Yuschuk_N_D_i_dr__2012_Zdorovy_obraz_zhizni_uch

•единым систематическим сбором данных о всех случаях ВИЧинфекции, СПИДа, обследований на ВИЧ, изменения клинического состояния пациентов и исходов ВИЧ-инфекции во всех регионах Российской Федерации;

•активным выявлением ВИЧ-инфицированных при обязательном и добровольном тестировании населения;

•обязательным проведением эпидемиологического расследования каждого случая ВИЧ-инфекции (для выявления факторов риска заражения и проведения противоэпидемических и профилактических мероприятий).

Федеральным научно-методическим центром по профилактике и борьбе со СПИДом создана и поддерживается единая база данных случаев ВИЧ-инфекции, СПИДа, обследований на ВИЧ и исходов ВИЧ-инфекции. Практически во всех территориальных центрах СПИД и Федеральном центре СПИДа было установлено единое программное компьютерное обеспечение и регистр «АСОДОС», регулярная передача информации ведется по электронным каналам. Персонифицированные данные поступают ежедневно, а суммарные - ежемесячно из территориальных и региональных центров по профилактике и борьбе со СПИДом и Центров гигиены и эпидемиологии Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека.

Всемирной организацией здравоохранения 1 декабря 1988 г. был объявлен Всемирным днём борьбы со СПИДом.

Ежегодно эта дата отмечается многими странами мира для того, чтобы привлечь внимание людей к этой проблеме, выразить солидарность с людьми, затронутыми эпидемией и поддержать усилия в борьбе с ВИЧинфекцией во всем мире.

СПИД — сочетание опасных для организма человека инфекций, развитие которых опосредованно индуцируется ВИЧ, так как он реплицируется в определенных видах клеток, несущих CD4+ рецептор. На фоне недостаточной функции иммунной системы более тяжело протекают «обычные» инфекции, кроме того, наблюдается активация оппортунистических инфекций (тех инфекций, которые в норме не поражают человека, но проявляются в случае иммунодефицита). Собственно с развитием вторичных инфекций и (реже) опухолевого процесса связана летальность при ВИЧинфекции.

Период от инфицирования ВИЧ до развития СПИД длится в среднем 9 — 11 лет и смерти от вторичных заболеваний 12 лет. Статистические данные многочисленных исследований, проведённых в различных странах за период времени более двух десятилетий, подтверждают это заключение. Эти цифры справедливы лишь для случаев, когда ВИЧ-инфекция не подвергается никакой терапии.

411

Профилактические мероприятия

Активизация и усиление противодействия эпидемии ВИЧ/СПИД, а также преодоление ее последствий является одной из важнейших задач Российского государства.

Основными приоритетами в деле борьбы с эпидемией ВИЧинфекции в настоящее время являются:

-создание на федеральном уровне единой координирующей структуры, обеспечивающей комплексное решение задач организации и проведения эффективных мероприятий по противодействию эпидемии ВИЧ-инфекции;

-разработка долгосрочной стратегии по борьбе с распространением эпидемии вируса иммунного дефицита человека и преодолении ее последствий;

-организация единой система мониторинга и оценка развития эпидемии ВИЧ-инфекции, ее последствий, эффективности мер, принимаемых на федеральном и региональном уровнях, и прогнозирование развития ситуации

Вцелях реализации этих основных приоритетов необходимо обеспечить:

-перевод проблемы из плоскости исключительно медицинской в область борьбы с ее социальными, экономическими и иными последствиями;

-координацию работы федеральных министерств и ведомств, в том числе совместную реализация проектов в рамках единой программы по предотвращению развития эпидемии ВИЧ-инфекции;

-активизацию участия регионов в разработке и реализации программы по противодействию дальнейшему распространению ВИЧ-инфекции с учетом региональной специфики;

-привлечение максимального числа участников, в том числе институтов гражданского общества и самих граждан для достижения наиболее оптимальных результатов в реализации стратегии по борьбе с ВИЧ/СПИДом

Доклад «О неотложных мерах по борьбе с распространением

ВИЧ-инфекции в Российской Федерации».

Знание эпидемиологических и клинических особенностей ВИЧинфекции позволило разработать комплекс профилактических и противоэпидемических мероприятий.

Эксперты ВОЗ все разнообразие профилактических мер при ВИЧинфекции свели к четырем основным:

•профилактика половой передачи ВИЧ;

•профилактика ВИЧ среди пользователей инъекционных нарко-

412

тиков (ПИН);

•профилактика передачи ВИЧ от матери к ребенку (ПМР);

•контроль переливаемой крови и ее препаратов;

•предупреждение передачи ВИЧ во время хирургических и стоматологических вмешательств;

•оказание медицинской помощи и социальной поддержки ВИЧинфицированным, их семьям и окружающим.

