Yuschuk_N_D_i_dr__2012_Zdorovy_obraz_zhizni_uch

цервицита (слизисто-гнойные выделения из шейки матки, контактные кровотечения);

•повышение температуры тела;

•возможные нарушения менструального цикла;

•петехиальная, пустулезная или полиморфные сыпи;

•асимметричная артралгия, септический артрит или тензосиновит;

•конъюнктивит.

Более специфичные симптомы некоторых ИППП:

•при сифилисе на месте внедрения бледной трепонемы в кожу или слизистую оболочку через 4-5 недель с момента заражения образуется твердый шанкр. Он представляет собой эрозию или язву округлой или овальной формы с четкими границами, с покатыми краями и плотным основанием, безболезненной при дотрагивании. У женщин язва может находиться на шейке матки, что затрудняет самодиагностику. Заболевший человек не всегда может обнаружить язвы, кроме того, их возникновение может быть обусловлено другими причинами. Диагноз сифилиса подтверждается исследованием крови. На 5-9 день после появления твердого шанкра у большинства больных формируется второй клинический симптом первичного сифилиса - регионарный склераденит. Этот симптом проявляется увеличением близлежащих лимфатических узлов, безболезненных при пальпации и не спаянных между собой и окружающими тканями. Существует также третий клинический признак первичного сифилисаспецифический лимфангиит (воспаление лимфатических сосудов), однако, по мнению большинства современных авторов, в настоящее время этот симптом не имеет диагностической значимости. Через 10-12 недель после заражения на коже и слизистых оболочках больного появляется сыпь, может начаться выпадение волос (вторичный сифилис). Третичный сифилис развивается после вторичного периода, по данным большинства авторов, спустя 3-4 года с момента заражения. Однако на современном этапе у большинства больных между вторичным и третичным периодами наблюдается скрытый период. При третичном сифилисе наблюдаются дермальные бугорковые элементы, либо формируются гиподермальные узлы - гуммы;

•генитальный герпес характеризуется периодическим появлением на коже и слизистых оболочках пузырьков, которые при расчесывании или во время полового акта лопаются и превращаются в эрозии. Появление высыпаний сопровождается жжением, зудом, болями в области половых органов. Некоторые больные во время обострений ощущают недомогание, головную боль, небольшое повышение температуры.

ИППП могут протекать как в острой, так и в хронической форме, с появлением различных симптомов и синдромов.

Проблема, связанная с ИППП, намного серьезнее, чем только боль

идискомфорт, вызываемые инфекцией. Основная опасность таится в их осложнениях. Например, возбудитель сифилиса - бледная трепонемапро-

401

никает в различные органы и системы (нервную систему, сердце, печень, желудок, почки, легкие), вызывая нарушения их функции, что в далеко зашедших случаях может привести к инвалидности и смерти. Хламидийная инфекция может вызвать синдром Рейтера, характеризующийся серонегативным асимметричным олигоартритом с уретритом и/или цервицитом и глазными проявлениями (конъюнктивит, увеит).

У мужчин хроническое воспаление при нелеченных инфекциях мочеполовой системы может стать основой развития сужений (стриктур) мочеиспускательного канала. Проникая в простату, яичко и его придаток, возбудитель вызывает воспаление, что может стать причиной бесплодия и нарушения сексуальной функции. Микоплазмы и уреаплазмы прикрепляются к сперматозоидам, уменьшают их подвижность, что приводит к снижению фертильности.

Находящиеся на поверхности мужских половых клеток микроорганизмы перемещаются вместе с ними из нижележащих участков мочеполовой системы женщины (влагалище) в вышележащие (матка, маточные трубы), вызывая их воспаление. Воспаление эндометрия (слизистой матки) может привести к его атрофии и развитию в дальнейшем осложнений при беременности и родах: к аномалиям прикрепления плаценты, приращению плаценты, преждевременной ее отслойке. Перечисленные состояния могут приводить к выкидышам и преждевременным родам.

Если инфекция проникает в фаллопиевы трубы, в них развивается воспаление, которое со временем ведет к атрофии эпителия, непроходимости маточных труб, а это чревато внематочной беременностью, бесплодием. При атрофии реснитчатого эпителия маточных труб (реснички не в состоянии продвигать яйцеклетку к матке), сужении их просвета яйцеклетка не попадает в полость матки, оплодотворение происходит в маточной трубе и наступает трубная беременность. При значительном сужении просвета маточных труб может развиться бесплодие.

