травм / имплант ассоц инфекции

ХИРУРГИЯ ПОЗВОНОЧНИКА

1/2012 (С. 74–83)

Несмотря на достижения современной

7,0 %; а при операциях по поводу

возбудителями и уровнем резистент-

хирургии, использование ультрачи-

осложненной спинно-мозговой трав-

ности, подходами к профилактике,

стого воздуха в операционных и анти-

мы могут доходить до 12,0 %. Повтор-

критериями диагностики и тактикой

биотик-импрегнированных цементов,

ные вмешательства по поводу инфек-

лечения. Распространенность эндо-

инфекции области хирургического

ционных осложнений составляют

протезирования вызвала интерес

вмешательства (ИОХВ) представляют

2,0–15,5 % от всех ревизий, частота

к проблеме диагностики и привела

серьезную научную и практическую

рецидивов после которых достигает

к разработке алгоритмов и рекоменда-

проблему, требуют повторных опера-

40,0 % [11, 32–34].

ций как на уровне отдельных клиник,

ций, увеличивают длительность госпи-

ИОХВ имеют общие пути рас-

так и на уровне профессиональных

тализации и ухудшают качество жиз-

пространения, механизмы развития,

ортопедических сообществ. Инфек-

ни пациентов. Частота данного вида

критерии диагностики. Однако ана-

ции после операций на позвоночнике

осложнений зависит от вида опера-

томическая область, на которой про-

менее изучены, согласованных реко-

ции (экстренности, травматичности,

водится операция, определяет потен-

мендаций по ведению таких паци-

устанавливаемой конструкции, пред-

циального возбудителя, а наличие

ентов нет. В статье сделана попытка

шествующих вмешательств в зоне

инородного тела уменьшает количе-

провести параллели между различ-

операции) и особенностей пациен-

ство микроорганизмов, способных

ными видами ортопедических опера-

та (общее состояние в настоящий

вызвать воспаление с 10 000 до 100

ций и выявить существующие отличия,

момент, наличие сопутствующих забо-

колониеобразующих единиц, и созда-

касающиеся диагностики ИОХВ.

леваний и степень их компенсации).

ет условия для образования на поверх-

В арсенале современной медици-

Так, при микродискэктомиях инфек-

ности особой формы существования

ны нет ни одного теста, позволяюще-

ции регистрируются в 1,1 % случаев;

бактерий – биопленок. Эти особен-

го подтвердить раневую инфекцию

при первичном эндопротезирова-

ности позволяют выделять имплант-

в ортопедии со 100 % чувствительно-

нии крупных суставов – в 0,5–2,0 %;

ассоциированные инфекции в ортопе-

стью и специфичностью. Только оцен-

при коррекции сколиоза – не чаще

дии в отдельную категорию, со своими

ка клинических проявлений, анамнеза,

74

ХИРУРГИЯ ПОЗВОНОЧНИКА

1/2012 (С. 74–83)

серологических, бактериологических,

(фибриногена, протромбина) и ком-

еще до клинических проявлений [2,

гистологических исследований в ком-

понентов комплемента (С3, С4, С5),

4, 29, 37, 40, 43].

плексе позволяет поставить или опро-

уменьшается содержание альбумина;

Феномен оседания эритроци-

вергнуть этот диагноз. Точная и сво-

изменения эти менее значимы и труд-

тов был известен еще древним гре-

евременная диагностика помогает

нее интерпретируются. Поскольку

кам, но не использовался в клиниче-

определить стратегию лечения, про-

ответ неспецифичен, концентрация

ской практике до ХХ в. Тест, предло-

вести раннюю хирургическую сана-

острофазовых белков отражает сию-

женный польским врачом Biernacki

цию, назначить целенаправленную

минутную активность болезни. По ана-

в 1897 г., в некоторых странах про-

антибиотикотерапию и минимизи-

логии с онкомаркерами, их монито-

должают называть его именем.

ровать негативные последствия вос-

ринг может оценить течение болезни

В 1918 г. Fahraeus и Westergren раз-

палительного процесса, что является

в ответ на терапевтическое вмешатель-

работали метод, который и сейчас

определяющим для достижения хоро-

ство [9].

используют в клинической практи-

шего конечного результата. Инфек-

СРБ был обнаружен в 1930 г. Tillett,

ке для определения СОЭ. Скорость,

ции, манифестирующие в течение

Francis [40] в сыворотке больных

с которой происходит оседание эри-

6 недель после операции, могут быть

пневмонией. Свое название полу-

троцитов, в основном определяется

вылечены без удаления имплантата

чил из-за способности реагировать

степенью их агрегации. Степень агре-

с помощью хирургической обработ-

с С-полисахаридами клеточной стенки

гации повышается при увеличении

ки раны. При выявлении в более позд-

пневмококков (один из механизмов

концентрации в плазме белков острой

ние сроки обычно не удается сохра-

ранней защиты организма от инфек-

фазы, в первую очередь фибриногена,

нить металлоконструкцию, а повтор-

ции). Действует как опсонин на бакте-

СРБ, церулоплазмина, иммуноглобу-

ная установка становится возможной

рии, паразиты, иммунные комплексы,

линов и других. На ее величину влия-

только при купировании клинических

активируя комплемент классическим

ют вязкость плазмы, размер и форма

и лабораторных признаков воспале-

путем, не зависит от физических фак-

эритроцитов. Напротив, СОЭ снижа-

ния [23, 25].

