Yuschuk_N_D_i_dr__2012_Zdorovy_obraz_zhizni_uch

менингита, несколько ниже - в отношении других форм туберкулеза.

Как правило, на месте внутрикожного введения БЦЖ и БЦЖ-М раз-вивается специфическая реакция в виде инфильтрата размером 5-10 мм с небольшим узелком в центре и с образованием корочки по типу оспенной; в ряде случаев - пустуляция. Иногда в центре инфильтрата может быть небольшой некроз с незначительным серозным отделяемым. У новорожденных прививочная реакция появляется на 4-6-й неделе после прививки; после ревакцинации - уже на первой неделе. Обратное развитие обычно происходит в течение 2-4 месяцев, иногда позднее. После этого при хорошей технике у 90-95% привитых остается поверхностный рубчик (3-10 мм).

Осложнениями могут быть подкожные холодные абсцессы; язвы величиной 10 мм и более на месте введения; регионарный лимфаденит, келлоидные рубцы величиной >10 мм. Очень редко - БЦЖ-остеиты и диссеминированные формы БЦЖ-инфекции (обычно у детей с дефектом клеточного иммунитета).

Противопоказаниями к вакцинации БЦЖ и БЦЖ-М являются вес новорожденных менее 2000 г, острые инфекционные заболевания и обострение хронических. Не прививаются дети, в семье которых имелись больные иммунодефицитом или генерализованной формой БЦЖинфекции.

Противопоказаниями также являются:

1.Иммунодефицитные состояния, злокачественные заболевания крови и новообразования. При назначении иммунодепрессантов

илучевой терапии, прививку проводят не ранее, чем через 12 месяцев после окончания лечения.

2.Активный или перенесенный туберкулез и инфицирование микобактериями.

3.Положительная или сомнительная реакция Манту с 2ТЕ очищенного туберкулина.

4.Осложнение на предыдущее введение БЦЖ или БЦЖ-М (киллоид-

ные рубцы, лимфаденит и др.).

Вакцинопрофилактика гриппа

Вакцинопрофилактика снижает заболеваемость гриппом. У привитых инфекция протекает легко, уменьшается частота осложнений и избыточной.

Правильно организованная иммунопрофилактика гриппа сопро- во-ждается снижением заболеваемости другими ОРВИ, по данным различных исследователей, до 65%.

Вакцинация против гриппа дает высокий экономический эффект. Один рубль, вложенный в прививки, дает до 25 рублей экономии за счет сокращения затрат на лечение, оплату больничных листов и т.д.

Существует система международного наблюдения за изменчивостью вируса, позволяющая ежегодно определять, какие штаммы являются

381

актуальными и должны войти в состав вакцины, предназначенной для иммунопрофилактики в новом сезоне.

Выраженный противогриппозный иммунитет сохраняется у подавляющего большинства привитых в течение 1 года.

Для иммунизации против гриппа применяют трехкомпонентные расщепленные инактивированные вакцины, содержащие очищенные гемагглютинины и нейраминидазы вирусов гриппа подтипов A(H1N1), A(H3N2) и типа В. Для повышения иммуногенности вакцин добавляется иммуномодулятор (полиоксидоний).

Кратность введения вакцин против гриппа определяется возрас-

том и композиционным составом вакцины.

Организация профилактических прививок

Вся работа по организации и проведению профилактических прививок регламентирована действующими санитарно-эпидемиологически- ми правилами (СП3.3.2667-08).

Прививки проводятся в прививочном кабинете. Перед проведением прививок необходимо тщательно проверить качество препарата, его маркировку, целостность ампулы (флакона).

Нельзя использовать вакцины:

•с несоответствующими физическими свойствами (изменившийся цвет, наличие примесей и т.п.);

•нарушением целостности ампул;

•неясной или отсутствующей маркировкой на ампуле (флаконе);

•сорбированные вакцины (АКДС, АДС, АДС-М, против вирусного гепатита В), подвергшиеся замораживанию;

•живые вакцины (коревая, паротитная, краснушная и др.), подвергшиеся действию температуры выше +8°С;

•любые вакцины, хранившиеся и транспортировавшиеся с нарушением принципа «холодовой цепи».

Вскрытие ампул, растворение вакцин, выпускающихся в сухом виде (лиофилизированных), парентеральную вакцинацию осуществляют в соответствии с инструкцией при соблюдении правил асептики.

Флакон (ампулу) с вакциной необходимо уничтожить, если:

•были нарушены правила стерильности;

•есть подозрения о контаминации открытого мультидозного флакона;

•изменен внешний вид вакцины (хлопья, плавающие частицы, изменена окраска и т.п.);

•нарушены правила транспортировки или хранения вакцины;

•истек срок годности вакцины.

