответствующие антибиотики в тече­ние 5-7 дней в лечебной дозе. Дети, получившие повышенную дозу вакцины БЦЖ, Должны находиться под наблюдением противотуберкулезного диспансера.

Применение по ошибке другой вакцины

Если введена другая вакцина, это опасно при использовании иного способа введе­ния; например, введение БЦЖ подкожно или внутримышечно требует специфическо­го лечения. Введение АКДС вместо вирусной вакцины подкожно может осложниться инфильтратом. Введение ОПВ парентерально обычно проходит без осложнений. Факт ошибочного введения вакцины не должен скрываться, важно рассмотреть все воз­можные его последствия и принять необходимые меры.

8-3 Частота поствакцинальных осложнений

Все вакцины проходят тщательную предрегистрационную проверку для установ-

^Ления ее эффективности и безопасности, во время которой сопоставляется частота

^8сех неблагоприятных событий как в группе вакцинированных, так и получивших

"Дацебо. Современные вакцины оцениваются на целевых группах численностью в 20-

" тысяч, что позволяет выявить осложнения, возникающие с частотой 1:10 000 и

чаще. Однако частота более редких событий может быть с достоверностью установ­лена лишь с помощью постлицензионного эпиднадзора.

Сложность его проведения связана с тем, что интерпретация неблагоприятных со­бытий в поствакцинальном периоде - удел не только специалистов, в ней участвует большое число лиц, часто без должных специальных (а иногда и вообще - медицин­ских) знаний. Да и в литературе по этому вопросу нередко публикуются сообщения о развитии того или иного осложнения после прививки, оставляя читателю задачу су­дить о степени их причинно-следственной связи.

В мире, как и в России существуют группы, выступающие против вакцинации. Их аргументы в последнее время касаются возможной связи вакцинации с развитием относительно редких хронических заболеваний, обычно неизвестной этиологии. Как правило, все подобные обвинения проверяются в больших популяционных исследо­ваниях (см.следующий раздел), которые, к сожалению, редко освещаются в прессе.

Данные регистрации поствакцинальных осложнений в России представлены в Табл. 5.1; очевидно, что большая часть осложнений связана с вакцинацией БЦЖ; вряд ли серьезное осложнение на другие вакцины не были бы сообщены и расследованы.

Оценка частоты серьезных осложнений вакцинации по данным госпитализации в НИИ педиатрии НЦЗД РАМН показывают, что они крайне редки. Афебрильные судо­роги возникают с частотой 1:70 000 введений АКДС и 1:200 000 введений ЖКВ, ал­лергические сыпи и/или отек Квинке - 1:120 000 вакцинаций. Сходные данные приво­дит и большинство других авторов [67]. Как видно из Табл. 5.2, большинство госпи­тализаций детей было обусловлено либо предсказуемыми реакциями, либо интеркур-рентными заболеваниями - чаще всего ОРВИ.

В многоцентровом ис­следовании в США (680 000 детей получили АКДС и 137 500 - ММР) афебрильные судороги не наблюдались вообще, а частота фебрильных су­дорог составила 4-9% после АКДС и 2,5-3,5% после ММР [68]. Тромбо-цитопеническая пурпура наблюдается с частотой 1:22 300 лоз ММР [69].

Менингит при использо­вании паротитной вакцИ" ны из штамма Jeryl Lynn практически не наблюдается (1:1 000 000), из штамма ЛЗ - в единичных случаях.

Статистика случаев смерти в поствакцинальном периоде в СССР до 1992 г. и поз­же - по России. (Табл. 5.3) показывает, что среди них лишь 22% связаны с вакцинанИ' ей, в половине случаев - с генерализованным БЦЖ-итом у детей с иммунодефицита-ми. Из 16 умерших от поствакцинальных осложнений детей у 3 имел место анафилаК' тический шок, относящийся к предотвратимым причинам смерти. Очевидно, ^чт

часть детей, умерших от других причин, могла быть спасена при правильной диагно­стике; это относится, прежде всего, к менингиту и пневмонии.

Табл. 5.2. Структура поствакцинальных реакций и осложнений.

< Данные НИИ педиатрии НЦЗД РАМН, 1981-1999 гг.

Примечания: 1. На Тетракок. 2. Артрит после АДС-М. 3. Один случай - на MMR

S.4 Состояния, связь которых с вакцинацией не доказана

Развитие тяжелого заболевания в поствакцинальном периоде служит поводом для попыток обвинить в нем вакцинацию, что снижет охват прививками.

Энцефалит и вакцинация против коклюша. Известна паническая волна в 70-х годах, когда из-за опасения энцефалита в ряде стран резко снизился охват вакцинаци­ей против коклюша, что привело к эпидемии с большим числом серьезных осложне­ний. Проведенное в 1979 г. Британское исследование энцефалопатии (учет всех слу­чаев в течение 1 месяца после прививки АКДС) дало неопределенные статистически незначимые результаты [70]. Результат этого исследования сейчас рассматривается как отрицательный, поскольку 10-летнее наблюдение не выявило различий в частоте серьезных остаточных изменений у привитых детей и в контроле.

В настоящее время все настойчивее высказываются обоснованные сомнения во­обще о возможности связи энцефалита с прививкой против коклюша. С 1965 по 1987 ^г- мы наблюдали всего 7 случаев энцефалита, расцененных как следствие АКДС; у Части этих детей ретроспективно было диагностировано вирусное или дегенеративное Чоражение ЦНС. В последующие годы расследование всех подозрительных на энце­фалит заболеваний их связи с вакцинацией АКДС не выявило, поскольку в каждом случае выявлялась интеркуррентная патология.

В США этот вопрос был вновь исследован (методом случай-контроль) на контингенте в 2 млн. детей 0-6 лет, вакцинировавшихся в течение 15 лет (1981-1995 гг.). Выявлено отсутствие ассоциации между прививками (в течение 90 дней от АКДс или КПК) и энцефалопатией. При исключении детей с энцефалопатией известной этиологии относительный риск развития поражения ЦНС в течение 7 дней после АКДС составил 1,22 (ДИ 0,45-3,1), а в течение 90 дней после КПК - 1,23 ЩИ 0,51-2,98); оба результата указывают на отсутствие причинной связи [71]. Видимо, дискус­сию на эту тему следует считать закрытой.

Табл. 5.3. Причины смерти в поствакцинальном периоде (1977- 2005 гг.¹)

* эпилептический статус, незидиоидоз, миокардит, пурпура, дифтерия, скарлатина ¹ по данным ГИСК им. Л.А. Тарасевича

Синдром внезапной смерти и АКДС. Повод говорить о наличии такой связи да­вало известное учащение случаев «смерти в кроватке» в возрасте 2-4 мес., что по вре­мени совпадает с началом прививок. Это было четко продемонстрировано исследова­ниями в США. По нашим данным (более 400 случаев внезапной смерти в России и СНГ), подозрение на ее связь с вакцинацией не возникало ни в одном случае.

Прививки и гетерологичный иммунитет. Неблагоприятное влияние на охват прививками оказывают и представления (имеющие место и в России) о возможном отрицательном их влиянии на общую инфекционную заболеваемость. Этот вопрос особенно муссируется в связи с расширением использования комбинированных вак­цин, вопреки опубликованным данным, например, о снижении частоты инвазивны" бактериальных инфекций у детей, получивших АКДС [72-75]. Четкие данные получ^£' ны и о снижение общей заболеваемости детей в течение первого месяца после при­вивки. [76].

Тем не менее, в 2002 г. в обзоре Института Медицины США указывалось на нали чие биологических механизмов, с помощью которых комбинированные вакцины ^м°

гут повысить риск развития «нецелевых» инфекций. [77]. Это мнение, однако, не на­шло подтверждения в исследовании, в которое были включены все дети Дании (более 805 тысяч) на протяжении 1990-2002 гг. (2900000 человеке-лет наблюдения). Учи­тывались все случаи госпитализации по поводу ОРЗ, вирусной и бактериальной пнев­монии, ОКИ, сепсиса, бактериального менингита, вирусных поражений ЦНС [78]. Полученные результаты показали, что введение вакцин, в т.ч. комбинированных (АДС-полио, АаКДС-полио, MMR) не только не повышает относительный риск гос­питализации ребенка по поводу «нецелевой» инфекции, но и в отношении некоторых из них снижает этот риск. В отношении живых вакцин (БЦЖ, ЖКВ) стимуляция гете-рологического иммунитета была продемонстрирована в нескольких исследованиях (в т.ч. слепых и близнецовых), проведенных в развивающихся странах. В группах при­витых живыми вакцинами детей смертность была в 2,1-5,0 раз ниже, чем в контроль­ной группе, где вводились плацебо или инактивированные вакцины [79].