Если беременная женщина больна, то высок риск внутриутробного инфицирования. В тяжелых случаях это приводит к прерыванию беременности на разных сроках, заболеванию новорожденного и даже смерти ребенка в ближайший после рождения период.

Существуют прямые доказательства того, что ИППП повышают риск передачи ВИЧ-инфекции половым путем, так как являются причиной поражения слизистой оболочки генитального тракта, увеличивая вероятность проникновения ВИЧ через них.

402

Показания для проведения обследования на ИППП

1.Рискованное в отношении заражения ИППП поведение, в частности незащищенные половые контакты с половым партнером,

укоторого, возможно, имеются другие половые партнеры; особенно с тем, у кого недавно диагностирована ИППП или кто сообщил о наличии у него подозрительных симптомов.

2.Занятие коммерческим сексом (проституция) или пользование услугами работников коммерческого секса.

3.Подозрение на сексуальное насилие.

4.Наличие клинических симптомов (признаков), указывающих на вероятность инфицирования ИППП:

•у женщин: симптомы в области верхних отделов генитального тракта, указывающие на возможную инфекцию органов малого таза: боли внизу живота, нарушения менструации; выделения из влагалища;

•у мужчин: выделения из уретры, дизурия, кольцевидный баланит, боль в яичках;

•у женщин и мужчин: изъязвления в области гениталий, боль в прямой кишке или выделения (при наличии в анамнезе анальных половых контактов), моноили полиартрит, конъюнктивит.

5.Запланированные инструментальные манипуляции в области шейки матки у женщин, в частности при искусственном аборте, введении внутриматочных контрацептивов или запланированная процедура оплодотворения in vitro.

Клиническое обследование включает осмотр аногенитальной области у мужчин и женщин; обследование женщин с помощью влагалищного зеркала; бимануальное исследование органов малого таза у женщин при наличии клинических симптомов в верхних отделах генитального тракта; проктоскопия у мужчин и женщин при наличии соответствующей симптоматики или соответствующего сексуального анамнеза; обследование других органов и систем, если это необходимо при наличии определенных клинических симптомов.

Лабораторная диагностика ИППП: микробиологические (посев на питательные среды патологического материала с последующим выделением возбудителя); микроскопические (микроскопия патологического материала из уретры, шейки матки или прямой кишки, например микроскопия в темном поле, микроскопия окрашенных по Грамму, метиленовым синим); серологические и/или иммунологические методы (определение в сыворотке крови антител к возбудителю, антигенного материала или самих возбудителей, например ИФА, иммунофлуоресценция, ПЦР-диагностика и др.).

При решении вопроса о проведении того или иного исследования

403

необходимо учитывать сложившуюся эпидемиологическую ситуацию в отношении ИППП на конкретной территории.

Клинический диагноз должен быть подтвержден тем или иным методом лабораторной диагностики по следующим причинам:

•бессимптомные формы ИППП достаточно широко распространены, и их можно исключить или подтвердить только с помощью соответствующих методов лабораторной диагностики;

•постановка клинического диагноза ВИЧ-инфекции требует последующего обязательного лабораторного подтверждения, так как имеет очень серьезные последствия для пациентов, их половых партнеров и/или детей;

•для выбора наиболее рациональной этиотропной терапии, особенно в тех случаях, когда есть возможность определения лекарственной устойчивости микроорганизмов;

•с целью принятия решения о необходимости проведения дополнительного тестирования (так называемого теста на излеченность);

•для повышения достоверности при регистрации ИППП и подаче экстренного извещения в территориальные центры Госсанэпиднадзора.

Лабораторное исследование может быть проведено в присутствии пациента (например микроскопия мазков, отделяемого из уретры). Однако эти методы являются ориентировочными, и практически всегда требуются дополнительные лабораторные исследования. Причем любой лабораторный метод имеет свои ограничения, о чем следует предупреждать пациентов. Кроме этого, необходимо проинформировать их о возможности получения ложноположительных и ложноотрицательных результатов.

Внекоторых случаях (например, ВИЧ-инфекция) при постановке диагноза необходимо проведение предтестового и послетестового консультирования для принятия решения пациентом. Консультирования проводит клинический психолог, который объясняет суть проведенного тестирования в понятной и доступной для пациента форме; пациент, в свою очередь, имеет возможность задать все интересующие его вопросы. Помощь клинического психолога требуется и тогда, когда диагноз ИППП поставлен.