Транспортировка и хранение вакцин

Соблюдение правил хранения и транспортировки медицинских иммунобиологических препаратов (МИБП) является необходимым условием сохранения качества этих препаратов, их эффективности и безопасно-

382

сти применения.

«Холодовая цепь» - это бесперебойно функционирующая система, обеспечивающая оптимальный температурный режим хранения и транспортировки вакцин и других МИБП на всех этапах их следования от пред- приятия-изготовителя до вакцинируемого.

Всистеме «холодовой цепи» выделяют следующие уровни: 1-й уровень - предприятие-изготовитель МИБП;

2-й уровень - областные (республиканские, краевые) центры Госсанэпиднадзора (ЦГСЭН) или аптечные склады;

3-й уровень - городские и районные ЦГСЭН или аптечные скла-

ды; 4-й уровень - лечебно-профилактические учреждения, осущест-

вляющие иммунопрофилактику.

Основными компонентами «холодовой цепи» являются:

•специально обученный персонал, обеспечивающий обслуживание холодильного оборудования и правильное хранение вакцин;

•холодильное оборудование, обеспечивающее хранение и транс-портирование вакцин в оптимальных температурных условиях;

•система контроля за соблюдением требуемого температурного режима на всех этапах «холодовой цепи».

На всех этапах «холодовой цепи» должна строго проводиться регистрация поступления и дальнейшего отправления вакцин, при этом фиксируются их полное наименование, количество, номер серии, контрольный номер, срок годности, дата поступления, фамилия выдавшего и получившего вакцину работника.

Все виды препаратов на 4-м уровне «холодовой цепи» должны храниться в холодильнике при температуре от +2 до +800 С в строгом соответствии с инструкциями по их применению. Растворитель для вакцины также должен храниться в холодильнике, чтобы в случае подготовки к применению не вызвать повышения её температуры. Длительность хранения вакцины на 4-м уровне не должна превышать 1 месяца.

Вкаждом учреждении, где хранятся вакцины, должен иметься план экстренных мероприятий на случай возникновения аварийных ситуаций в холодовой цепи. План утверждает руководитель учреждения.

Вкаждом учреждении необходимо иметь достаточное количество термоконтейнеров, сумок-холодильников и хладоэлементов для транспортирования вакцин. Разгрузка и загрузка термоконтейнеров должна

осуществляться в течение не более 10 минут.

Уничтожение неиспользованных вакцин

Подлежат уничтожению МИБП:

• с истекшим сроком годности;

383

•хранившиеся и транспортировавшиеся с нарушением «холодовой цепи»;

•с изменившимися внешними свойствами, не обозначенными в инструкции (наличие хлопьев, инородных включений, изменение цветности, прозрачности и т.д.);

•с признаками нарушения упаковки (неплотно прилегающая пробка, раскол на ампуле и т.д.);

•с неясной или стертой маркировкой.

Уничтожение МИБП производится в том же помещении, где они хранятся.

Ампулы и флаконы с инактивированными и рекомбинантными вакцинами, иммуноглобулинами, гетерологическими сыворотками вскрываются, содержимое выливается в раковину, стекло выбрасывается в емкость для мусора без дополнительного обеззараживания.

Ампулы и флаконы с остатками живых вакцин, а также использованные тампоны, шприцы и иглы обеззараживают в соответствии с установленными требованиями.

Для обеззараживания живых вакцин и загрязненных ими поверхностей используют дезинфекционные средства в соответствии с инструкцией по применению.

Контрольные вопросы

1.Какие инфекции ликвидированы в Российской Федерации? Стратегию на ликвидацию каких инфекций рассматривает ВОЗ?

2.Какой документ определяет вопросы взаимоотношений медработника и пациента по вопросам иммунизации?

3.Можно ли продолжить иммунизацию пациента после развития обычной (нормальной) местной и общей реакции на вакцину?

4.Каковы условия хранения иммунобиологических препаратов в лечеб- но-профилактическом учреждении?

5.Может ли быть использована вакцина в ампуле со стертой мар-

кировкой?

5.3.Профилактика сезонных эпидемий гриппа и других острых респираторных вирусных инфекций

Инфекции дыхательных путей в структуре инфекционной (паразитарной) патологии занимают первое место. Среди инфекций дыхательных путей доминируют заболевания гриппом и другими острыми респираторными вирусными инфекциями (ОРВИ), удельный вес которых превышает 90%. Эти инфекции имеют наибольшую социально-экономическую значимость, так как во время сезонных подъемов заболеваемости ими переболевает более 50% трудоспособного населения. В связи с этим, проблема

384

профилактики сезонных эпидемий гриппа и других ОРВИ представляется весьма актуальной. Высокий уровень заболеваемости ОРВИ связан с исключительной легкостью распространения вирусов среди восприимчивых контингентов и в организованных коллективах людей (детские дошкольные учреждения, учащиеся, в транспорте, внутри семьи и т.д.).