Эти наблюдения снимают проблему «снижения неспецифической реактивности» и повышения инфекционной заболеваемости под влиянием вакцин, которая пугает ро­дителей и многих врачей.

Аутизм и иммунопрофилактика. В последние годы во многих странах отмечает­ся рост (в 2-3 раза) заболеваемости аутизмом и другими заболеваниями этого спектра (pervasive developmental disorders), частота которых достигла 0,6% детского населе­ния. [80]. Этот феномен большинство исследователей связывают с расширением ди­агностических рамок данной патологии и совершенствованием диагностического процесса [81]. Тем не менее, появившаяся в 1998 г. статья поставила развитие аутизма в связь с введением вакцины MMR [82]. Эта гипотеза, основанная на отдельных на­блюдениях, была опровергнута рядом тщательно проведенных исследований, которые были обобщены 2 группами ученых [83,84]. В тщательном исследовании в Монреале было показано, что линейный рост числа заболеваний спектра аутизма пришелся на период снижения охвата прививками против кори, краснухи и паротита; более того, в последующем введение 2-дозовой схемы вакцинации MMR на 2-м году жизни не со­провождалось ростом частоты этих заболеваний [85].

Предположения о связи возникающей после прививки MMR лимфоидной гипер­плазией кишечника в илеоцекальной области с аутизмом также не были подтвержде­ны в специально проведенных исследованиях [86]. Тем не менее, во многих развитых странах, в т.ч. в России, до сих пор вопрос о связи аутизма с прививкой не сходит со страниц СМИ, снижая охват прививками и способствуя сохранению заболеваемости корью [87].

Мертиолят. В связи с тревогой, высказывавшейся в отношении использования в вакцинах ртуть-содержащего консерванта мертиолята (тимеросала), появились 2 ра­боты одного автора, связавшие развитие аутизма с применением таких вакцин. Хотя Мертиолят не используется в живых вакцинах, он фигурировал в качестве причины отказа от прививок лиц, заболевших корью в недавней вспышке в Индиане - завоз из Румынии, заражение на службе в церкви [88]. И несмотря на стойко отрицательные Результаты целого ряда исследований этого вопроса [85], благодаря сенсационным сообщениям в СМИ поддерживаются опасения среди населения и стимулируется про­ведение хелатной терапии больных аутизмом детей, которая не только не имеет дока­занной эффективности, но и может быть смертельно опасной [85].

Приведенные данные показывают важность проведения популяционных исследо­ваний безопасности вакцин, которые только и способны опровергнуть мнения, осно­ванные на чисто временных совпадениях в развитии заболевания и прививки. Таким путем было доказано отсутствие связи ВГВ и рассеянного склероза (см. Главу 2).

5.5. Дифференциальная диагностика поствакцинальных осложнений

Ребенок первые полгода своей жизни находится в поствакцинальном периоде, так что любое его заболевание можно, в принципе, отнести к осложнениям прививки. Однако, тактически правильно думать сначала о других видах патологии, лишь ис­ключив которые можно ставить вопрос о связи симптомов с вакцинацией. Особенно важно исключить менингит, пневмонию и экстренную хирургическую патологию, поскольку задержка их лечения опасна для жизни.

Для решения этого вопроса важно учитывать время развития болезни. В Табл. 6.2 представлены наиболее вероятные сроки развития поствакцинальных осложнений; симптомы, возникшие до или после этих сроков вряд ли имеют связь с прививкой. К осложнениям относят и более редкие состояния, указанные в Инструкциях по приме­нению вакцин. Констатация осложнения важна и для определения денежной компен­сации в соответствии с Законом об иммунопрофилактике.

«После прививки» - далеко не всегда означает - «от прививки». Так, повышение температуры позже второго дня после прививки инактивированными препаратами или до 4-5-го или после 15-20-го дня от введения живых вакцин, как правило, не свя­зано с прививкой (после введения ЖПВ развитие менингита происходит до 25-го дня, а орхита - до 42-го дня). Но даже в случаях появления симптомов (температура, сыпи) в сроки, типичные для поствакцинальных осложнений, их сохранение более 2-3 дней и/или присоединение новых симптомов (рвота, понос, менингеальные знаки), делает их связь с прививкой однозначно маловероятной. Такие ситуации требуют госпитали­зации, при этом следует тщательно собрать анамнез, особенно в отношении контактов ребенка, заболевших в окружении, контактов с аллергенами.

Инфекционные заболевания

ОРВИ чаще всего принимают за поствакцинальную реакцию, в т.ч. после АКДС, хотя катаральный синдром для осложнений АКДС не типичен.

Лихорадка без видимого очага инфекции (ЛБОИ) и без катаральных явлений у грудного ребенка несет в себе 10-15%-ный риск бактериемии с последующим разви­тием тяжелого заболевания (менингит, пневмония и т.д.). Трудности ее дифференци­альной диагностики с вакцинальной реакцией на АКДС очевидны. При наличии лабо­раторных маркеров бактериемии - лейкоцитозе выше 15 х 10%, нейтрофилезе выше 10x10 /л, СРВ выше 70 г/л - показано введение цефтриаксона (в/в 80 мг/кг/сут).

Инфекция мочевыводящих путей - частая причина ЛБОИ, диагноз труден, если она не сопровождается дизурией, рвотой. Анализ мочи (лучше, посев) - обязателен У ребенка с лихорадкой неясного генеза, в т.ч. в поствакцинальном периоде.

Энтеровирусная инфекция также частая причина ЛБОИ, при ней температура держится 4-5 дней, иногда с менингеальным синдромом и судорогами. Ее легко рас­познать при наличии герпангины, а также пятнисто-папулезной сыпи (ЕСНО-экзантема) на фоне снижения температуры.

Инфекция герпес-вирусами 6 и 7 типа также протекает с высокой лихорадкой. Сыпь (внезапная экзантема) появляется через 3-4 дня, в первые дни диагноз труден.

Острые пневмонии принимают за «реакцию на прививку» из-за скудности ло­кальной физикальной симптоматики при недоучете общих симптомов (фебрилитет >3 суток, одышка и втяжения уступчивых мест грудной клетки в отсутствии бронхиаль­ной обструкции); рентгенологическое исследование подтверждает диагноз.

Менингит в первые 3-5 дней от введения убитых вакцин, нередко принимают за поствакцинальный энцефалит или энцефалопатию. Появление после прививки судо­рог, менингеальных знаков, особенно на фоне фебрилитета и повторной рвоты, требу­ет немедленного проведения люмбальной пункции для исключения менингита. Гной­ный менингит как осложнение после прививки не характерен для вакцин, включен­ных в Календарь прививок; серозный менингит с хорошим прогнозом изредка возни­кает после ЖПВ (обычно через 10-25 суток после прививки).

Кишечные инфекции: для прививочной патологии не свойственны понос и дру­гие кишечные симптомы.

Среди других бактериальных инфекций в поствакцинальном периоде следует указать на вызванные гемолитическим стрептококком ангину и скарлатину.

Неинфекционные заболевания

Неврологическая симптоматика, появившаяся или резко усилившаяся в ближай­шие к иммунизации дни часто служит поводом для диагноза энцефалической реакции или поствакцинального энцефалита.

Фебрильные судороги нередко сопровождают повышение температуры после АКДС, живых вакцин, однако, их не следует считать осложнением прививки. Преду­преждать судороги у склонных к ним детей введением жаропонижающих.