торов и является прямой количествен-

ется при увеличении концентрации

Маркеры острофазовой реакции

ной мерой острофазовой реакции.

альбуминов. У женщин показатели

Термин «острая фаза» отражает

СРБ синтезируется в печени и при-

СОЭ выше, чем у мужчин, что связано

локальные и системные события, свя-

сутствует в крови в норме практиче-

с более высоким уровнем фибриноге-

занные с воспалением, возникаю-

ски у всех здоровых людей, его нор-

на. С возрастом показатель повыша-

щим в тканях в результате различ-

мальные значения индивидуальны

ется, возможно, из-за того, что труд-

ных повреждений. Локальный ответ

и варьируют от 1 до 6 мг/л, зависят

но найти абсолютно здоровых людей

включает вазодилатацию, агрегацию

от возраста, пола, физиологическо-

для определения нормы. СОЭ также

тромбоцитов, нейтрофильный хемо-

го состояния, наличия хронических

реагирует на температуру, беремен-

таксис, высвобождение лизосомаль-

заболеваний. Повышенные концентра-

ность, принимаемые препараты (кор-

ных ферментов. Системный ответ

ции отмечаются через 6–12 ч после

тикостероиды, НПВС, декстран-70)

сопровождается температурной реак-

начала воспалительной реакции

и курение. СОЭ менее специфич-

цией, лейкоцитозом, изменениями

и достигают максимальных значений

на, чем СРБ, и является непрямым

в печеночном синтезе и концентра-

в пределах 48–72 ч. Повышение экс-

показателем острофазовой реакции.

ции в плазме отдельных белков. Такие

потенциальное, удваивается каждые

Ее клиническая значимость опреде-

изменения происходят при острых

8–9 ч. Клиренс является постоянной

ляется простотой выполнения и низ-

инфекциях и обострении хрониче-

величиной, уровень в сыворотке регу-

кой стоимостью исследования. В стра-

ских, при злокачественных новообра-

лируется исключительно синтезом,

нах с высоким уровнем хронической

зованиях, остром инфаркте миокарда,

основными регуляторами которого

инфекции прогностическая ценность

иммунологических и аллергических

являются интерлейкин-6 (ИЛ-6), фак-

СОЭ снижается. Применяется для диаг-

реакциях, механическом (термаль-

тор некроза опухоли (ФНО), интер-

ностики и невоспалительных заболе-

ном, травматическом, операцион-

лейкин-1. Имеет относительно корот-

ваний (рака простаты, коронарных

ном) повреждении тканей. Наиболее

кий период полувыведения (1–2 дня)

болезней и т.д.) [1, 3, 26].

часто в качестве маркеров воспале-

и обычно возвращается к норме через

Клиническое значение СОЭ и СРБ

ния используют С-реактивный белок

5–7 дней после устранения поврежда-

определяется повышением значений

(СРБ) и скорость оседания эритроци-

ющего фактора, восстановления тка-

относительно базового уровня, корот-

тов (СОЭ), отражающие степень выра-

невой структуры и функции. Серий-

ким периодом отставания от момента

женности ответа. Увеличивается и кон-

ное измерение может быть исполь-

стимула и выгодным соотношением

центрация транспортных протеинов

зовано для диагностики инфекции,

«стоимость/эффективность». Боль-

(гаптоглобина, церулоплазмина, инги-

оценки эффекта терапии и раннего

шинство исследований отдает пред-

битора альфа-1-трипсина иммуно-

выявления рецидива. Незначительное

почтение СРБ над СОЭ из-за того,

глобулинов), коагуляционных белков

повышение СРБ часто определяется

что СОЭ подвержена влиянию различ-

75

ХИРУРГИЯ ПОЗВОНОЧНИКА

1/2012 (С. 74–83)

ных факторов, реагирует медленнее

98,5 % пациентов имели уровень СРБ

пика к 5–7-м сут. Повышенный уро-

и редко отражает тяжесть болезни так

ниже пика (табл. 1). Подобные резуль-

вень сохранялся в течение 3 недель,

же точно, как СРБ, в то время как СРБ

таты получены Schmidt-Matthiesen

затем медленно снижался в течение

быстрее поднимается и быстрее воз-

и Oremek (Цит. по: Husain, Kim, 2002),

года. СРБ достигал максимальных

вращается к норме [10, 13, 43].