Наибольший риск осложнений в период сезонной заболеваемости гриппом и ОРВИ наблюдается среди следующих уязвимых контингентов:

•дети;

•люди преклонного возраста;

•больные с различными видами иммунодефицитов, бронхолегочными заболеваниями, болезнями почек, сахарным диабетом, раком, гемофилией;

•беременные женщины.

Инфекции дыхательных путей относят к антропонозам. Источником инфекции является больной человек, носитель. Многим инфекциям дыхательных путей присуща заразительность в конце инкубации. Велика опасность больных как источника инфекции в продромальном периоде, гораздо больше, чем в период разгара болезни. Легкость и быстрота распространения возбудителя этих инфекций приводит в условиях восприимчивого коллектива к высокому уровню заболеваемости. Наиболее поражаемые возрастные группы – дети. Сезонная неравномерность заболеваемости этими инфекциями в значительной степени определена неодинаковыми возможностями общения людей на протяжении разных сезонов года.

У беременных заболевание гриппом и ОРВИ наиболее опасно, т.к. вирусы могут проходить через плацентарный барьер, что может привести к не вынашиванию беременности, аномалиям или отставании пло-

да в развитии.

Профилактические и противоэпидемические мероприятия

при этих инфекциях направлены как на источник возбудителя, механизм передачи, так и восприимчивый контингент. Наибольшая эпидемиологическая эффективность достигается при комплексе мероприятий в отношении восприимчивых контингентов, а именно, проведение иммунопрофилактики. Наличие в настоящее время эффективных вакцин и рациональное их применение, позволяет выделить инфекции, управляемые средствами иммунопрофилактики.

Кроме вакцинации, для профилактики гриппа и ОРВИ используют медикаментозные препараты, обладающие противовирусным действием: интерфероны, индукторы эндогенного интерферона и ингибиторы нейраминидазы (препятствующие проникновению вируса в клетку).

385

Профилактику гриппа и ОРВИ проводят по следующим основным направлениям:

•Вакцинация.

•Использование химиопрепаратов.

•Использование иммуномодуляторов.

•Использование индукторов интерферонов.

•Применение препаратов интерферонов.

Вакцинация. Для специфической профилактики гриппа используют живые, инактивированные и химические вакцины. Вакцинацию проводят в осеннее-зимний период. Вакцинация снижает уровень заболеваемости и способствует более легкому, не осложненному течению инфекции. Национальный календарь профилактических прививок предусматривает ежегодную вакцинацию против гриппа с 6 месячного возраста.

Неспецифическая профилактика: химиопрепараты, и иммунопрепараты (препараты интерферона и индукторы интерферона). Применяют методы и средства, предупреждающие заражение: адаптогены, витамины, закаливание (табл. 5.2).

Таблица 5.2. Сравнительная характеристика средств профилактики гриппа

386

Препараты интерферона. Интерфероновая система является естественной защитной системой организма. Ее основная роль — ингибирование репликации вирусов. Тем самым интерфероновая система противостоит вирусным инфекциям. Достаточно часто наблюдается супрессия выработки интерферона, приводящая к пониженной сопротивляемости вирусным инфекциям, к их частым рецидивам. Даже среди популяции условно здоровых жителей г. Москвы до 20% имеют продукцию интерферона ниже нормы. Существует несколько причин уменьшения биосинтеза интерферона:

•генетические (II группа крови, синдром Дауна),

•стресс,

•недостаток витаминов и/или микроэлементов и др. Назначение препаратов интерферонов в случае сниженной есте-

ственной продукции этого цитокина играет роль заместительной терапии, что может быть использовано как для профилактики, так и для лечения сезонных эпидемий ОРВИ вне зависимости от штамма вируса, вызвавшего эпидемию, что выгодно отличает препараты интерферонов от вакцин, которые эффективны только против конкретных штаммов.

Изначально в клинической практике применялся человеческий лейкоцитарный интерферон. Однако использование интерферона, полученного в культуре клеток человека, даже при использовании самых совершенных систем контроля не может позволить со 100% вероятностью гарантировать, что полученный препарат не содержит вирусы иммунодефицита человека, гепатитов В, С, D и др. Кроме того, несмотря на высокоэффективные методы отчистки получаемого сырья, полностью избавиться от баластных белков невозможно. Поэтому препараты человеческого лейко-

387

цитарного интерферона потенциально являются сильными аллергенами. Между тем, сам интерферон не является аллергеном. Поэтому, в

связи с развитием генной инженерии, в последние годы чрезвычайно широко используются препараты рекомбинантного интерферона. Так как интерфероны разрушаются в желудочно-кишечном тракте, основным путем их введения является интраназальный.