Работа по предупреждению распространения ВИЧ регламентируется правовыми документами, и согласно рекомендации ВОЗ должна пред-

усматривать следующие уровни профилактики ВИЧ-инфекции. Первичный уровень — ограничение числа случаев СПИДа и

ВИЧ-инфицирования путем воздействия на специфические причинные факторы, способствующие повышению риска заболевания. На этом этапе профилактики проводят пропаганду безопасного секса, массовый скри-

нинг с использованием ИФА тест-систем.

Вторичный уровень — раннее выявление больных ВИЧинфекцией, для чего проводят поисковый скрининг среди групп риска и обследование пациентов по клиническим показаниям (ИФА, иммунный блоттинг); лечение больных ВИЧ инфекцией.

Третичный уровень — диспансерное наблюдение и реабилитация заболевших ВИЧ/СПИДом.

С 1990 г. в России начала функционировать специализированная служба по борьбе и профилактике ВИЧ-инфекции, включающая Центры по профилактике и борьбе со СПИДом (Центры СПИД), скрининговые лаборатории, кабинеты психосоциального консультирования и добровольного (анонимного) обследования на ВИЧ (кабинет профилактики ВИЧ).

Центр-СПИД осуществляет эпидемиологический надзор за ВИЧинфекцией, который включает: выявление ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом путем скрининга групп риска; проведение эпидемиологического расследования всех выявленных случаев заболевания СПИДом и ВИЧинфицирования; верификацию лабораторных исследований на ВИЧ, проведенных в медицинских учреждениях.

Психосоциальное консультирование ВИЧ-инфицированных ведется по трем основным направлениям: в период эмоционального кризиса (кризисное консультирование), по решению проблемы и по принятию решения.

Профилактика полового пути передачи ВИЧ.

Данные о передаче ВИЧ при незащищённом половом контакте по различным источникам сильно отличаются (табл. 5.4). Риск передачи в значительной степени зависит от типа контакта (вагинальный, анальный, оральный и т. д.) и роли партнёра (вводящая сторона/принимающая сторона).

413

Таблица 5.4. Риск передачи ВИЧ (на 10 000 незащищённых половых контактов)

Уменьшение риска передачи ВИЧ при сексуальных контактах связано:

•с правильным использованием при каждом сексуальном контакте мужских или женских презервативов;

•занятиями только непроникающим сексом;

•привычкой сохранять верность в отношениях с неинфицированным и равным образом верным партнером и избегать ка- ких-либо других форм рискованного поведения;

•воздержанием от секса.

Последние исследования свидетельствуют о том, что мужское обрезание может способствовать снижению риска приобретения ВИЧ во время сексуальных контактов. Однако оно не является эффективным на 100%, и мужчины, сделавшие обрезание, могут быть инфицированы. В случае, если после хирургического вмешательства раны не обработаны надлежащим образом, обрезание может даже повысить риск передачи инфекции. Кроме того, ВИЧ-позитивные мужчины, сделавшие обрезание, могут инфицировать своих сексуальных партнеров.

Несмотря на то, что мужское обрезание не заменяет другие известные способы профилактики ВИЧ, его следует рассматривать в качестве составной части всесторонней стратегии профилактики.

Мужские и женские презервативы гарантированного качества являются единственными продуктами, доступными в настоящее время для защиты от инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), включая ВИЧ. При правильном использовании во время каждого сексуального контакта презервативы являются надежным способом профилактики ВИЧ-инфекции у женщин и мужчин. Тем не менее, ни один способ профилактики, кроме воздержания, не эффективен на 100%.

Женский презерватив является единственным контролируемым

женщиной контрацептивным барьерным методом, доступным в настоящее время на рынке. Женский презерватив представляет собой прочный, мягкий, прозрачный колпачок из полиуретана, вставляемый во влагалище перед сексуальным контактом. При его правильном использовании при каждом сексуальном контакте он полностью облегает влагалище и обеспечивает защиту как от беременности, так и от ИППП, включая ВИЧ.

414

Профилактика ВИЧ среди пользователей инъекционных наркотиков (ПИН)

По данным ВОЗ, в мире насчитывается около 16 миллионов потребителей инъекционных наркотиков и 3 миллиона из них инфицированы ВИЧ. Но во многих странах для потребителей инъекционных наркотиков доступ к лечению наркотической зависимости и службам профилактики и лечения ВИЧ/СПИДа весьма ограничен.