Спазмофилия на фоне активного рахита, протекающего с гипокальциемией, мо­жет явиться причиной афебрильных судорог после прививки. Этот диагноз подтвер­ждается у многих детей 3-6 мес., особенно часто весной. Заподозрить спазмофилию позволяет избыточный вес ребенка, а также преобладание в рационе каш. Быструю ориентировку относительно уровня кальция крови дает ЭКГ - о его снижении говорит заостренный равнобедренный зубец Т.

Эпилепсия - причина большинства случаев афебрильных судорог после привив­ки, что устанавливается с помощью ЭЭГ. Однако, в ряде случаев - при первом эпизо­де судорог, при отсутствии эпилепсии в семейном анамнезе, при нечетких данных ЭЭГ - приходится признать эпизод осложнением прививки, и лишь последующее наблюдение и обследование позволяет поставить правильный диагноз.

Опухоль головного мозга (астроцитома, эпендимома) также может быть причи­ной неврологических расстройств после прививки. Настораживать должно постепен­ное нарастание симптоматика, признаки внутричерепной гипертензии.

Лейкодистрофии - группа наследственных заболеваний, генетически расшифро­ванных в последнее время - могут манифестироваться в возрасте 3-4 мес. Совпадение Их по времени с введением АКДС и сходство их симптомов с энцефалитом и явилось, по-видимому, основанием говорить о поствакцинальном энцефалите.

Травматическое повреждение седалищного нерва возникает при инъекции в ягодицу. Его признаки (ребенок беспокоен, не опирается на ногу на стороне укола)

появляются с первого дня после прививки, что и отличает их от невритов, возникаю­щих позднее. Такие невриты (преходящая слабость конечности с гипорефлексией) возникают через несколько дней после введения ОПВ и являются следствием предпо­ложительно энтеровирусной инфекции; они требуют дифференциальной диагностики с ВАП, больных следует обследовать по программе ОВП. В отличие от ВАП и полио­миелита, вызванного диким вирусом, эти невриты не оставляют последствий при об­следовании через 2 мес.

Полирадикулоневрит (синдром Гийена-Барре) иногда рассматривают как воз­можное осложнение на введение ОПВ и АДС. Мы наблюдали его развитие после вве­дения АКДС и гриппозной вакцины, однако его течение ничем не отличается от клас­сического, не связанного с прививкой, заболевания. Детей, перенесших синдром Гий­ена-Барре вне связи с прививкой, мы благополучно вакцинировали (АКДС+ОПВ) через 6 мес. после выздоровления. Вне зависимости от трактовки данного синдрома, детей следует обследовать как больных с острым вялым параличом (ОВП).

Мы наблюдали случаи тромбоцитопенической пурпуры (на 3-4 день после вве­дения АКДС) с длительным течением и благоприятным исходом. Одновременно с ними мы лечили детей того же возраста с этим заболеванием, не получавших приви­вок; течение в обоих случаях было сходным. Последнее скорее всего подтверждает наличие лишь временной ассоциации подобных заболеваний с прививкой.

Тромбоцитопения числится в списке возможных осложнений после краснушной или тривакцины (в сроки 7-30 дней), мы наблюдали ее на 18-й день после введения тривакцины. Тромбоцитопения, возникшая после тривакцины, может повториться и при последующем введении ЖКВ, что является свидетельством вероятной связи ее и с коревой вакцинацией

С проведением иммунизации могут совпасть по времени заболевания, требующие неотложной хирургической помощи, например, аппендицит и инвагинация; послед­нюю мы видели как после АКДС+ОПВ, так и после ЖКВ. Гипнотизирующий диагноз «реакция на прививку» в этих случаях может стоить ребенку жизни.

Патогномоничных симптомов, которые позволили бы однозначно считать каждый конкретный случай поствакцинальным осложнением или необычной реакцией, нет, так что это всегда вероятностное утверждение даже после исключения всех других возможных причин. При проведении расследования причины заболевания в поствак­цинальном периоде следует также ориентироваться на критерии, приведенные в руб­рике «Клинический анализ» раздела 6.2. При любом возникшем в поствакцинальном периоде заболевании важно использовать все возможности для выявления этиологи­ческого фактора (вирусного, бактериального) - исследование парных сывороток на антитела, посевы кала, мочи, крови, ликвора (см. раздел 6.2).

5.6 Лечение осложнений вакцинации Местные поствакцинальные реакции

Небольшое покраснение, болезненность и отек в месте укола обычно не требу­ют применения активных лечебных мер. Афебрильные подкожные инфильтраты те­кут торпидно, их рассасывание иногда ускоряется при применении местных процедур («медовые лепешки», бальзамические мази). Абсцессы и нагноения требуют антибак-

териальной (предпочтительно противостафилококковой) терапии (оксациллт, цефа-золин и др.), а по показаниям - хирургического вмешательства.

Гипертермия

Повышение температуры можно легко снять (или предупредить) парацетамолом, о чем следует предупредить мать во время прививки или дать парацетамол (ибупро-фен) до или сразу же после введения инактивированной вакцины.

Ребенка с температурой следует поместить в хорошо проветриваемое помещение, часто и дробно поить. При температуре 38-39° назначают парацетамол в разовой дозе 15 мг/кг внутрь, доза ибупрофена - 10 мг/кг. При упорной гипертермии вводят 50%-ный Анальгин в/м (0,015 мл/кг); внутрь его, как и нимесулид (Найз, Нимулид) не ис­пользуют вообще ввиду токсичности. На фоне жаропонижающих при хорошем крово­снабжении (покраснение, расширены периферические сосуды, что способствует теп­лоотдаче) применяют физическое охлаждение: раскрывают ребенка, направляют на него воздух от вентилятора, кладут лед на области сонных и бедренных артерий.

При гипертермии с резкой бледностью кожи, ознобом прежде всего необходимо устранить спазм периферических сосудов. Для этого кожу растирают теплой водой, 40% спиртом, раствором уксуса (1 ст. ложка на стакан воды), дают внутрь папаверин (0,003-0,03), эуфтчин (0,008-0,05), никотиновую кислоту (0,015-0,025). Ребенок дол­жен получать жидкость 80-120 мл/кг/сутки в виде глюкозо-солевого раствора (Регид-рон, Оралит) пополам с другими жидкостями - сладким чаем, соками, морсом.

Острый вялый паралич

Вакцино-ассоциированный полиомиелит (ВАП) требует как можно более раннего вирусологического обследования (2 пробы кала с интервалом 1 день), обследования на иммунодефицит (иммуноглобулины или белковые фракции крови). Диагноз ВАП вероятен при развитии его с 4-го до 36-го дня после ОПВ, до 60-го дня (редко больше) у контактного с привитым и до 6 мес. и более у иммунодефицитного контакта. Крите­рии ВАП: остаточный парез через 60 дней, отсутствие контакта с больным полиомие­литом, вакцинный вирус в 1 или 2 пробах кала и отрицательный результат 2 проб на дикий вирус. Лечение проводится в стационаре.

Изолированный парез лицевого нерва (паралич Белла) в качестве ОВП не регист­рируется. Травматические повреждения седалищного нерва при инъекции в ягодицу проходят спонтанно за нескольких дней и лечения не требуют.

Судороги

Кратковременные судороги, как правило, не требуют активной терапии. При не­прекращающихся и повторных судорогах показана люмбальная пункция. Для купиро­вания судорог применяется диазепам 0,5% р-р в/м или в/в по 0,2-0,4 мг/кг на введение (не быстрее 2 мг/мин) или ректально - 0,5 мг/кг, но не более 10 мг; При отсутствии эффекта можно ввести повторную дозу диазепама (макс. 0,6 мг/кг за 8 ч) или в/в на­трия оксибутират (ГОМК) 20% р-р (на 5% р-ре глюкозы) 100 мг/кг или дают наркоз.

Энцефалопатия

Энцефалопатия (энцефалический синдром) - это не просто судороги (хотя они часты при энцефалопатии), но и другие нарушения функции ЦНС, в частности, рас­стройства сознания (длительностью более 6 часов). В ее лечении применяется дегид-ратационная терапия 15-20% раствором маннитола в/в в дозе 1-1,5 г/кг сухого веще­ства, в/м или в/в вводят мочегонные - фуросемид (1-3 мг/кг/сутки в 2-3 приема) с пе­реходом в дальнейшем на ацетазоламид (Диакарб внутрь 0,05-0,25 г/сут в 1 прием), действующий медленнее. При более стойких изменениях со стороны ЦНС проводится терапия стероидами.