Самопроизвольное излечение от ИППП невозможно, а самолечение может быть недостаточным и способно привести к развитию хронических форм инфекции.

Внастоящее время существуют лекарственные препараты, с помощью которых можно достигнуть клинического и микробиологического излечения при большинстве ИППП, вызванных бактериями, простейшими

иэктопаразитами. Для вирусных ИППП ситуация иная: терапия противовирусными препаратами помогает уменьшить клинические проявления заболевания, достигнуть клинического излечения, но не приводит к эра-

404

дикации вируса из организма. Поэтому для снижения уровня заболеваемости вирусными ИППП рекомендуется использовать вакцины (например вакцины против гепатита В, ВПЧ), однако реально сдерживает распространение ИППП только первичная профилактика, направленная на повышение санитарной грамотности населения, формирование приверженности

к здоровому образу жизни.

Профилактика. ИППП, являясь причиной разнообразных сексуальных дисгармоний, нарушения половой и репродуктивной функций, оказывают значительное влияние на ритм жизни и трудоспособность наиболее активной части населения. В связи с этим в современных условиях возрастает роль первичного уровня профилактики ИППП, направленного в первую очередь на выявление факторов риска возможного заболевания с последующим устранением действия этих факторов через принятие решения и изменение модели поведения.

Основные усилия при организации и проведении первичной профилактики ИППП должны быть направлены на половое воспитание молодежи. Строя интимные отношения на принципе взаимного доверия и уважения, следует помнить: если человек имеет более одного полового партнера, то он попадает в группу риска заражения ИППП. Чем больше половых партнеров, тем выше вероятность заражения ИППП. Если один из половых партнеров ведет упорядоченную половую жизнь, а другой - нет, то вероятность заражения ИППП велика для обоих партнеров. Необходимо отметить, что «специфически почувствовать» момент передачи возбудителя инфекции невозможно. Более того, без проведения специальных лабораторных исследований на ИППП даже медикам часто бывает трудно поставить диагноз лишь по внешнему виду наружных половых органов. Поэтому на первое место в профилактике выходит культура сексуального поведения, применение презервативов во время каждого полового акта. Латексные мужские или полиуретановые женские презервативы не только предохраняют от нежелательной беременности, но и служат надежным барьерным средством профилактики ИППП, включая ВИЧ/СПИД.

В связи со всем вышеуказанным система профилактики ИППП включает в себя следующие направления:

•раннее, полное и активное выявление больных ИППП;

•предупреждение перинатальной передачи возбудителей ИППП;

•уменьшение числа половых партнеров;

•повышение частоты использования презервативов с увеличением степени их доступности и их пропаганда;

•предупреждение инфицирования при переливании крови и ее препаратов (гепатиты В, С, ВИЧ-инфекция);

•разработка средств специфической профилактики; организация и проведение лабораторного (серологического, микробиологического, вирусологического, иммунологического) обсле-

405

3.Перечислите основные осложнения ИППП.

4.Какие болезни относятся к заболеваниям, передающимся половым путем?

5.6.Профилактика ВИЧ/СПИДа

ВИЧ-инфекция – антропонозная вирусная хроническая инфекционная болезнь с преобладанием контактного механизма передачи. Характеризуется медленно прогрессирующим дефектом иммунной системы с развитием синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИД), который приводит к смерти больного от оппортунистических (вторичных) инфекций, злокачественных новообразований и аутоиммунных

процессов.

Возбудитель – РНК-содержащий вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) из семейства Retroviridae. Описано два серотипа – ВИЧ-1 и ВИЧ- 2. На территории Российской Федерации эпидемиологическое значение имеет ВИЧ-1. ВИЧ-2 распространен преимущественно в странах Запардой и Центральной Африки. ВИЧотличается высокой антигенной изменчивостью.

В естественных условиях ВИЧ может сохраняться в высушенном биосубстрате в течение нескольких часов, в жидкостях, содержащих большое количество вирусных частиц, таких как кровь и эякулят, в течение нескольких дней, а в замороженной сыворотке крови сохра няется до нескольких лет.