К наиболее значимым профилактическим проектам среди ПИН следует отнести проекты и мероприятия, которые основываются на философии «Снижения вреда». Стратегия снижения вреда направлена на сокращение вредных последствий употребления наркотиков без требований к потребителю полностью отказаться от употребления наркотиков или другого высоко-рискованного поведения (например, предоставление сексуальных услуг за плату). Программы профилактики, которые основывается на принципе «снижения вреда» предоставляют все возможности потребителю ПАВ снизить риск вредных последствий (инфицирования ВИЧ, передозировки) посредством предоставления стерильного инструментария, доступа к экспресс-тестам на ВИЧ, презервативам, информации и т.п. Программы направлены не только на индивидуальный уровень, но и позволяют снизить риск выноса ВИЧ-инфекции из групп риска в базовые социальные слои населения. Самой важной задачей этого проекта является установление и поддержание контакта с потребителями наркотиков с целью оказания им помощи, а также разработки профилактических мероприятий, адекватных ситуации, сложившейся на конкретной территории.

Общепринятые программы «снижения вреда» в области профилактики ВИЧ среди ПИН:

•консультирование лиц, употребляющих ПАВ по вопросам профилактики ВИЧ-инфекции;

•опиоидная заместительной терапии;

•предоставление информационных материалов, презервативов;

•предоставление стерильного инъекционного инструментария (игл и шприцев, инъекционной воды, дезинфектантов, приспособлений для приготовления раствора и т.д.). Данные программы могут проводится на базе стационарных или мобильных пунктов, но требуют развитую сеть уличных «аутрич» работников;

•утилизация использованного инструментария;

•консультирование и направление на обследование (ВИЧинфекция, вирусные гепатиты, инфекции передаваемые половым путем);

•направление в программы лечения наркозависимости, включая детоксикационные отделения и реабилитационные центры,

•профилактика и лечение ИППП.

415

Основные принципы эффективной профилактики ВИЧ-инфекции и вирусных гепатитов среди ПИН на национальном и местном уровнях были сформулированы ВОЗ, ЮНЭЙДС и Советом Европы еще в 1998 г. Подчеркивая, что стратегии и программы в этой области должны учитывать специфическую задачу - снижение уровня распространения ВИЧ-инфекции среди ПИН, эксперты определили пять основных компонентов этой деятельности:

•информирование;

•обеспечение доступа к социальным службам и услугам здравоохранения;

•социальная уличная работа среди ПИН;

•обеспечение ПИН стерильными инъекционными инструментами;

•обеспечение возможности получать опиоидную заместительную терапию.

«Ведущие российские специалисты в области наркологии не поддерживают применение «заместительной терапии» в рамках реализации программ снижение вреда»

(цит. по материалам Доклада о неотложных мерах по борьбе с распространением ВИЧ-инфекции в Российской Федерации.

Программа «Снижение вреда» предусматривает целую систему помощи ПИН и, в тоже время, контроля за ними. Длительна выдача в терапевтических условиях заменителей «тяжелых» наркотиков более «легкими» позволяет, по мнению авторов программ, удерживать больных в поле зрения социальных и медицинских служб. Однако, существует много противников опиоидной заместительной терапии (Иванец Н.Н., Альтшелер В.Б.

2004; и др.).

Постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 1998 г. № 681 утвержден Перечень наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю.

Метадон включен в Список I наркотических средств, оборот которых в Российской Федерации запрещен в соответствии с законодательством Российской Федерации и международными договорами Российской Федерации.

Бупренорфин находится в Списке II наркотических средств, оборот которых ограничен и в отношении которых устанавливаются меры контроля в соответствии с законодательством Российской Федерации и международными договорами Российской Федерации. В соответствии с пунктом 6 ст. 31 Федерального закона от 8 января 1998 года № 3-ФЗ « О наркотических средствах и психотропных веществах» запрещается лечение наркомании наркотическими средствами и наркотическими веществами, внесенными в Список II указанного Перечня.

Протоколом заседания Правительственной комиссии Российской Федерации по противодействию злоупотреблению наркотиками и их неза-

416

конному обороту от 26.12.2003 года № 4, с учетом тенденции к расширению географии применения «опиоидной заместительной терапии» за рубежом, МИД России и ФСКН России рекомендовано исходить из возможности разработки и принятия в международных организациях и международных форумах рекомендаций об использовании метода «опиоидной заместительной терапии» при лечении наркозависимых в государствах, которые выразили на это согласие и в которых имеются условия (социально-эконо- мические, правовые, и иные) для эффективного применения такого метода, если эти решения не будут носить обязательного характера для других государств.