Аллергические реакции

У склонных к аллергическим реакциям детей их можно в значительной степени предупредить введением антигистаминных средств до и после прививки (см. Главу 4). В этих случаях широко используются препараты антигистаминного действия в воз­растных дозировках (Табл. 4.8); на первом году жизни из новых поколений использу­ют только Зиртек.

В тяжелых случаях аллергических осложнений назначают преднизалон внутрь (в дозе 1-2 мг/кг/сут) или парентерально - 2,0-5,0 мг/кг/сут, дексаметазон внутрь (0,15-0,3 мг/кг/сут) или парентерально (0,3-0,6 мг/кг/сут). По эффективности 0,5 мг декса-метазона (1 табл.) соответствует примерно 3,5 мг преднизалона или 15 мг гидрокор­тизона.

Анафилактический шок

Анафилактический шок является основной формой предотвратимой летальности, связанной с вакцинацией, в его лечении решающей является готовность оказать

помощь. Для этого в прививочном кабинете (или в наборе для вакцинации при ее проведении в другом месте) должно быть все готово для экстренного лечения. При шоке немедленно вводят адреналина (эпинефрина) гидрохлорид (0,1%) или норадре-налина гидротартрат (0,2%) п/к или в/м в разовой дозе 0,01 мл/кг, максимально 0,3 мл, повторно при необходимости через 20 мин до выведения больного из тяжелого состояния. При развитии реакции на подкожное введение биопрепарата целесообраз­но вторую дозу адреналина ввести в место инъекции для сужения подкожных сосу­дов. Если же препарат был введен внутримышечно, то вводить симпатомиметики в место инъекции нельзя, т.к. они способствуют расширению сосудов скелетных мышц. Для снижения поступления антигена при возможности накладывают жгут (на плечо).

Если состояние больного не улучшается, то симпатомиметик вводят внутривенно в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида (0,01 мл/кг 0,1% раствора адреналина, или 0,2% раствора норадреналина, или 0,1-0,3 мл 1% раствора мезатона). Одновременно в/м вводится антигистаминный препарат в возрастной дозе.

Более эффективно капельное в/в введение этих средств, что способствует и кор­рекции гиповолемии. Для этого 1 мл 0,1% раствора адреналина разводят в 250 мл 5% раствора глюкозы, что дает его концентрацию 4 мкг/мл. Инфузию начинают с 0,1 мкг/кг/мин и доводят до требуемой для поддержания кровяного давления - не более

1,5 мкг/кг/мин. В ряде случаев для поддержания кровяного давления требуется введе­ние инотропного средства, например, дофамина в/в в дозе 5-20 мкг/кг/мин.

Во избежание аспирации рвотных масс ребенка укладывают на бок, обкладывают грелками, тепло укрывают, старшим дают горячий чай или кофе с сахаром и обеспе­чивают доступ свежего воздуха; по показаниям проводят ингаляции О₂ через маску; вводят подкожно или в/м кофеин', внутривенно коргликон или строфантин.

При развитии бронхоспазма ингалируют сальбутамол через дозированный инга­лятор или под тентом (0,5% раствор - 5 мг/мл - по 0,05-0,15 мг/кг в 2-3 мл физраство­ра) или внутривенно вводят эуфиллин в дозе 4 мг/кг в 10-20 мл физраствора. Для борьбы с коллапсом и увеличения объема циркулирующей крови переливают плазму или ее заменители. При остром отеке гортани показана интубация или трахеотомия. Нарушение дыхания требуют кислородотерапии, проведение ИВЛ.

Кортикостероидные препараты для борьбы с первыми проявлениями шока не за­меняют адреналин, их введение, однако, может снизить тяжесть или даже предотвра­тить развитие более поздних проявлений - бронхоспазма, уртикарий, отеков, спазма кишечника и других гладкомышечных органов, в течение последующих 12-24 часов. В/в или в/м вводят половину суточной дозы раствора преднизалона (3-6 мг/кг/сут) или дексаметазона (0,4-0,8 мг/кг/сут), при необходимости эту дозу повторяют. Дальней­шее лечение, если необходимо, можно проводить оральными препаратами (предниза­лон 1-2 мг/кг/сут, дексаметазон 0,15-0,3 мг/кг/сут). Целесообразно назначение ком­бинации Н_г и Н2- блокаторов (Зиртек 2,5-10 мг/сут или Супрастин 1-1,5 мг/кг/сут в комбинации с циметидином 15-30 мг/кг/сут).

Всех больных после оказания им первой помощи и выведения из угрожающего состояния следует срочно госпитализировать, их лучше перевозить специальным транспортом реанимационного центра или станции Скорой помощи, так как в пути состояние их может ухудшиться и потребовать срочных лечебных мероприятий.

При коллаптоидных (гипотензивно-гипореспонсивных) реакциях вводят адрена­лин, стероиды. Более легкие формы анафилактоидных реакций - зуд, сыпи, отек Квинке, крапивница требуют введения адреналина подкожно (1-2 инъекции) и назна­чения антигистаминного Нрблокатора на 24 часа - лучше в сочетании с Н₂-блокаторами внутрь (циметидин 15-30 мг/кг/сут,ранитидин по 2-6 мг/кг/сут).

Инструкции по лечению шока должны быть в каждом прививочном кабинете.

Терапия при неправильном введении вакцин

Ошибочное п/к или в/м введение БЦЖ требует специфической химиотерапии (см. ниже). Увеличение дозы ЖПВ, ЖКВ, ОПВ, парентеральное введение последней, а также разведение живой коревой вакцины инактивированной (АКДС, АДС) обычно не дает клинических проявлений и не требует терапии. При ошибочном подкожном вве­дении живых вакцин против чумы и туляремии, разведенных для накожной апплика­ции показан 3-дневный курс антибиотика.

Осложнения после введения вакцины БЦЖ¹

Осложнение после БЦЖ следует рассматривать как локальный туберкулезный процесс и лечить у детского фтизиатра, иногда в сочетании с хирургическими мето­дами в условиях противотуберкулезного учреждения. Другие прививки во время ле­чения по поводу осложнения категорически запрещаются.

Противотуберкулезная химиотерапия. Детям с осложнениями БЦЖ назнача­ются три противотуберкулезных препарата в следующих суточных дозах:

- стрептомицин 20 мг/кг (вводится в виде одной инъекции),

- изониазид 15-20 мг/кг (в 2-3 приема внутрь до еды, через 30 минут вводят вита­мин В6 в возрастной дозе),

- пиразинамид 25 мг/к - один прием внутрь через 30 минут после еды. (Эта реко­мендация не бесспорна, т.к. есть данные о резистентности БЦЖ к пиразинамиду).

Лимфадениты. Терапия проводится 3 препаратами, при свищевой форме у ре­бенка до 3 лет суточная доза изониазида увеличивается до 20 мг/кг, из которых 15 мг/кг дается внутрь, а 5 мг/кг в виде 10% раствора изониазида, которым обкалывают лимфатический узел. Доза изониазида вводится в одной инъекции. Обкалывание про­водится через день. Всего на один курс назначается 10 инъекций. При большом коли­чеством гноя, последний отсасывается шприцем до введения изониазида. При про­должении скопления гноя через 2 недели повторяется курс инъекций. Кроме того, на 5-7 дней используются компрессы с раствором, приготовленным из 0,45 г рифампи-цина, 15,0 мл димексида и 85,0 мл дистиллированной воды.

Через 1,5-2 месяца от начала лечения при уменьшении лимфатического узла, ин­фильтрации, гноетечения, - стрептомицин отменяется и продолжается терапия двумя противотуберкулезными препаратами до полного излечения. При отсутствии поло­жительной динамики через 3 месяца от начала лечения решается вопрос об оператив­ном удалении казеозно-измененных лимфатических узлов. Операция проводится на фоне интенсивной терапии тремя противотуберкулезными препаратами, которую продолжают после операции в течение 1 месяца. Затем стрептомицин отменяется и лечение продолжается двумя препаратами до полного заживления послеоперацион­ной раны. При множественном поражении нескольких групп лимфатических узлов вопрос о хирургическом вмешательстве (для исключения диссеминации) решается только после стабилизации процесса.