которые сравнивали СОЭ, СРБ, содер-

значений на 2-е–3-и сут, сохранялся

Сложность интерпретации сим-

жание лейкоцитов, повышение темпе-

1 неделю, затем постепенно снижал-

птомов инфекции у послеопераци-

ратуры тела и клинические симптомы

ся и возвращался к норме на 21-е сут

онных пациентов объясняется вли-

в группах пациентов с инфекционны-

после эндопротезирования тазобе-

янием самой операционной травмы.

ми осложнениями и без после орто-

дренных суставов и к концу 2-го мес.

Динамику значений острофазовых

педических операций. СРБ имел поло-

после эндопротезирования коленных

реакций в раннем послеоперацион-

жительное прогностическое значение

суставов, причем после эндопротези-

ном периоде изучал Mustard (Цит.

в 85 %, отрицательное – в 98 % [26].

рования коленных суставов абсолют-

по: Ghanem et al., 2008) у 108 пациен-

Gelalis et al. [22] в своем исследо-

ные показатели были выше, чем после

тов, подвергшихся условно чистым,

вании показали, как после операций

эндопротезирования тазобедренных

контаминированным и загрязнен-

на позвоночнике СРБ и СОЭ отража-

суставов, а после артроскопии подни-

ным операциям. Критерием инфек-

ют степень воспаления и хирургиче-

мались не более 140 мг/л на 2-е сут [10,

ции считали повышение показателя

ской агрессии. Пациенты, перенес-

14, 26, 37, 43, 44].

СРБ на 3–4-й день более чем на 80 %

шие открытую дискэктомию, имели

Spangehl et al. [38] считают рутин-

от значений, полученных на 2-й день

достоверно более низкие показатели

ные серологические маркеры остро-

(положительный диагноз на 4-й день)

и более быструю динамику маркеров

фазовых реакций в виде СОЭ и СРБ

или после 4-го дня, если в течение

острофазовой реакции по сравнению

неспецифичными и зависимыми,

двух дней уровень повышался более

с пациентами после декомпрессии

в том числе и от времени, прошедше-

чем на 15 мг/л каждый день (положи-

с использованием инструментария.

го с момента операции, а подъем СРБ

тельный диагноз на 6-й день). Чув-

СРБ показал себя как более чувстви-

и СОЭ может иметь диагностическое

ствительность метода составила 63 %,

тельный, специфичный и надежный

значение только через 3 мес. после

специфичность – 82 % [23].

тест по сравнению с СОЭ. Динамика

операции.

Larsson (Цит. по: Husain, Kim, 2002)

этих показателей была схожа, а интра-

По мнению Hahn et al. [24], острые

исследовал динамику острофазовых

операционная контаминация, не пере-

инфекции при операциях на позво-

показателей у пациентов после раз-

шедшая в инфекцию, не изменяла ее.

ночнике диагностируются достаточно

личных ортопедических операций

Максимальных значений СРБ дости-

легко, в то время как поздние пробле-

(поясничной микродискэктомии, пер-

гал к 3-м сут, значительно снижался

мы с местом оперативного вмешатель-

вичного и ревизионного эндопроте-

к 7-м сут у пациентов после дискэк-

ства могут быть вызваны различны-

зирования тазобедренных суставов,

томии и возвращался к норме к 21-м

ми причинами. При исследовании

артроскопии). После всех операций

сут после операции у всех пациентов

инфекций, установленных на основа-

наступало двухфазное быстрое сни-

без осложнений. Уровень СОЭ дости-

нии клинических и микробиологиче-

жение: 1-я фаза на 3-и–5-е сут, 2-я –

гал пиковых значений к 7-м сут, к 21-м

ских критериев у подростков, опери-

на 14–21-е сут после операции. Тен-

– возвращался к норме у пациентов,

рованных по поводу идиопатического

денции СОЭ были более вариабель-

перенесших дискэктомию, и значи-

и нейромышечного сколиозов, остро-

ны, оставаясь высокими после 42 дней

тельно снижался у пациентов после

фазовые показатели оказались мало-

и до года после ревизии. После диск-

декомпрессии [22].

информативными: в то время как уско-

эктомии на 2-е сут СРБ поднимался

При эндопротезировании крупных

рение СОЭ отмечено у 6 из 7 паци-

до 48 мг/л, что объясняется минималь-

суставов СОЭ увеличивалась в тече-

ентов, повышение уровня СРБ – у 5,

ной операционной травмой. На 5-е сут

ние 48 ч после операции и достигала

а количества лейкоцитов – у 2.

