Этиология, патогенез, клиника термических ожогов.
Цель изучаемой темы: усвоить:
-местные и общие проявления термических поражений;
-классификацию ожогов по глубине и площади поражения.
освоить:
-измерение площади ожогов по правилу «девятки» и «ладони»;
-ориентировочную оценку глубины поражения.
получить представление:
-о патогенезе и клинике ожоговой болезни.
Ожогом называется повреждение тканей, вызванное действием высокой температуры, химических веществ, излучением электротока. Соответственно, по этиологическому фактору, различают термические, химические, лучевые и электрические ожоги. Термические ожоги представляют наиболее распространенный вид поражений.
Для характеристики глубины поражения ткани общепринятой является – 4-х степенная классификация:
I степень – гиперемия и отек кожи;
II степень – поражение всего эпидермиса с образованием пузырей;
III а степень – некроз эпителия и поверхностных слоев дермы с сохранением волосяных луковиц, потовых и сальных желез;
III б степень – гибель всей дермы (с волосяными луковицами, потовыми и сальными железами с переходом на клетчатку);
IV степень – некроз всей кожи и расположенных под ней тканей.
Ожоги I, II, III, а степени – поверхностные, возможно самостоятельное закрытие ожогового дефекта, т.к. сохранены источники эпителизации (камбиальный слой эпителия, выводные протоки сальных потовых желез, волосяные фолликулы).
Ожоги III б и IV степеней – глубокие – поражены все возможные источники роста эпителия, поэтому самостоятельное закрытие дефекта невозможно.
В зависимости от глубины повреждения различают следующие виды регенерации эпителиального покрова: вертикальный (при I и II степени), островковый (III а степень) и горизонтальный (III б степень).
В первые часы и дни трудно определить глубину поражения. Ориентировочно в первые двое суток для определения степени повреждения можно исследовать болевую чувствительность – болевая чувствительность при ожоге III а степени резко снижена, а при III б и IV степени чувствительность отсутствует (уколы иглой или прикосновении ватки с 96% спиртом). Эпиляция волос – если при этом боль, волосы выдергиваются с трудом – поражения поверхностные, при глубоких поражениях волосы выдергиваются легко и безболезненно.
Можно использовать метод термометрии – нарушение кровообращения кожи сопровождается понижением ее температуры, что позволяет дифференцировать ожоги III а и III б степени. Температура на участках ожога III б степени на 1,5-2°С ниже.
Точно определить глубину поражения можно на 7 – 14 сутки после травмы. Тяжесть ожога зависит от глубины и площади поражения, обычно выражающейся в процентах к общей поверхности тела. Площадь поверхности кожи колеблется от 15 000 до 21 000 см2.
Определение площади ожога производят с помощью различных методов.
Правило «девяток» (Уоллес, 1951). Согласно этому правилу, площадь отдельных областей тела равна или кратна «9». Голова, шея – 9%, нижняя конечность 18%, бедро 9%, голень и стопа 9%, наружные половые органы 1%, передняя и нижняя части туловища по 18%.
Правило «ладони» - метод Глумова (1953). Размер ладони больного человека составляет 1% от всей поверхности кожи. Обычно при определении площади ожогов пользуются правилами «девяток» и «ладони».
Метод Постникова. Если ожоги не занимают полностью какой-либо области тела, а располагаются отдельными участками, при сложном поражении используют таблицу площадей отдельных частей тела; к общей площади. Площадь ожогов по методу Постникова измеряют путем наложения на них стерильного целлофана и обведения контуров ожога чернилами. Затем целлофан помещают на миллиметровую бумагу и площадь ожога вычисляют в см2 и высчитывают в % от общей площади поверхности тела (она принимается за 16 000 см2 – метод трудоемкий, неточный, сейчас не используется.
Для измерения площади ожога по Вилявину нужны специальные бланки (скитцы) с отпечатанными силуэтами на фоне таблиц. Разграфленные силуэты заштриховываются цветными карандашами, а исчисление площади производят по таблице.
Прогнозирование тяжести ожога. У взрослых среднего возраста критическим считается состояние, когда тотальный ожог I степени или II - III а степени > 30%, опасным для жизни считается ожог IIIб – IV степени > 10-15%. У взрослых ориентировочно имеет значение правило «сотни» - возраст + общая площадь ожогов в процентах: до 60 – прогноз благоприятный, 61-80 – относительно благоприятный, 81-100 – сомнительный, 101 и более – неблагоприятный (только для взрослых).
Более точным является индекс Франка: основан на предположении, что глубокий ожог утяжеляет состояние больного втрое по сравнению с поверхностным ожогом, поэтому если 1% поверхностного ожога приравнивается к единице, то глубокий ожог – к 3 единицам. Сумма показателей поверхностного и глубокого ожогов составляет индекс Франка. Прогноз ожога благоприятен, если индекс Франка составляет менее 30 единиц; относительно благоприятный – если 30 – 60 ед., неблагоприятный – более 91 единицы.
Тяжесть повреждения при ожоге определяют три основных фактора: глубина (степень) ожога, площадь поражения (в %); локализация ожога.
Для обозначения ожогов предложена формула Ю.Ю. Джанелидзе. Ожог характеризуется дробью, в числителе указана площадь поражения, а в знаменателе – степень ожога. Кроме того перед дробью указывают этиологический фактор (термический ожог, химический или лучевой), а после все основные зоны поражения голова, шея, туловище.
Термический
ожог
.