406

Нагревание до 560 С в течение 30 минут приводит к снижению инфекционного титра вируса в 100 раз, при 70-800 С вирус гибнет через 10 минут; н инактивируется под воздействием 70% этилового спират, 0,5% гипохлорита натрия. ВИЧ устойчив к высушиванию, относительно мало чувствителен к

УФ-облучению, ионизирующей радиации.

Резервуар и источники возбудителя:

особенностью ВИЧ-инфекции является ее длительное бессимптомное течение. Большинство инфицированных ВИЧ могут в течение длительного времени оставаться здоровыми, не иметь каких-либо симптомов иммунодефицита или иметь лишь незначительные, маловыраженные симптомы. Эти люди лишь инфицированы ВИЧ, но не больны СПИДом. Но как ВИЧ-инфицированные, так и больные СПИДом являются источником ВИЧ и потенциально способны заражать им окружающих, т.е. источник — ВИЧ-инфицированные люди, находящиеся на любой стадии болезни, независи-

мо от наличия или отсутствия клинических проявлений, в том числе и в

период инкубации.

Механизм передачи возбудителя контактный, вертикальный и искусственный (артифициальный); путь передачи – половой, однако возможен и парентеральный; факторами передачи служат инфицированная кровь, семенная жидкость, влагалищный секрет, грудное молоко.

Вирус иммунодефицита человека может находиться во всех биологических жидкостях (кровь, сперма, вагинальный секрет, грудное молоко, слюна, слезы, спинномозговая жидкость, пот и др.), он преодолевает трансплацентарный барьер. Однако содержание вирусных частиц в биологических жидкостях различно, что и определяет их неодинаковое эпидемиологическое значение.

Пути реализации механизмов передачи возбудителя разнообразны: половой, трансплацентарный, парентеральный (инъекционный, трансфузионный, трансплантационный).

Таким образом, выделяют четыре пути передачи ВИЧ, которые могут реализоваться за счет различных факторов:

1.При половом акте (риск инфицирования варьирует от типа контакта и роли партнера); потенциально любой половой акт без использования презерватива может привести к инфицированию ВИЧ; (вероятность инфицирования при поцелуях практически равна нулю);

2.Через кровь (в т.ч. при порезах, инъекциях, через ранки и трещины на коже), кровепродукты (плазма, цельная кровь, нерекомбинант-

407

ные факторы свертываемости крови, человеческие интерфероны

и т.д.), ткани и органы;

3.Через колющий инструментарий (иглы, шприцы, ножницы, пирсинг и т.д.), контаминированный вирусом;

4.От матери к ребенку, как во время беременности, так и при кормлении грудью.

ВИЧ не передается:

•при рукопожатии;

•кашле, чихании;

•пользовании общественным телефоном;

•посещении больницы;

•открывании дверей;

•совместной еде, использовании общих столовых приборов;

•пользовании питьевыми фонтанчиками;

•пользовании туалетами и душевыми комнатами;

•пользовании бассейнами;

•через укусы комаров или других насекомых

Естественная восприимчивость людей к ВИЧ практически стопроцентная. Фактором невосприимчивости к заражению ВИЧ может быть отсутствие определенных специфических рецепторов. В настоящее время выделяют гены (CCR5, CCR2 и SDF1), контролирующие синтез молекул, участвующих в проникновении ВИЧ в клетки хозяина.

Люди, имеющие гомозиготный генотип по этим генам устойчивы к заражению ВИЧ половым путем, а люди с гетерозиготным генотипом – менее устойчивы. Экспрессия корецептора CCR5 на поверхности лимфоцитов обнаружена только у 1% европейцев. Однако этот признак не ассоциируют с невосприимчивостью к ВИЧ при переливании крови или при внутривенном введении психоактивных веществ.

Основные эпидемиологические и клинические признаки. ВИЧ/СПИД остается одной из серьезнейших и значительных про-

блем общественного здравоохранения в мире, особенно в странах с низким и средним уровнем дохода. Распространение ВИЧ-инфекции носит характер пандемии, однако в наибольшей степени поражено население стран Африки и США.

408

Социально-экономические показатели, определяющие глобальное распространение ВИЧ-инфекции:

•экономические кризисы, бедность и нищета населения;

•недостатки воспитания, просвещения и организации досуга молодежи;

•сокращение возможностей бесплатного образования и гарантий трудоустройства молодежи;

•нивелирование традиционных морально-этических ценностей с подрывом и снижением роли семьи;

•рост распространенность рискованного сексуального поведения, в том числе проституции и гомосексуализма;

•массовые вынужденные перемещения населения;

•урбанизация, приводящая к разрыву традиционных семейных связей;

•развитие транспорта и шоссейных дорог, вдоль которых распространяется проституция, возникает наркотрафик;

•развитие международного туризма

Во всех странах заболеваемость регистрируется преимущественно в крупных городах. Среди заболевших преобладают лица сексуально активного возраста.