Collins et al. [15] ретроспективно

Таблица 1

изучали в течение 10 лет глубокие

Предикторы послеоперационной инфекции после одноуровневой дискэктомии, % [26]

инфекции после операций на позво-

ночнике, выполненные по поводу

Параметры

СРБ

СОЭ

Содержание

травмы, сколиоза, дегенеративных

лейкоцитов

заболеваний. Преобладали подострые

(76 %) и хронические (24 %) инфек-

Чувствительность

100,0

78,1

21,4

ции. Средний уровень СРБ и СОЭ

Специфичность

95,8

38,1

76,8

был умеренно повышен – 37,5 мг/л

Отрицательное прогностическое значение

100,0

98,0

96,4

(5–172) и 33,5 мм/ч (2–100), содержа-

Положительное прогностическое значение

48,4

4,4

3,2

ние лейкоцитов оставалось в пределах

нормы – 8,3 × 109/л (3,3–12,3).

76

ХИРУРГИЯ ПОЗВОНОЧНИКА

1/2012 (С. 74–83)

При подострой инфекции после

пациентов с глубокой инфекцией

ходит в кальцитонин, практически

эндопротезирования суставов СОЭ

сустава [1, 12, 18, 26, 27, 36, 39].

не попадает в системный крово-

значительно повышается в 85 % слу-

Только два исследования изучали

ток, в плазме здоровых людей обна-

чаев в первые месяцы и никогда

прогностическое значение СОЭ и СРБ

руживается в следовых количествах

не нормализуется. Определение СОЭ

одновременно: Schinsky et al. [36] про-

(менее 0,05 нг/мл). Повышение его

рекомендуется использовать в рутин-

демонстрировали 100 % специфич-

уровня свидетельствует о системной

ной практике при каждом обследова-

ность комбинации СОЭ <30 мм/ч

бактериальной инфекции и сепсисе.

нии пациентов, так как ее повышение

и СРБ <10,0 мг/л для исключения

При этих состояниях он активирует-

может быть первым знаком инфек-

инфекции, Greidanus (Цит. по: [39])

ся в клетках ретикулоэндотелиальной

ции. При ревизионных операциях

получил подтверждение инфекции

системы под действием липополи-

в группах инфекции и без инфекции

с чувствительностью 93 % и специфич-

сахарида грамотрицательных бакте-

дооперационный уровень СОЭ ста-

ностью 80 % при позитивном резуль-

рий, провоспалительных цитокинов

тистически отличался [1, 13]. Данные

тате обоих тестов, в то время как при

(ИЛ-6, ФНО). Период полувыведения

о пороговых значениях СОЭ при кон-

одном положительном тесте резуль-

составляет около 24 ч и практически

статации инфекции неоднозначны:

таты менее достоверны – специфич-

не зависит от функции почек. Кон-

в качестве порогового уровня положи-

ность составила только 79 %.

центрация зависит от тяжести инфек-

тельного ответа СОЭ указываются зна-

В ряде исследований показана диаг-

ционного процесса, локальное вос-

чения от 15 мм/ч [39] до 32 мм/ч [12].

ностическая ценность прекурсора

паление не сопровождается значи-

Чувствительность метода составляет

кальцитонина прокальцитонина (ПК;

тельным выбросом в кровь (уровень

88 %, специфичность – 96 %. Неясны-

р = 0,0033), ИЛ-6 (р = 0,0001) и ФНО

0,25–2,00 нг/мл), при тяжелых бак-

ми остаются роль повышения СОЭ

(р = 0,0011) как маркеров бактериаль-

териальных инфекциях характерен

у пациентов без инфекции и важность

ной инфекции у пациентов с септиче-

уровень более 2 нг/мл. При вирусных,

этого показателя в диагностике глубо-

ской нестабильностью имплантатов.

грибковых инфекциях, аутоиммунных

кой инфекции.

ИЛ-6 и ФНО выделяются из моноци-

и аллергических заболеваниях уро-

Уровень СРБ 10–50 мг/л рассма-

тов в ответ на локальную инфекцию

вень не меняется. При ряде состоя-

тривается как критерий местной бак-

и стимулируют высвобождение СРБ

ний (тяжелой травме, обширной опе-

териальной, а более 50 мг/л – тяже-

в печени. Сывороточные концентра-

рации) отмечается умеренное повы-

лой системной инфекции. В иссле-

ции достигают пика к 6–48 ч после

шение уровня ПК. В исследовании

довании Bottner et al. [12] пороговое

операции (399 ± 140 пг/мл), затем,

Di Cesare et al. [20] ПК имел высокую

значение СРБ 32 мг/л в диагнос-

имея период полувыведения 15

специфичность, но низкую чувстви-

тике инфекций протезированных

ч, быстро возвращаются к норме.

тельность в отношении пациентов

суставов показало чувствительность

При содержании в норме в сыворот-

с инфицированной нестабильностью

96 %, специфичность – 92 %. Отри-

ке ИЛ-6 менее 10 пг/мл повышение

имплантата.

цательный СРБ более показателен

его уровня хорошо коррелировало

В литературе мало информации

для исключения инфекции, а поло-

с наличием парапротезной инфекции.