Сформировавшийся крупный, свыше 10 мм, кальцинат удаляется, так как он спо­собствует развитию симптомов интоксикации. За месяц до хирургического вмеша­тельства назначаются два препарата (изониазид, пиразинамид). Во время операции в рану однократно вводится стрептомицин 20 мг/кг. В течение одного месяца ребенок продолжает получать три противотуберкулезных препарата, затем не менее 1,5-2 ме­сяцев, до полного заживления раны - два препарата (изониазид, пиразинамид).

Инфильтраты с изъязвлением в центре размером 20-30 мм лечат 1месяц тремя препаратами, в дальнейшем стрептомицин отменяется и до полного рассасывания

Рекомендации взяты из Приказа МЗ РФ от 21. 03.2003 №109, Санитарных правил «Профилактика туберкулеза». СП 3.1.1295-03 г и материалов Пособия для врачей «Профилактика осложнений противотуберкулезной вакцинации», МЗ и СР РФ, 2005

инфильтрата ребенок продолжает получать два препарата.

Холодные абсцессы размером свыше 20 мм лечатся в течение 15-30 дней тремя препаратами, затем стрептомицин отменяется и ребенок продолжает получать два препарата до полного излечения. Местное лечение:

- при абсцессе до 20 мм в его центре производится пункция с отсасыванием содержи-

мого и последующим введением через эту же иглу стрептомицина 20 мг/кг;

- при абсцессах свыше 20 мм в центре скальпелем делается надрез в 3-4 мм; после отхож-

дения гноя - повязка с гипертоническим раствором, которую меняют каждый день.

Язвы. Назначаются изониазид 15 мг/кг и пиразинамид 25 мг/кг. Местное лечение при разрастании на дне язвы грануляций: 2 раза в день присыпание порошком изо­ниазида, доза в зависимости от величины язвы - 0,1-0,3 г. За 3 часа до сна язва покры­вается гидрокортизоновой мазью и для более длительного сохранения мази - марле­вым валиком, прибинтовываемым к плечу (язва должна быть в его центре).

Келоидные рубцы. В основе их лечения лежит рассасывающая терапия, ради­кальные методы отсутствуют. При любых келоидных рубцах категорически проти­вопоказано хирургическое их удаление, так как оно ведет (через 3 месяца) к бур­ному росту келоида. Не рекомендуется использовать и криотерапию (травма рубца). Показанием к терапии является активность рубца - увеличение его размеров, плотно­сти, зуда и покалывания, болей, звездчатая его форма. Существуют 2 метода лечения.

Первый - это в/м введение пирогенала (в/м, в ягодицу, начиная с 50 минимальных пирогенных доз (мпд) ежедневно, повышая дозу до 150 мпд на 9-й и последующие дни - всего 15 инъекций) с последующим обкалыванием рубца (через день) гидрокор­тизоном и лидазой. Через 3-нед после окончания курса пирогенала проводят лечение лидазой (обкалывание вокруг рубца в 2 инъекции под рубец через день по 64 ед), в 1-й, 7-й, 13-й, 19-й дни вводят также гидрокортизон 1 мл - 25 мг. При небольших, до 20 мм, рубцах и не резко выраженной их активности достаточно одного курса лечения.

Через 6-12 мес., в зависимости от темпа роста рубца, используют 2-й метод -ультразвуковое (УЗ) воздействие с последующим электрофорезом тиосульфата на­трия. Схема: фонофорез гидрокортизоном - эмульсией (25,0 мл) + ланолин и вазелин (по 25,0 мл) на область рубца по лабильной методике; интенсивность УЗ 0,2-0,8 вт/см, с постепенным увеличением времени от 3 до 10 мин. Сразу по окончании УЗ ежедневно применяется электрофорез 5% раствора тиосульфата натрия (на рубец -отрицательный полюс, вторая прокладка - на том же плече, ниже на 5-8 см). Плот­ность тока 0,03 -0,08 ма/см. Время воздействия 10-15 мин., 15 процедур ежедневно.

При рубцах свыше 20 мм каждые полгода в течение 2-4 лет повторяются курсы лечения, чередуя оба метода - до остановки роста рубца или значительного его за­медления. При росте рубца на 2-4 мм в год и снижении его активности повторно ис­пользуют УЗ в сочетании с электрофорезом. Дети с удаленными ранее рубцами тре­буют 5-10 курсов, первые 5 - чередуя оба метода. При хотя бы небольшом положи­тельном сдвиге, ограничиваются 2-м методом, время между курсами - 3 мес.

Эффект от лечения - уменьшение зуда, болей, интенсивности окрашивания - на­ступает медленно, цель считается достигнутой в случае прекращения роста рубца.

Остеиты. Лечение проводят в детской клинике костно-суставного туберкулеза Санкт-Петербургского НИИ фтизиопульмонологии или в Республиканском санато­рии "Кирицы" Рязанской области по отработанной поэтапной схемы терапии.

Диспансерное наблюдение детей с осложнениями после иммунизации БЦЖ ве­дется по схемам, приведенными в Табл. 5.4 и 5.5. Сильная реакция (см. раздел 4.1) или осложнение является противопоказанием для ревакцинации БЦЖ.

Табл. 5.4 Контингенты детей и подростков, подлежащие диспансерному наблюдению у фтизиатра

Табл. 5.5 Обследование детей и подростков с осложнением вакцинации БЦЖ, состоящих на диспансерном учете

6. МОНИТОРИНГ И РАССЛЕДОВАНИЕ ПОСТВАКЦИНАЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ

в. 1 Мониторинг поствакцинальных осложнений

По мнению ВОЗ, расследование осложнений вакцинации повышает ее восприятие обществом и, в первую очередь, увеличивает охват населения иммунизацией. Даже если причина заболевания не установлена или оно было вызвано вакциной, сам факт расследования повышает доверие общества к прививкам.

Мониторинг поствакцинальных осложнений (ПВО) - система постоянного слеже­ния за безопасностью МИБП в условиях их практического применения. Его цель -получение свидетельств безопасности МИБП и совершенствование системы преду­преждения ПВО [89]. Задачами мониторинга также являются определение характера и частоты ПВО для каждого препарата и факторов, способствующих развитию ПВО.

Из-за сходства многих побочных реакций вакцинации с патологией, не связанной с прививками, некритическая ее оценка может дискредитировать программы вакци­нации. С другой стороны, для выявления неизвестных ПВО важен учет необычных видов патологии в поствакцинальном периоде. Так, надзор за вакциной Роташилд, введенной в США, позволил быстро установить ее связь с кишечной инвагинацией и отозвать вакцину. В России в 2000 г. из-за аллергических реакций прекращено приме­нение вакцины клещевого энцефалита сорбированной инактивированной жидкой.

ВОЗ рекомендует первичный учет всех неблагоприятных событий в поствакци­нальном периоде с последующей расшифровкой их возможной связи с иммунизацией (Табл. 6.1). Учитываются также все летальные случаи, все случаи госпитализации, все прочие состояния, о которых у врачей или у населения есть подозрения о возможной их связи с вакцинацией. Мониторинг включает несколько последовательных шагов:

• надзор за безопасностью отечественных и импортируемых МИБП путем выявле­ния неблагоприятных событий после их применения;

• эпидрасследование и анализ полученных данных;

• корректировку и другие действия;

• окончательную оценку;

• определение факторов, способствовавших развитию ПВО.

Мониторинг ПВО проводят на районном, городском, областном, краевом, респуб­ликанском уровнях. Он распространяется на организации здравоохранения всех видов собственности и граждан, занимающихся частной медицинской практикой. Необхо­димо определить ответственных за проведение мониторинга и ознакомить с ним ме­дицинских работников первичного звена и стационаров, к которым обращаются через Дни и недели после вакцинации. Важно инструктировать родителей прививаемых Детей и взрослых о состояниях, с которыми они должны обращаться за помощью. Оценка качества мониторинга проводится по следующим критериям:

• своевременность, полнота и точность регистрации;

• оперативность эпидрасследования после регистрации события;

• эффективность принятых мер;

• отсутствие негативного влияния неблагоприятного события на уровень охвата населения прививками.

