Признаки субэндокардиальной и субэпикардиальной ишемии и ишемического повреждения миокарда

	Субэндокардиальная	Субэпикардиальная
Ишемия («коронарный» зубец Т)
Ишемическое повреждение (депрессия или элевация сегмента ST)
Ишемия и ишемическое повреждение передней и боковой стенки левого желудочка	Рис. 16. Субэндокардиальная ишемия и ишемическое повреждение.	Рис. 17. Субэпикардиальная ишемия и ишемическое повреждение.

Данные о наличии изменений зубца Т и сегмента ST и виде ишемии и ишемического повреждения занесите в табл. 1.

3. Если вы нашли признаки очагового поражения миокарда, определите их локализацию по табл. 11.

Таблица 11

Локализация очаговых изменений миокарда желудочков

	Область локализации	Отведения
1.	Передне-перегородочная	V1-3
2.	Передне-верхушечная	V1-4
3.	Передне-боковая	V1-6
4.	Задняя стенка ЛЖ	II, III, aVF
5.	Боковая	I, II, aVL, V5-6
6.	Задне-боковая	III, II, aVF, V5-6

4. Анализ ЭКГ в динамике позволяет определить стадию инфаркта миокарда: острейшая, острая, подострая, рубцовая. Определите стадию инфаркта миокарда по отношению сегмента S-Т к изолинии и визуализации отрицательного зубца Т (табл. 12).

Таблица 12

Стадии крупноочагового инфаркта миокарда

Стадии инфаркта миокарда	Признаки
Острейшая (до 2 часов)	Регистрируются признаки ишемического повреждения в соответствующей зоне
Острая (от 2 часов до 2 суток)
Подострая (от 2 суток до 2 недель)
Рубцовая (от 2 недель до 2 мес)

5. Определите глубину поражения миокарда по табл. 13.

Таблица 13

Дифференциальная диагностика между крупноочаговым и мелкоочаговым инфарктом миокарда

ЭКГ признаки инфаркта миокарда	Крупноочаговый	Мелкоочаговый
Патологический зубец Q	Имеется	Нет
Зубец R	Исчезает или значительно уменьшается по амплитуде	Не изменен
Элевация или депрессия сегмента ST	Есть	Есть
Отрицательный зубец T	Есть	Есть

Таким образом, при наличии признаков ишемии и ишемического повреждения миокарда на ЭКГ в виде элевации или депрессии сегмента ST и отрицательного зубца Т, при отсутствии изменений со стороны зубцов Q и R, должно возникнуть подозрение на мелкоочаговый инфаркт миокарда. Диагноз требует подтверждения клинической картиной (клиника ангинозного статуса) и положительными лабораторными признаками повреждения миокарда (тропонины, МВ-КФК).

6. Если поиск прошел успешно, сформулируйте ЗАКЛЮЧЕНИЕ, например, «подострая стадия крупноочагового инфаркта миокарда боковой стенки левого желудочка».

7. Выявить признаки диффузного поражения миокарда.

Диффузные изменения миокарда – это сочетание неспецифических ЭКГ-изменений, в основном, реполяризации, связанных с нарушением трофики миокарда и обусловленных расстройством нейроэндокринной регуляции, нарушением метаболизма, электролитным дисбалансом, физической нагрузкой, а также применением некоторых лекарственных препаратов. ЭКГ признаки диффузного поражения миокарда:

• сниженный вольтаж (<0,5 мВ) зубцов ЭКГ в отведениях от конечностей и в грудных отведениях (более, чем в 3-х), если только причиной его не являются экстракардиальные факторы;

• изменение величины или знака соотношения зубцов комплекса QRS и зубца Т;

• появление отрицательных, уплощенных, двухфазных зубцов Т, их укорочение или уширение;

• изменение длительности интервала Q-T (укорочение или удлинение) по сравнению с расчетной нормой

• появление зубцов U.

Некоторые, наиболее часто встречающиеся варианты синдрома диффузных изменений миокарда представлены в табл. 14.

Таблица 14

ЭКГ-признаки электролитных нарушений

Нарушения электролитного обмена	ЭКГ признаки
Гипокалиемия	депрессия сегмента SТ сглаженный, отрицательный или двухфазный (-+) зубец Т увеличение зубца U увеличение длительности интервала QТ увеличение амплитуды зубца P (pseudo P-pulmonale) нарушения сердечного ритма
Гиперкалиемия	высокие, узкие и заостренные положительные зубцы Т постепенное укорочение интервала QТ нарушения проводимости синусовая брадикардия уменьшение амплитуды зубца P расширение комплекса QRS
Гипокальциемия	прогрессирующее удлинение интервала QТ удлинение и депрессия сегмента ST снижение амплитуды или отрицательный зубец T укорочение интервала РQ экстрасистолия зубец U наслаивается на T, образуя комбинированный зубец TU (Хегглин)
Гиперкальциемия	укорочение интервала QТ сглаженный, двухфазный или отрицательный зубец T склонность к синусовой брадикардии замедление АВ проводимости вероятно возникновение мерцательной аритмии возможна элевация сегмента ST, имитирующая острый инфаркт миокарда

ПРИЛОЖЕНИЕ 1