о значении ФНО как диагностическо-

жительный лучше, чем СОЭ, для под-

Метод имеет чувствительность 100 %,

го маркера инфекции. Он показал себя

тверждения. Типичное двухфазное

специфичность – 95 %. ИЛ-6 быстрее

не таким чувствительным, как СРБ,

снижение СРБ является показателем

реагирует на эрадикацию инфекции,

и не таким специфичным, как ПК [12].

неосложненного восстановления,

чем СРБ. Определение в динамике

Его определение не позволяет поста-

а нормальный ответ СРБ без вто-

позволяет оценить тяжесть системно-

вить диагноз глубокой инфекции

ричного подъема может исключить

го воспаления, является предиктором

имплантата (табл. 2).

послеоперационные септические

поздних послеоперационных ослож-

Содержание лейкоцитов в перифе-

осложнения. Уровень показателей

нений. Имеется тенденция к повы-

рической крови показало значитель-

может варьировать у различных

шению уровня ИЛ-6 при остеолизе.

ную гетерогенность в исследованиях

пациентов, но тенденции остаются

Комбинация ИЛ-6 и СРБ (3,2 и более)

(I2 = 98 %), что затрудняет использо-

одинаковыми. Это биологический

позволила выявить всех пациентов

вание данного параметра в диагнос-

предупредительный признак подо-

с инфекцией (100 % чувствительность),

тике инфекций. Положительным

зрения на инфекцию при возраста-

специфичность составила 86 %. Дан-

считали разный уровень лейкоцитов

ющем тренде, противоречащий нор-

ный тест следует назначать пациентам

– от 6,2 до 11 × 109/л. Уровень лейко-

мальной модели. Динамику значений

с положительными значениями СРБ

цитов не имел статистически значи-

СРБ можно использовать как монито-

и СОЭ, чтобы избежать ложнополо-

мого различия (р = 0,86) при реви-

ринг ответа на антибиотикотерапию.

жительной реакции [20, 44].

зионных операциях, выполненных

И хотя СРБ имеет самую высокую

В С-клетках щитовидной железы

по поводу септической и асептиче-

чувствительность и специфичность,

в норме происходит синтез ПК, при-

ской нестабильности, и имел низ-

он не всегда позволяет выявить всех

чем весь образующийся ПК пере-

кую чувствительность и специфич-

77

ХИРУРГИЯ ПОЗВОНОЧНИКА

1/2012 (С. 74–83)

Таблица 2

Предикторы послеоперационной инфекции после эндопротезирования, % [12]

Параметры

Лейкоциты

СОЭ

СРБ

ИЛ-6

СРБ + ИЛ-6

ПК

ФНО

Чувствительность

70

81

95

95

100

33

43

Специфичность

60

89

96

87

86

98

94

Положительное прогностическое значение

40

74

91

74

72

87

75

Отрицательное прогностическое значение

86

93

98

98

100

80

85

ность. Данный метод не показателен

Бактериологическое исследование

Для этого ткани, контактировавшие

в диагностике глубокой инфекции, так

биоптата, мазка с поверхности

с металлоконструкцией, помеща-

как у большинства пациентов с глу-

импланта, синовиальной жидкости

ли в стерильные пробирки, затем

бокими инфекциями (67–85 %) име-

Интраоперационное выделение бак-

в анаэробный контейнер и транс-

лось нормальное содержание лей-

териальной культуры долгое время

портировали в анаэробную каме-

коцитов, повышение наблюдается

было золотым стандартом диагнос-

ру. Исследование Sampedro et al. [35]

только в случае генерализации про-

тики инфекции имплантатов. Прово-

продемонстрировало более высокую

цесса (табл. 2). Повышение лейкоци-

димая антибиотикотерапия и непра-

чувствительность (91 и 73 %) и специ-

тов отмечено только у 46,5 % паци-

вильный забор материала могут

фичность (93 и 97 %) образцов, полу-

ентов, а в сочетании с повышенной

привести к снижению точности мето-

ченных с поверхности имплантата,

температурой тела положительное

да. Так, в ряде исследований ложно-

чем из окружающих тканей. Hahn et al.

прогностическое значение составило

положительные результаты получены

[24] показали, что бактериологиче-

только 75,6 % [12, 13, 39].

в 2,4–31,5 % из-за ошибок в технике

ское исследование смывов с проте-

Радиологическое исследование

забора. Очевидной трудностью являет-

за, полученных с помощью ультразву-

Рентгенологическое исследование

ся время, необходимое для проведения

ка, имеет бóльшую чувствительность,

имеет ограниченное примене -

исследования, что мешает использо-

чем исследование окружающих тка-

ние в диагностике инфекций, обла-

вать данный тест для принятия реше-

ней, и сопоставимо с ПЦР в выявле-

дая, по данным метаанализа, низ-

ний в сомнительной ситуации. Этот

нии стафилококков при диагностике

кой чувствительностью (17–70 %)

метод не применим у пациентов, кото-

инфекции после операций на позво-

и специфичностью (33–100 %), хотя

рым не показана операция.