Табл. 6.1. Неблагоприятные события в поствакцинальном периоде, рекомен­дованные ВОЗ для регистрации и мониторинга

В соответствии с Законом РФ «Об иммунопрофилактике инфекционных болез­ней» к ПВО относятся тяжелые и (или) стойкие нарушения состояния здоровья:

• различные формы генерализованной БЦЖ-инфекции.

• анафилактический шок и другие аллергические реакции немедленного типа, синдром сывороточной болезни;

• энцефалит, энцефаломиелит, миелит, моно(поли)неврит, полирадикулоневрит, энцефалопатия, серозный менингит, афебрильные судороги, отсутствовавшие Д° прививки и повторяющиеся в течение 12 месяцев после прививки;

• острый миокардит, нефрит, тромбоцитопения, агранулоцитоз, гипопластическая анемия, системные заболевания соединительной ткани, хронический артрит;

Табл. 6.2. Перечень заболеваний, подлежащие регистрации, расследованию и информации вышестоящих органов Госсанэпиднадзора

Согласно ст. 17, п.1 Закона сведения о поствакцинальных осложнениях подлежат государственному статистическому учету. При установлении диагноза ПВО, подозре­нии на ПВО, а также необычной вакцинальной реакции при активном наблюдении за привитым или при обращении за медицинской помощью, врач (фельдшер) обязан оказать больному помощь, в т.ч. своевременную госпитализацию в стационар, где Может быть оказана специализированная медицинская помощь. Он также должен зарегистрировать данный случай в специальной учетной форме или в журнале учета инфекционных заболеваний (ф. 060/у) на специально выделенных листах журнала. В *урнал в последующем вносятся необходимые уточнения.

Все данные заносятся в историю развития новорожденного (ф. 097/у) или ребенка (ф. 112/у), медицинскую карту ребенка (ф. 026/у), амбулаторного (ф. 025-87), стацио­нарного больного (ф. 003-1/у), карту вызова СМП (ф.10/у) или обратившегося за ан-тирабической помощью (ф. 045/у) и в прививочный сертификат (ф. 156/у-93). О

единичных случаях неосложненных сильных местных (отек, гиперемия >8 см) и об­щих (температура >40°, фебрильные судороги) реакциях, а также о легких проявлени­ях кожной и респираторной аллергии вышестоящие органы не информируются.

О диагнозе (подозрении на) ПВО (см. Табл. 6.2) врач (фельдшер) обязан немед­ленно сообщить главному врачу ЛПУ. Последний в течение 6 часов после установле­ния диагноза направляет информацию в городской (районный) центр Роспотребнад-зора. За полноту, достоверность и своевременность учета заболеваний, подозритель­ных на ПВО, а также за оперативное сообщение о них отвечает руководитель ЛПУ.

Экстренное извещение о ПВО территориальный центр Роспотребнадзора передает в центр Роспотребнадзора в субъекте РФ в день поступления информации вместе с номером серий, при применении которых частота сильных реакций выше установленной.

При выявлении необычной реакции (осложнение, шок, смерть) после применения МИБП центр в субъекте РФ направляет в Роспотребнадзор РФ предварительное вне­очередное донесение (Приложение 5). Окончательное донесение представляется не позднее, чем через 15 дней после завершения расследования. Акт расследования каж­дого случая необычной реакции, как потребовавшего, так и не потребовавшего госпи­тализации (в последнем случае с копией истории болезни) направляется в ГИСК им. Л. А. Тарасевича (119002, Москва, пер. Сивцев Вражек, 41, тел./факс (495)241-39-22), который может дополнительно запрашивать необходимую медицинскую документа­цию, а в случае летального исхода - протокол вскрытия, гистологические препараты, блоки и формалиновый архив. В адрес ГИСК также направляется информация о серии препарата, когда ее реактогенность превышает лимиты, определенные инструкцией по применению. Акты расследования осложнений после БЦЖ высылают и в адрес Республиканского центра осложнений БЦЖ и БЦЖ-М (103030, Москва, ул. Достоев­ского, д. 4, НИИ фтизиопульмонологии, тел. (495) 971-17-12; 281-45-37.

6JZ Расследование поствакцинальных осложнений

Клинический анализ

Каждый случай осложнения (подозрения на осложнение), потребовавшего госпи­тализации, а также завершившийся летальным исходом должен быть расследован комиссионно специалистами (педиатром, терапевтом, иммунологом, эпидемиологом и др.), назначаемыми главным врачом областного центра Роспотребнадзора в субъекте РФ. При расследовании осложнений после БЦЖ - вакцинации в состав комиссии не­обходимо включить врача-фтизиатра. При расследовании и составлении акта следует руководствоваться схемой-вопросником (Приложение 6 и 7), а также сроками разви­тия различных форм поствакцинальной патологии (Табл.6.2).

Патогномоничных симптомов, которые позволили бы однозначно считать кон­кретный случай ПВО или необычной реакцией, не существует. Высокая температур³' интоксикация, неврологическая симптоматика, аллергические реакции, в т. ч. немед­ленного типа, могут быть обусловлены заболеванием, совпавшим по времени с про⁸⁶'

денной прививкой. Поэтому каждый случай заболевания в поствакцинальном перио­де, трактуемый как ПВО, требует тщательной дифференциальной диагностики с ин­фекционными и неинфекционными заболеваниями (см. Главу 5) с использованием всех доступных инструментальных и лабораторных методов исследования, исходя из клинической симптоматики заболевания.

Как показано в Табл. 5.2, подавляющее большинство летальных исходов было обусловлено не ПВО, а интеркурентными заболеваниями, которые во многих случаях могли быть излечены при правильной диагностике. Ниже приведены некоторые кли­нические критерии, которые могут быть использованы при расследовании ПВО: •> общие реакции с повышенной температурой, фебрильными судорогами на введе­ние АКДС, АДС и АДС-М появляются не позже 48 часов после прививки; •> реакция на живые вакцины (кроме аллергических реакций немедленного типа в первые несколько часов после прививки) не могут появиться раньше 4-го дня и более чем через 12-14 дней после введения коревой, 36 дней после введения ОПВ и 42 дней после паротитной вакцины и тривакцин;

•J» менингеальные явления нехарактерны для осложнений после введения АКДС-вакцины, анатоксинов и живых вакцин (за исключением паротитной вакцины);

* энцефалопатия не характерна для реакций на введение паротитной и полиомие-литной вакцин и анатоксинов; она чрезвычайно редко возникает после АКДС-вакцинации; возможность развития поствакцинального энцефалита после АКДС в настоящее время отрицается;

* диагноз поствакцинального энцефалита требует прежде всего исключения других заболеваний, которые могут протекать с общемозговой симптоматикой;

* неврит лицевого нерва (паралич Белла) не является осложнением ОПВ и других вакцин;

<• аллергические реакции немедленного типа развиваются не позже, чем через 24 часа после любого вида иммунизации, а анафилактический шок не позже, чем че­рез 4 часа;

*•• кишечные, почечные симптомы, сердечная и дыхательная недостаточность неха­рактерны для осложнений вакцинации;

* катаральный синдром может быть специфической реакцией на коревую вакцина­цию, если возникает не ранее 5 дня и не позже 14 дня после прививки; он неха­рактерен для других вакцин;

* артралгии и артриты характерны только для краснушной вакцинации;

* ВАП развивается в срок 4-36 суток после иммунизации у привитых и до 60 суток у контактных. 80% всех случаев заболевания связано с первой прививкой, чаще всего у иммунодефицитных детей. ВАП всегда сопровождается остаточными яв­лениями (вялые периферические парезы и/или параличи и мышечные атрофии).

*•* Лимфадениты, вызванные БЦЖ, чаще развиваются на стороне прививки. Отли­чительным признаком осложнения является отсутствие болезненности лимфоуз­ла при пальпации; цвет кожи над лимфоузлом обычно не изменен.

