Минобрнауки россии

Федеральное бюджетное государственное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

«ХАКАССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ им. Н.Ф. КАТАНОВА»

МЕДИКО-ПСИХОЛОГО-СОЦИАЛЬНЫЙ ИНСТИТУТ

кафедра Внутренних болезней

специальность 060101.65 Лечебное дело

дисциплина Гастроэнтерология

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Студентки: Каичевой Марии Александровны

Группы: ЛД-52(1)

Преподаватель: Быкова Татьяна Владимировна

Сроки курации: 8.04.15 - 19.04.15 г.

Отзыв (рецензия) на Историю болезни:

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Оценка:_________________________

Подпись руководителя:____________________

Дата:___________________

Абакан, 2015 история болезни

1. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ

1.1. Фамилия __А. __________________

Имя __Фаина____ __________________________

Отчество __Степановна __________________________

1.2. Дата рождения: 01.12.1941 г.

1.3. Пол: Жен.

1.4. Страховой полис (серия, номер):

1.5. Образование: начальное, неполное среднее, среднее, среднее специальное, высшее (подчеркнуть).

1.6. Социальный статус: работает, не работает, пенсионер, военнослужащий (подчеркнуть).

1.7. Профессия: ___

1.8. Занимаемая должность: ___

1.9. Место работы: ___

1.10. Домашний адрес: г. Абакан__________ _____________________

1.11 Дата поступления: 8.04.2015 г._____ ___

1.12. Кем направлен: поликлиника, участковый терапевт ___

1.13. Диагноз при поступлении: Постхолецистэктомический синдром.____________________

1.14. Диагноз клинический (основной): Дисфункция сфинктера Одди билиарного типа. Желчекаменная болезнь, холецистэктомия в 2005 г.

Осложнения:

Сопутствующие заболевания: ГБ 3 стадии, 2 степени, риск 4. Постоянная форма фибрилляции предсердий. Сердечная недостаточность 1.

15. Код диагноза по МКБ-10:

2. ЖАЛОБЫ на периодические боли в эпигастральной области и в правом подреберье, жгучего характера, чаще в ночные часы, сопровождающиеся бессонницей, не купирующиеся анальгетиками и спазмолитиками, продолжающиеся от 30 минут до нескольких часов; на тошноту в вечерние часы, на изжогу после приема пищи; на сердцебиение в покое и одышку при физической нагрузке; на повышение артериального давления до 190/90 мм.рт.ст.

3. История настоящего заболевания

Считает себя больной с 2008 года, когда впервые появились жалобы на боли в эпигастральной области и в правом подреберье, на фоне диеты и приема спазмолитиков (но-шпа) боли купировались. Связывает свое заболевание с эндоскопической холецистэктомией проведенной в 2005 году. Стационарного лечения по поводу данных жалоб не получала. С января 2015 года стала беспокоить изжога после приема пищи, в марте появились ночные боли, сопровождающиеся бессонницей, пациентка обратилась к участковому терапевту, 8.04.15г была госпитализирована в плановом порядке в РКБ им.Г.Я. Ремишевской.