ночнике. При сравнении результатов

некоторые симптомы (периостит

Для улучшения результатов необ-

между бактериологическим и гисто-

и ранний остеолиз) могут указывать

ходимо соблюдение правил забо-

логическим исследованиями отмече-

на развитие инфекции (уровень дока-

ра материала: интраоперацион-

на хорошая корреляция. Некоторые

зательств III). Кроме того, рентгеноло-

ные образцы (минимум 3) получа-

морфологические формы бактерий

гическое исследование может выявить

ют при открытии псевдокапсулы,

из биопленок не удалось культивиро-

другие причины болевого синдрома

из наиболее инфицированных участ-

вать даже после обработки ультразву-

или дисфункции сустава и проводит-

ков и путем смыва с удаленной конст-

ком [15, 24, 35, 42].

ся для исключения нестабильности

рукции. В среднем необходимо

Окраска мазка по Граму показа-

эндопротеза. МРТ и КТ не рекомен-

6 образцов, при этом положительным

ла низкую чувствительность (19 %)

дованы для диагностики инфекции.

можно считать результат при полу-

и не может быть полезна в постанов-

Радионуклидное сканирование реко-

чении роста в 1/3 всех исследований

ке диагноза инфекции [38, 39].

мендовано при подозрении на инфек-

(2 из 6). Биопсия имеет чувствитель-

Предоперационное микробио-

цию, если операция не планирует-

ность 94 %, специфичность – 97 %;

логическое исследование являет-

ся. Сканирование с использованием

мазок с имплантата имеет меньшую

ся частью протокола двухэтапно-

Technetium 99-m, Gallium 67 чувстви-

чувствительность (76 %) при сходной

го эндопротезирования при инфи-

тельно, но не специфично для сеп-

специфичности (99 %) [22, 36, 38].

цированной нестабильности. Bauer

тической и асептической нестабиль-

Обработка поверхности удален-

et al. [7, 8] считают пункцию сустава

ности имплантатов. По данным

ного имплантата на ревизионных

с последующим бактериологическим

отдельных авторов [39], не подтверж-

операциях ультразвуком улучшает

исследованием, при отмене анти-

денных другими исследованиям,

выделение бактерий с его поверх-

бактериальной терапии за 2 неде-

при сканировании с Indium 111-WBC

ности. При использовании методи-

ли до исследования, тестом с самой

чувствительность составила 83 %,

ки для выделения анаэробных бак-

высокой специфичностью подтверж-

при использовании Indium 111 IgG –

терий получено неожиданно мно-

дения инфекции протезирован-

80 %, специфичность – 100 %.

го (45–62 %) Propionobactrium acnes.

ных суставов (73–80 % для тазобе-

78

ХИРУРГИЯ ПОЗВОНОЧНИКА

1/2012 (С. 74–83)

дренного и 94–95 % для коленного).

го оборудования, был самым прогнос-

в поле зрения при высоком разреше-

При повышении уровней СРБ и СОЭ

тически значимым тестом в сочетании

нии является подтверждением инфек-

у пациентов с высокой вероятностью

с СОЭ и СРБ. По данным литературы

ции. На основе этих данных плани-

развития инфекции рекомендова-

[36, 38, 39, 41], пороговым значени-

руют резекционную артропластику

но провести пункцию места опера-

ем при подозрении на инфекцию

и стратегию реимплантации: одно-

тивного вмешательства, полученный

является содержание лейкоцитов

моментная замена сустава возможна

материал отправить на бактериоло-

в пунктате из сустава более 500/мкл.

при выявлении менее 5 ПЯЛ, нали-

гическое и клиническое исследова-

Инфекция выставлялась при наличии

чие более 10 ПЯЛ требует проведения

ния. Назначение антибактериальной

1100–3000/мкл лейкоцитов и 60–80 %

двухэтапного эндопротезирования,

терапии до получения результатов

нейтрофилов. В исследовании Schinsky

в сомнительных случаях (5–10) оце-

бактериологического исследования

et al. [36] получены наилучшие ста-

ниваются все имеющие тесты в сово-

не рекомендуется. Бактериологиче-

тистические показатели: при содер-

купности. Чувствительность метода

ское исследование аспирата до опера-

жании лейкоцитов 3000/мкл чув-

84 %, специфичность – 99 %, положи-

ции при ревизиях обнаруживает воз-

ствительность

составила 100 %,

тельное прогностическое значение

будителя в 85–98 %. Ложноотрицатель-

специфичность – 98 %, при содержа-

89 %, отрицательное – 98 %. Рекомен-

ные результаты встречаются в 10–20 %,

нии нейтрофилов более 65 % чувстви-

дуется в случае ревизионных опера-

чувствительность – 60–75 %. Для улуч-

тельность – 95–98 %, специфичность

ций, если диагноз инфекции сомни-

шения результатов забор материала

– 85–98 %.