* Критерием, позволяющим предположить БЦЖ этиологию остеита, является воз­раст от 6 мес. до 2 лет, локализация очага на границе эпифиза и диафиза, локаль­ное повышение кожной температуры без гиперемии - «белая опухоль», наличие припухлости ближайшего сустава, ригидность и атрофия мышц конечности.

Существенную помощь оказывают сведения, полученные от заболевшего или его родителей: уточненный анамнез заболевшего, состояние его здоровья перед привив­кой, время появления и характер первых симптомов и их динамика, доврачебное ле­чение, наличие и характер реакций на предшествовавшие прививки и т. п.

При расследовании любого ПВО следует запросить места рассылки рекламируе­мой серии о необычных реакциях после ее применения и числе привитых (или ис­пользованных доз). Также следует проанализировать обращаемость за медицинской помощью 80-100 привитых этой серией (при инактивированных вакцинах - в течение 3 суток, живых вирусных вакцинах, вводимых парентерально в течение 5-21 суток).

При развитии неврологических заболеваний с целью исключения интеркуррент-ных заболеваний необходимо обеспечить серологические исследования парных сыво­роток (первая сыворотка - в возможно более ранние сроки, а вторая - через 2-3 нед.) на антитела к вирусам гриппа, парагриппа, герпеса, Коксаки, ЭХО, аденовирусам. Титрование первой и второй сывороток осуществляют одновременно. По показаниям спектр возбудителей расширяют; так, например, в районах, эндемичных по клещево­му энцефалиту, при развитии неврологических заболеваний после вакцинации в ве­сенне-летний период, оправдано определение антител к этому вирусу.

В случае осуществления люмбальной пункции необходимо провести вирусологи­ческое исследование спинномозговой жидкости с целью выделения как вакцинных вирусов (при прививках живыми вакцинами), так и вирусов - возможных возбудите­лей интеркуррентного заболевания. Материал в вирусологическую лабораторию сле­дует доставлять в замороженном состоянии или при температуре тающего льда. В клетках осадка ликвора, полученного центрифугированием, возможна индикация ви­русных антигенов в реакции иммунофлюоресценции.

При серозном менингите, развившемся после паротитной вакцинации или подоз­рении на ВАП, особое внимание следует уделять индикации энтеровирусов.

При постановке клинического диагноза генерализованной ИЩ-инфекции вери­фикация бактериологическими методами предусматривает выделение культуры воз­будителя с последующим доказательством его принадлежности к Mycobacterium bovis BCG (см. следующий раздел и Приложение 8). При невозможности проведения иден­тификации штаммов на местах, их следует направлять в Санкт-Петербургский НИИ фтизиопульмонологии или в Центральный НИИ туберкулеза РАМН (г. Москва).

Отдельную группу составляют осложнения, развившиеся вследствие так называе­мых программных (процедурных) ошибок, описанных в разделе 5.1. Как правило, по­добного рода нарушения допускают медицинские сестры, не прошедшие подготовку по вакцинации. Отличительной чертой таких осложнений является их развитие у лиц, привитых в одном учреждении или одним и тем же медицинским работником.

Расследование осложнений вакцинации БЦЖ¹

Учитывая важность своевременного выявления и необходимость проведения аде-

¹ Рекомендации основаны на положениях Приказа МЗ РФ от 21. 03.2003 №109, а так­же материалов Пособия для врачей «Профилактика осложнений противотуберкулез­ной вакцинации», МЗ и СР РФ, 2005 г.

кватных мероприятий в случаях возникновения осложнения после введения вакцины БЦЖ или БЦЖ-М показан следующий комплекс организационных действий. Алго­ритм (последовательность) действия врача включает в себя следующие этапы обсле­дования ребенка после введения ему противотуберкулезной вакцины:

1 этап. Каждый ребенок, привитый внутрикожно туберкулезной вакциной, до за­живления местной прививочной реакции осматривается педиатром в возрасте 1, 3, 6 месяцев. Обращается внимание на место введения вакцины и состояние регионарных (подмышечных, над- и подключичных, шейных) лимфатических узлов.

Изъязвление на месте введения вакцины более 10 мм, или увеличение свыше 10 мм одного из указанных периферических лимфатических узлов, или длительное, свыше 6 месяцев, отсутствие заживления местной прививочной реакции является показанием для направления ребенка к педиатру-фтизиатру. Показано дообследова­ние и детей с подмышечными (аксиллярными), над-, подключичными лимфаденита­ми, выявленными случайно при рентгенологическом обследовании органов грудной клетки по поводу "виража" туберкулиновых проб и т.д.

2 этап. Фтизиатр на основании клинических проявлений определяет объем диаг­ностических мероприятий для подтверждения диагноза. Клинические критерии ПВО, позволяющие отличить их от неспецифических поражений, описаны в разделе 2.1.

3 этап. После обследования ребенок с подозрением на ПВО направляется в про­тивотуберкулезный диспансер для верификации диагноза и назначения лечения. То­мографическое исследование органов грудной клетки показано:

- при выявлении инфицирования микобактериями туберкулеза, сопровождающе­гося гиперергической или неадекватной чувствительностью к туберкулину,

- при выявлении туберкулезного контакта, сопутствующей неспецифической бронхолегочной патологии,

- при наличии клинических симптомов, подозрительных на туберкулез, и отсутст­вии патологических изменений на обзорной рентгенограмме органов грудной клетки,

- при наличии патологических изменений на обзорной рентгенограмме органов грудной клетки, требующих томографии средостения для верификации диагноза.

- при выявлении костно-суставной патологии.

При подозрении на БЦЖ-остеит дополнительно проводятся обзорные рентге­нографии пораженного отдела в 2 проекциях, которые позволяют выявить регионар­ный остеопороз, атрофию, очаги деструкции в эпиметафизарных отделах длинных трубчатых костей, секвестры, контактную деструкцию суставных поверхностей, су­жение суставной щели, уплотнение теней мягких тканей суставов.

В условиях детской поликлиники проводятся общие анализы крови и мочи, проба Манту с 2ТЕ ППД-Л (если прошло 12 месяцев или более после введения БЦЖ), об­зорная рентгенограмма органов грудной клетки. Для верификации диагноза БЦЖита используются преимущественно бактериологические методы (выделение культуры, доказательство его принадлежности к М. bovis BCG - см. Приложение 8).

После верификации диагноза фтизиатр определяет объем лечебных мероприятий (см. раздел 2.1). Госпитализация в специализированный стационар показана в случае невозможности адекватного проведения противотуберкулезной терапии амбулаторно.

Применение данного метода позволяет своевременно выявлять осложнения и

проводить адекватную терапию в 88% случаев.

Заключительным 4 этапом алгоритма после верификации диагноза ПВО явля­ется информирование вышестоящих органов (см. стр. 150) и составление "Акта рас­следования осложнений после иммунизации туберкулезной вакциной" (см. Приложе­ние 7)

Расследование летальных случаев в поствакцинальном периоде

В редких случаях в поствакцинальном периоде возникают тяжелые процессы, приводящие к летальным исходам; они нуждаются в особо детальном расследовании для установления истинных причин смерти. Опыт, накопленный сотрудниками ГИСК им. Л. А. Тарасевича показал, что вакцинация, а также введение других МИБП может быть провоцирующим фактором, приводящим к манифестации скрыто протекающего заболевания, декомпенсации хронического процесса, а также утяжеляющим течение острых респираторных инфекций в поствакцинальном периоде.

Доминирующий в течение ряда прошлых лет диагноз «поствакцинальный энцефа­лит» оказался несостоятельным и ни разу не был подтвержден при патологоанатоми-ческом расследовании. Исключение составляла лишь антирабическая вакцина «Фер­ми», содержавшая остаточное количество живого фиксированного вируса бешенства и чужеродную мозговую ткань, которая иногда приводила к развитию инфекционно-аллергического энцефалита. Она заменена культуральной инактивированной вакци­ной, применение которой не приводит к подобного рода осложнениям.