Крайне важным для реализации профилактических программ среди ПИН является принятие в 2003 г. Федерального закона «О внесе-

нии изменений и дополнений в Уголовный кодекс Российской Федерации». Особенно это касается примечания к статье 230 УК РФ, в котором говорится, что: «Действие настоящей статьи не распространяется на случаи пропаганды применения в целях профилактики ВИЧ-инфекции и других опасных заболеваний соответствующих инструментов и оборудования, используемых для потребления наркотических средств и психотропных веществ, если эти деяния осуществлялись по согласованию с органами исполнительной власти в области здравоохранения и органами по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ».

ФСКН России разработаны и направлены на согласование с федеральными органами исполнительной власти Методические рекомендации о порядке согласования действий по пропаганде применения соответствующих инструментов и оборудования, используемых для потребления наркотических средств и психотропных веществ. Отсутствие до сих пор соответствующего документа затрудняет работу по профилактике ВИЧинфекции среди наркопотребителей.

Учитывая тесную связь между наркопотреблением и распространением ВИЧ-инфекции в России, следует признать важную роль и влияние государственной политики в сфере контроля и противодействия незаконному обороту наркотических средств и психотропных веществ (далее - наркополитика) на эффективность и результативность усилий, предпринимаемых государством в борьбе с ВИЧ/СПИД.

Наркополитика является частью общей политики государства. Она разрабатывается органами законодательной и исполнительной власти Российской Федерации и ее субъектов и, по сути, должна представлять собой комплексную стратегию и тактику контроля наркотических средств и психотропных веществ - от регламентации легальной деятельности с ними до снижения спроса на наркотики и неблагоприятных социальных последствий их незаконного употребления.

Законодательной основой российской наркополитики является Федеральныйзакон«Онаркотическихсредствахипсихотропныхвеществах»

417

от 8 января 1998 г. Государственная политика, как следует из ч.1 ст.4 этого Закона, должна быть направлена на:

•установление строгого контроля за оборотом наркотических средств и психотропных веществ;

•сокращение числа больных наркоманией;

•сокращение правонарушений, связанных с незаконным оборотом наркотических средств.

Эти положения можно рассматривать как приоритеты национальной наркополитики, конкретизируемые в федеральных целевых программах. В тоже время одной из ключевых целей соответствующих федеральных целевых программ и нацпроекта в сфере здравоохранения должно быть значительное сокращение передачи ВИЧ-инфекции при инъекционном употреблении наркотиков и профилактика полового пути передачи ВИЧ от наркопотребителей к их сексуальным партнерам. В связи с этим необходимо повышение эффективности профилактических и лечебных мероприятий среди ПИН в сфере усиления мотивационной работы на изменение рискованного поведения в этой когорте людей.

ВИЧ инфекция также поражает заключенных в тюрьмах. Уровень распространенности ВИЧ-инфекции среди заключенных во многих странах значительно выше, чем среди населения в целом. Несмотря на то, что большинство заключенных, живущих с ВИЧ или СПИДом в тюрьме, инфицируются до того, как попали в заключение, риск инфицирования в тюрьме, особенно через использование нестерильного инъекционного инстру-

ментария и незащищенный секс, очень высок.

Профилактика передачи ВИЧ от матери к ребенку (ПМР)

Вертикальная передача ВИЧ-инфекции – означает передачу ВИЧ от ВИЧ-инфицированной женщины ее ребенку во время беременности, родов или при грудном вскармливании. По данным ряда авторов, при отсутствии профилактических мероприятий риск передачи ВИЧ от матери к ребенку соответствует 15-25% в развитых странах, и 25-45% - в развивающихся странах.

Профилактика вертикального пути передачи ВИЧ-инфекции (ППМР) - это комплекс мер для профилактики передачи ВИЧ от инфицированной женщины плоду или ребенку во время беременности, родов или при грудном вскармливании. Основные методы ППМР: проведение химиопрофилактики антиретровирусными препаратами (АРВ-профилактика) во время беременности, в родах и ребенку после рождения; плановое кесарево сечение; ограничение инвазивных процедур во время беременности и родов, вскармливание ребенку искусственными смесями. При правильном соблюдении всех указанных мероприятий риск передачи ВИЧ от матери к ребенку составляет менее 2%.

418

Медицинская помощь беременной в амбулаторно-поликли- нических учреждениях.

В амбулаторно-поликлинических учреждениях службы охраны материнства и детства проводится дотестовое консультирование беременных женщин о ВИЧ-инфекции. При добровольном и информированном согласии на проведение ВИЧ теста, проводится забор крови для определения и подтверждения ВИЧ-статуса. При положительном результате теста проводится послетестовое консультирование с разъяснением результатов теста. Если результат теста отрицательный, женщине напоминаются меры по профилактике ВИЧ-инфекции и определятся дата повторного тестирования на ВИЧ в последнем триместре беременности.