телен. Bauer et al. [7, 8], наряду с предо-

проводится с флюороскопическим

Гистологическое исследование

перационным бактериологическим

контролем, а в сустав вводится сте-

Некоторые алгоритмы по определе-

исследованием, считают его основ-

рильный раствор с последующей его

нию готовности места оперативно-

ным тестом в диагностике инфекций

аспирацией. В дополнение прово-

го вмешательства к реимплантации

(табл. 3) [5, 6, 31, 36, 39, 45].

дят биопсию синовиальных тканей

построены на основании субъектив-

По данным Della Valle et al. [18, 19],

(как минимум 3 образца). При рас-

ных критериев, таких, как внешний

интраоперационный анализ гистоло-

хождении данных серологии и бакте-

вид раны, загрязнение интраопера-

гии во время 2-го этапа показал чув-

риологического исследования следует

ционных тканей. Решения об имплан-

ствительность 25 %, специфичность –

повторить анализ [8, 18, 38].

тации конструкции во время ревизи-

98 %, положительное прогностическое

Исследование состава синовиальной

онных операций часто оказываются

значение – до 50 %, отрицательное

жидкости

неверными из-за отсутствия явных

– до 95 %, точность – 94 %. Этот тест

При отрицательном бактериологи-

различий между септической и асеп-

может выявлять не все случаи перси-

ческом исследовании парапротезная

тической нестабильностью [28].

стирующего воспаления, но наличие

инфекция может быть поставлена

В 1973 г. Bullough, Charosky (Цит.

более 10 ПЯЛ в поле зрения говорит

на основании внешней оценки сустав-

по: [39]) описали качественные гисто-

о невозможности реимплантации.

ной жидкости (мутность, хлопья)

логические различия при остром

Fehring и McAlister (Цит. по: Schinsky

и/или признаков острого воспаления.

и хроническом воспалении протези-

et al., 2008) поставили под сомнение

Дополнительным методом диагнос-

рованных суставов. Они документи-

возможность использования этого

тики инфекции при эндопротезирова-

ровали инфильтрацию полиморф-

метода в качестве влияющего на реше-

нии суставов является количественное

ноядерными лейкоцитами (ПЯЛ)

ние о замене имплантата, получив

исследование синовиальной жидко-

как острую инфекцию. Позднее Mirra

чувствительность еще ниже (18 %).

сти, которое проводят как интрао-

(Цит. по: [39]) описал количествен-

Schinsky et al. [36] считают, что этот

перационно, так и перед операцией.

но степень воспаления при острой

метод следует использовать, когда дру-

Простой, дешевый и быстрый метод

инфекции, Lonner et al. [31] разра-

гие, более объективные периопераци-

(45 мин), не требующий специально-

ботали критерии: наличие 10 ПЯЛ

онные методы невозможны.

Таблица 3

Диагностика инфекций тазобедренного сустава [39]

Вероятность инфекции

Результаты СОЭ и СРБ

Планирование операции

Рекомендованные исследования

Высокая

++ или +-

Планируется или нет

Пункция

Низкая

++ или +-

Планируется

Пункция или гистология

Низкая

++

Не планируется

Пункция

Низкая

+-

Не планируется

Повтор анализов через 3 мес.

Высокая или низкая

--

Планируется или нет

Нет дополнительных тестов

79

ХИРУРГИЯ ПОЗВОНОЧНИКА

1/2012 (С. 74–83)

Ограничением использования это-

ли прямо из полученной интраопе-

зования стандартных ПЦР. Идентифи-

го метода является вероятность непра-

рационно ткани, что повысило ско-

кация и количественное определение

вильного забора материала (только

рость (90 мин с момента забора

живых бактерий с высокой чувстви-

ограниченный участок может содер-

до конечного результата), но привело

тельностью и надежностью могут

жать активное воспаление и инфек-

к снижению чувствительности метода.

позволить определить необходимую

цию), ложноотрицательные результаты

При выявлении MRSA с помощью ПЦР

продолжительность лечения инфек-

могут быть обусловлены проводимой

немедленно назначали антибактери-

ции. В ряде случаев, особенно после

антибиотикотерапией. Для улучше-

альный препарат. При данном мето-

проведенной антибиотикотерапии,

ния результатов забор образцов дол-

де возможно одновременное выявле-

бактериологические исследования

жен проходить строго по протоко-

ние MRS и панрезистентных бактерий

могут быть отрицательными, а ПЦР –

лу: ткани с различных поверхностей

с использованием тех же состояний

положительной. Этот феномен носит

имплантата и хозяина, из наиболее

амплификации. Проводилось опре-

название «живое, но не культурабель-

инфицированных зон без некрозов,

деление основных микроорганизмов,

ное состояние бактерий» или «септи-

из областей, которые хирург посчитал

встречающихся при этих инфекциях:

ческая, но не культурабельная инфек-

подозрительными. Множественный

грамположительных и 8 штаммов гра-

ция» , то есть фактически невозможно

забор образцов (более 5) может улуч-

мотрицательных бактерий. Система

выделить с помощью классическо-

шить результат. Срезы должны анали-

не применима при малом количестве

го бактериологического метода это

зироваться по следующим критериям:

бактерий [17, 42].