У детей, привитых в продромальном периоде ОРВИ, кишечных инфекций, при врожденных вялотекущих инфекциях в поствакцинальном периоде могут возникать острые инфекционно-токсические состояния с гемодинамическими нарушениями в ЦНС, обусловленные их генерализацией (ОРВИ, герпес, Коксаки А и В, ЕСНО-вирусы, сальмонеллез, менингококцемия и др.). Тяжелые формы поствакцинальной патологии могут возникать на фоне иммунодефицитных состояний, поражений эн­докринной системы (например, незидиобластоз), опухолевых образований в ЦНС (глиомы и глиоматозы стволовых отделов мозга).

Другим диагнозом, часто выставляемым в случае смерти в поствакцинальном периоде как клиницистами, так и патологоанатомами, является «анафилактический шок», который также крайне редко подтверждается при повторной экспертизе. У взрослых при летальных исходах могут обнаруживаться редко встречающиеся забо­левания, такие как редкая форма первично-множественной опухоли Абрикосова (миома из миобластов миокарда) с инфильтрирующим ростом и поражением синока-ротидной зоны и симпатического ствола шеи, приведшей к смерти в первые сутки после введения АДС-М-анатоксина.

6.3. Изучение секционного материала

Проведение вскрытия

Анализ секционных данных позволяет правильно сориентироваться в предвари­тельном диагнозе и наметить план дальнейшего исследования. Многолетний опыт расследования летальных исходов в поствакцинальном периоде показал, что гистоло­гическое исследование является основным в постановке диагноза и установлении причин смерти. Поэтому взятие материала на гистологическое исследование должно

быть как можно более полным, включая органы, которые обычно не берут для микро­скопии (органы эндокринной системы, костный мозг, лимфатические узлы, в т. ч. регионарные к месту введения препарата, миндалины, кожа и подкожная клетчатка с прилежащей мышцей в месте введения препарата, все отделы органов пищеварения, в т.ч. червеобразный отросток, главные отделы ЦНС - кора, подкорковые ганглии, ствол, спинной мозг, эпендима и сосудистые сплетения третьего желудочка, цен­тральной части и нижнего рога бокового, четвертого желудочка. Изучение желудоч­ковой системы головного мозга особенно важно при расследовании случаев, связан­ных с вакцинацией против кори и паротита для исключения специфических для этих инфекций эпендиматитов и плекситов.

Таблица 6.3 Органы, исследуемые на наличие вирусного антигена

Гистологическое исследование

Фиксация. Оптимальные размеры кусочков - 1,5x1,5 см, фиксатор - 10% р-р фор­малина. Головной и спинной мозг фиксируется отдельно, соотношение объема кусоч­ков количеству фиксатора не меньше, чем 1:2. Фиксированные кусочки органов, на­правляемые для повторного исследования в ГИСК им. Л.А. Тарасевича, должны быть пронумерованы и промаркированы, число и виды органов должны быть отмечены в сопроводительной документации.

Приготовление гистологических препаратов - парафиновые или целлоидино­вые срезы окрашивают гематоксилин-эозином, при поражении ЦНС окрашивают также по Нисслю, при необходимости используют другие методики.

Вирусологическое исследование (ИФА). Для проведения иммунофлюоресцент-ного исследования (ИФА) сразу после вскрытия берут кусочки нефиксированных ор­ганов. Препараты для ИФА представляют собой отпечатки или мазки органов на чис­том хорошо обезжиренном предметном стекле. Наличие вирусного антигена в тканях говорит о возможности инфицирования, результаты ИФА сопоставляются с патомор-фологическими данными для оформления окончательного диагноза.

Для дифференциальной диагностики бешенства дополнительно необходимо ис­следовать также кусочки из аммонова рога, тройничный ганглий (расположенный под твердой мозговой оболочкой на пирамиде височной кости), подчелюстную слюнную железу. Фиксация и обработка материала изложены в особой инструкции. Обязатель­но проведение ИФА-экспресс-диагностики: антиген вируса бешенства обнаруживает­ся как при прямом, так и при непрямом методе окраски, лучше на криостатных срезах Антиген обнаруживается в цитоплазме нейронов и вне клеток по ходу проводящих путей. В других клеточных элементах: глии, сосудах и т.д. свечение отсутствует.

Оформление документации для экспертизы в ГИСК им. Л. А. Тарасевича

Гистологическое изучение препаратов, постановка диагноза, оформление эпикри­за проводятся в отделении, где проводилось вскрытие. Копия протокола вскрытия, результаты гистологического и вирусологического исследования, формалиновый ар­хив, парафиновые блоки, готовые гистологические препараты направляют в ГИСК им. Л. А. Тарасевича (Москва, 119002, пер. Сивцев Вражек, 41. Тел: (495) 241-46-13), который высылает заключение о проведенных исследованиях в медицинское учреж­дение, где проводилось вскрытие и в Центр Роспотребнадзора в субъекте РФ.

Контроль рекламационных серий

Решение о дальнейшем применении рекламационной серии МИБП или о ее по­вторном контроле, принимает ГИСК им. Л. А. Тарасевича. Для контроля препарат серии, вызвавшей ПВО, направляют в ГИСК в количестве: инактивированные вакцины и анатоксины - 50 ампул; коревую и паротитную вакцины - 120 ампул; полиомиелит-ную вакцину - 4 флакона; антирабическую вакцину - 40 ампул, вакцину БЦЖ - 60 ампул; туберкулин - 10-20 ампул; противостолбнячную, противодифтерийную и др. сыворотки - 30 мл.

Окончательное заключение по материалам расследования

Регистрацию ПВО, экспертизу материалов, запрос недостающих данных, пред­ставление сводных данных по ПВО в Роспотребнадзор проводит национальный орган контроля МИБП - ГИСК им. Л. А. Тарасевича. Окончательное заключение по каж­дому случаю, потребовавшему госпитализации, а также закончившемуся летальным исходом, составляет комиссия по экспертизе ПВО при Роспотребнадзоре РФ, все ма­териалы ГИСК им. Л. А. Тарасевича представляет в комиссию не позднее, чем через 15 дней после завершения расследования каждого случая вне зависимости от наличия или отсутствия его связи с вакцинацией. Заключение комиссии Роспотребнадзор на­правляет в Федеральный орган социальной защиты населения, а по зарубежным пре­паратам - в представительства фирм.

Иммуноглобулины человека, зарегистрированные в России

Таблица приложения 3 (продолжение).

Приложение 4 BD SoloShotTM IX - Шприц, исключающий повторное использование

Инструкция по применению

1. Убедиться, что упаковка со шприцем не повреждена и не открывалась ранее. Выбросить упаковку, если она повреждена.

2. Вскрыть упаковку с конца, где находится поршень шприца, и вынуть шприц.

3. Протереть крышку флакона с лекарством спиртом и подо­ждать, пока спирт не высохнет.

4. Снять колпачок с иглы. Не перемещать поршень шприца и не пытаться ввести воздух во флакон с вакциной - это при­ведет шприц в негодность.

5. Взять флакон с лекарством и перевернуть его. Ввести иг­лу во флакон.

6. Кончик иглы должен всегда находиться в жидкости. Не набирать воздух в шприц. Это может привести к неточно­му определению дозы лекарства. Медленно отвести пор­шень назад, чтобы наполнить шприц лекарством. Пор­шень автоматически остановится сразу после отметки 0,5 или 1 мл.

7. Вынуть иглу из флакона с лекарством.

8. Чтобы устранить пузырьки воздуха, необходимо, держа иглу в вертикальном положении в перевернутом вверх флаконе с лекарством, постучать пальцами по цилиндру шприца. После этого осторожно отвести поршень до от­метки дозы 0,5 или 1 мл.

9. Выполнить инъекцию в соответствии с инструкцией.

10. Для введения полной дозы лекарства до отказа нажмите на поршень шприца. Поршень автоматически зафиксиру­ется, исключив повторное использование.

11. Не надевая колпачок на иглу, выкиньте шприц в контейнер.

Б. Прочие инфекции 95

3.14 Гемофильная инфекция типа b 95

3.15 Пневмококковая инфекция 96

3.16 Дизентерия Зонне 99

3.17 Ветряная оспа - опоясывающий лишай 99

3.18 Ротавирусная инфекция 101

3.19 Инфекция папилломавирусом человека 104

3.20 Острые респираторные заболевания и «бактериальные вакцины» 106