Дальнейшее наблюдение и ведение ВИЧ-инфицированной беременной осуществляется совместно в учреждениях службы охраны материнства и детства и Центрах по профилактике и борьбе ВИЧ/СПИД. Участвуют в оказании помощи ВИЧ-инфицированной беременной следующие специалисты: акушеры-гинекологи и/или акушерки территориального амбулаторно-поликлинического учреждения (женской консультации или фельдшерско-акушерского пункта), уполномоченные доверенные врачи территориального ЛПУ по вопросам лечения ВИЧ/СПИД, специалисты городского или областного Центра по профилактике и борьбе со СПИД. Согласно российскому законодательству беременная женщина имеет право выбора медицинского учреждения для наблюдения за беременностью.

Медицинское обследование беременной, включающее определение иммунного статуса, вирусной нагрузки и стадии заболевания ВИЧ, проводится в центре по профилактике и борьбе со СПИД. Специалистом центра определяются, назначаются и выдаются антиретровирусные препараты (АРВ), контролируется соблюдения приверженности к приему препаратов, возможные побочные эффекты. Ведение беременности и родов специалист центра обсуждает с наблюдающим женщину акушером-гине- кологом. Определяется учреждение, где будут проводиться роды и метод родоразрешения, и дата плановой госпитализации, проводится консультирование о важности искусственного вскармливания для профилактики ППМР. На этом этапе к обсуждению привлекается акушер-гинеколог стаци-

онара, где будут проводиться роды.

Оказание медицинской помощи ВИЧ-инфицированной женщине в родах.

При поступлении в роддом женщины с подтвержденной информацией о положительном ВИЧ-статусе, проводится ее консультирование о проведении АРВ профилактики в родах и методе ведения родов.

Если роженица поступает в родильный дом или родильное отделение больницы без карты дородового наблюдения, или в карте отсутствуют сведения о ВИЧ статусе, после дотестового консультирования, ей предлагают пройти тестирование на ВИЧ, с использованием методики экспресс теста. После получения результатов тестирования роженица получает после-

419

тестовое консультирование. Если экспресс-тест показывает положительный результат на ВИЧ, ей предлагается начать АРВ профилактику. В данной ситуации акушер-гинеколог самостоятельно назначает АРВ профилактику, согласно принятому протоколу, выбирает метод и осуществляет ведение родов (консервативно или оперативно) при информированном согласии

женщины.

Способы родов для ВИЧ-положительных женщин

В зависимости от состояния здоровья и принимаемых медикаментов, беременная ВИЧ-инфицированная женщина может выбрать либо кесарево сечение, либо обычные роды через естественные родовые пути.

Обсудить эти возможности и сделать выбор ей обязательно нужно в беседе с врачом во время беременности.

Очень важно как можно раньше с наступлением беременности обсудить с врачом варианты родов для того, чтобы врач мог помочь выбрать наиболее подходящий вариант. Чтобы максимально надёжно предотвратить передачу вируса, кесарево сечение нужно сделать на 38 неделе беременности до момента разрыва плодных оболочек и излития околоплодных вод.

Роды через естественные родовые пути рекомендуются также в том случае, если у матери повреждены плодные оболочки или процесс родов идёт слишком быстро.

Любые роды представляют собой определённый риск. Риск передачи вируса от матери к ребёнку выше при родах через естественные ро-

довые пути, чем при запланированном кесаревом сечении.

Оказание медицинской помощи новорожденному после рож-

дения.

Ребенку, рожденному от ВИЧ-инфицированной женщины, назначается АРВ профилактика согласно принятому протоколу. После рождения ребенок не прикладывается к груди. Женщина консультируется о необходимости искусственного вскармливания.

Послеродовая помощь ВИЧ инфицированной женщине

В послеродовом отделении или палате совместного пребывания женщине оказывается необходимая медицинская помощь после родов. Она консультируется о методах прекращения лактации, при ее согласии назначаются соответствующие лекарственные средства. Женщина консультируется о методах планирования семьи. Определяется и назначается наиболее предпочтительный метод контрацепции. Женщине оказывается психологическая помощь. Необходимо обеспечить женщине возможность получения консультации социального работника, а также всех других необходимых специалистов.

Женщина и ребенок выписываются из роддома или, по необходимости, переводятся для наблюдения и лечения в другие медицинские учреждения. В дальнейшем ребенок и женщина наблюдаются по месту жи-

420