скрытое состояние, что объясняет

берутся грануляционные ткани в коли-

Еще одно ограничение ПЦР – это

высокую частоту ложноотрицатель-

честве, как минимум, двух образцов

определение жизнеспособности бак-

ных результатов [11, 30].

и исследуются пять наиболее клеточ-

терий при положительных результа-

ных полей, клетки подсчитываются

тах ПЦР и отрицательном бактерио-

Заключение

под высоким разрешением, учитыва-

логическом исследовании. Высокую

ются только ПЯЛ из ткани с хорошо

частоту ложноположительных реак-

Диагностика имплант-ассоцииро-

сохранившейся цитоплазматической

ций ПЦР с 16S-субъединицей рибосо-

ванных инфекций остается сложной

стенкой. Из этих же образцов необхо-

мальных РНК объясняют выявлением

и недостаточно стандартизованной

димо делать мазок для бактериологиче-

мертвых клеток даже при отсутствии

процедурой. Клинические прояв-

ского исследования. Гистолог должен

воспаления, что особенно затрудня-

ления аналогичны при всех видах

иметь опыт в проведении и интерпре-

ет интерпретацию противоречивых

ортопедических операций и опре-

тации результатов, чтобы считать тест

результатов при решении вопроса

деляются патогенностью возбудите-

достоверным в определении острой

о проведении второго этапа опера-

ля и реактивностью организма паци-

инфекции. Ортопеды и гистологи

тивного лечения: мертвые бактерии

ента. Инфекция, возникшая в раннем

должны взаимодействовать и обмени-

или сохраняющаяся инфекция, уста-

послеоперационном периоде, име-

ваться информацией­

[21].

навливать протез или продолжать

ет яркую клинику системного вос-

Молекулярная диагностика

антибиотикотерапию? Помочь может

паления, но возникают сложности

Новые молекулярные и иммуноло-

совместное использование гистологи-

в интерпретации знаков и подтверж-

гические диагностические методы

ческих методов [16, 28].

дении септической природы вос-

могут быть полезны в сомнительных

Birmingham et al. [11] сообщили

паления. Подострые и хронические

случаях при инфекциях с образова-

о возможности использования обрат-

инфекции вызываются слабовирулент-

нием биопленки для выбора страте-

ной транскрипционной ПЦР для опре-

ными штаммами, они протекают скры-

гии лечения и антибактериальной

деления жизнеспособности бактерий

то, зачастую проявляясь только боле-

терапии. Tunney et al. [42] применяли

и детекции матричной РНК как инди-

вым синдромом и нестабильностью

метод ПЦР при ревизионной артро-

катора инфекции. Они показали,

металлоконструкции.

пластике и показали, что частота

что этот одноэтапный метод может

Отсутствие патогномоничных

инфекции намного выше, чем при

быстро и точно выявить наличие неко-

признаков требует комплексной

использовании классического микро-

торых клинически значимых бактерий

интерпретации данных клиниче-

биологического метода. Универ-

как до, так и после антибиотикотера-

ского обследования и параклини-

сальная ПЦР с 16S-субъединицей

пии. Прямое количественное опреде-

ческих методов. Из арсенала марке-

рибосомальной рибонуклеино-

ление бактериальной концентрации

ров острофазовых реакций сохраня-

вой кислоты (РНК) в сочетании

позволяет идентифицировать кли-

ют свою актуальность достаточно

со специфичной для метициллин-

нически значимые инфекции и эли-

старые тесты, такие, как СОЭ и СРБ.

резистентного стафилококка (MRS-

минировать ложноположительные

Являясь простыми и недорогими, они

специфичной) ПЦР показала чув-

результаты неживых геномных ДНК

доступны во многих клиниках и могут

ствительность 87 %, специфичность

и рибосомальных РНК, которые явля-

использоваться в качестве скринин-

– 80 %. В исследовании ДНК выделя-

ются главным ограничителем исполь-

га при подозрении на возникновение

80

ХИРУРГИЯ ПОЗВОНОЧНИКА

1/2012 (С. 74–83)

ХИРУРГИЯ ПОЗВОНОЧНИКА

1/2012 (С. 74–83)

ХИРУРГИЯ ПОЗВОНОЧНИКА

1/2012 (С. 74–83)