В России эпидемиологическая ситуация в отношении ВИЧинфекции стала осложняться с конца 90-х годов прошедшего столетия, когда показатели заболеваемости приобрели экспоненциальный характер.

Период до 1995 г. характеризовался стабильными, но очень низкими показателями заболеваемости и пораженности. Начиная с 1996 г. в России отмечалось стремительное увеличение числа новых случаев заражения ВИЧ, связанное с распространением вируса среди потребителей внутривенных психоактивных веществ.

Показатель заболеваемости ВИЧ-инфекцией достиг своего пика в 2001 г., и ВИЧ-инфекция стала выявляться во всех территориальных образованиях Российской Федерации.

По утверждению Объединенной Программы ООН по СПИДу (UNAIDS), «самый резкий рост случаев ВИЧ-инфекции в 1999 году был зарегистрирован на территории новых независимых государств бывшего Советского Союза: только за период с конца 1997 до конца 1999 года количество людей, живущих с ВИЧ на данной территории, увеличилось в два раза».

В развитии эпидемического процесса ВИЧ-инфекции важное значение принадлежит смене ведущих путей и факторов передачи возбудителя. Факторы заражения и пути передачи возбудителя в основном (90% и более) можно свести к половым контактам и внутривенному введению психоактивных веществ, доля которых в структуре установленных причин

409

инфицирования ВИЧ на протяжении 20 лет имеет тенденцию к изменению.

Если в первые годы регистрации ВИЧ-инфекции (1996-1997 гг.) доминировал половой путь инфицирования, то затем в 1999— 2001 гг. его влияние уменьшилось и на первое место в структуре путей инфицирования ВИЧ выходит внутривенное введение психоактивных веществ. С 2000 г. отмечена тенденция роста полового пути передачи ВИЧ на фоне статистически значимого уменьшения удельного веса заражений при внутривенном введении психоактивных веществ.

Доклад о неотложных мерах по борьбе с распространением ВИЧ-инфекции в Российской Федерации. – М., 2006

Среди всех зарегистрированных ВИЧ-инфицированных, фактором заражения в 79,8% случаев было внутривенное употребление наркотиков, что явилось следствием резко возросших темпов наркотизации населения. До настоящего времени ведущим путем распространения ВИЧ-инфекции продолжает оставаться инфицирование при парентеральном употреблении наркотиков.

Последующий период с 2002 по 2004 гг. характеризовался снижением уровня заболеваемости. В 2005 г. снова зарегистрирован рост заболеваемости ВИЧ-инфекцией и увеличилась доля передачи ВИЧ-инфекции половым путем.

Сложившаяся тенденция к увеличению числа смешанного пути передачи ВИЧ делает прогноз дальнейшего развития эпидемии ВИЧ/СПИД достаточно сложным. В течение последнего десятилетия ВИЧ-инфекция в России распространялась преимущественно в нескольких группах, которые имеют факторы повышенного риска инфицирования ВИЧ. В значительной степени эти группы риска (инъекционные потребители наркотиков, работники секса и заключенные) «накладываются» друг на друга и определяют современные тенденции хода эпидемического процесса ВИЧинфекции на территории России. Дополнительными группами населения с высокой концентрацией ВИЧ-инфекции являются мужчины, имеющие сексуальные контакты с мужчинами и рабочие-мигранты, особенно выходцы из Центральной Азии. Будущее российской эпидемии ВИЧ-инфекции будет во многом зависеть от того, в какой степени эти группы повышенного риска послужат «мостом» для передачи вируса в гетеросексуальное население, не потребляющее наркотики.

Ежедневно в России диагностируется до 100 новых случаев заражения ВИЧ. Подавляющее число инфицированных ВИЧ россиян моложе 35 лет. Распространение ВИЧ-инфекции до настоящего времени в 80% случаев связано с внутривенным введением психоактивных веществ.

Созданная система эпидемиологического надзора за ВИЧинфекцией в России характеризуется:

410