Эффективность интраназального применения препаратов интерферонов сильно зависит от их лекарственной формы выпуска. Так, препараты в виде капель быстро удаляются из носовых ходов за счет сокращений ресничек эпителия, что снижает эффективность действия препарата. Более перспективным является использование интерферонов на мазевой или гелевой основе, т.к. из нее наблюдается полное всасывание препарата за счет его длительного пребывания в носовых ходах.

В настоящее время клинические и доклинические исследования показали высокую лечебную и профилактическую эффективность мази и геля рекомбинантного интерферона при гриппе и ОРВИ. Доказано отсутствие влияния препаратов на плод и потомство первого и второго поколения. С нашей точки зрения, именно мазевые и гелевые формы рекомбинантных интерферонов должны использоваться в качестве средства профилактики при контакте с пациентом с ОРВИ или гриппом, а также при первых симптомах этого заболевания – вне зависимости от того, проводилась вакцинопрофилактика или нет.

Интересно отметить, что препараты на основе рекомбинатного интерферона подавляют репликацию РНК- и ДНК-содержащих вирусов. Иммуномодулирующие свойства интерферона, такие как усиление фагоцитарной активности макрофагов, увеличение специфической цитотоксичности лимфоцитов к клеткам-мишеням обусловливают его опосредованную антибактериальную активность. Препараты рекомбинантных интерферонов на мазевой или гелевой основе обладают выраженным местным иммуномодулирующим действием и способствуют увеличению локально образующихся антител класса секреторных IgA, препятствующих фиксации и размножению патогенных микроорганизмов на слизистых оболочках, что обеспечивает профилактический эффект для профилактики вирусных и других заболеваний.

Контрольные вопросы:

1.Почему важно проводить профилактику ОРВИ?

2.Какие методы профилактики ОРВИ Вы знаете?

5.3Профилактика кишечных инфекций

Кишечные инфекции – группа полиэтиологичных болезней с различиями как в эпидемиологии, так и в клинических проявлениях, но

388

объединенные общей чертой - первичной локализацией возбудителя в же- лудочно-кишечном тракте.

В структуре кишечных инфекционных болезней с учетом резервуара и источника возбудителя выделяют кишечные антропонозы, зоонозы и сапронозы, что необходимо учитывать при планировании и проведении профилактической и противоэпидемической работы.

Возбудитель. Этиологическими агентами кишечных инфекций могут быть: бактерии, вирусы, простейшие и гельминты. Например, бактериальные кишечные инфекции включают: шигеллёзы, эшерихиозы, холеру, сальмонеллёзы и другие острые кишечные инфекции, вызываемые энтеробактериями родов Citrobacter, Enterobacter, Hafnia, Serratia, Proteus, Erwinia, Morganella, Prowidencia, Klebsiella и др. К вирусным кишечным инфекциям отнесены: ротавирусный гастроэнтерит, гастроэнтерит, вызываемый вирусом Норволк, энтеровирусные инфекции, полиомиелит, вирусные гепатиты А и Е. Выборка протозойных инфекций может быть представлена

амебиазом, лямблиозом (гиардиоз) и др.

Резервуар и источники возбудителя: человек, больной острой или хронической формой кишечной инфекции, а также носитель – реконвалесцент или транзиторный. Источником кишечной инфекции для человека могут быть многие виды животных и птиц, в том числе сельскохозяйственных и диких. Кроме того резервуар сохранения возбудителя

кишечных инфекций - абиотические объекты (почва и вода).

Механизм передачи возбудителя фекально-оральный: пути передачи – водный, пищевой (факторы передачи – разнообразные пищевые продукты, особенно молоко и молочные продукты) и бытовой (факторы передачи – контаминированные возбудителем руки, посуда, игрушки и

др.).

Естественная восприимчивость людей к кишечным инфекциям высокая. Клинические проявления заболевания могут варьировать от

стертых до тяжело протекающих форм.

Основные эпидемиологические и клинические признаки. Ежегодно на территории Российской Федерации регистрируют около 700-800 тыс. заболеваний кишечными инфекциями установленной и неустановленной этиологии.

Более половины из них (400-500 тыс. случаев) составляют острые кишечные инфекции (ОКИ) и пищевые токсикоинфекции неустановленной этиологии, на втором месте - ОКИ и пищевые токсикоинфекции с установленной этиологией, на третьем месте по уровню заболеваемости находятся сальмонеллезы, четвертое и пятое места занимают шигеллезы и вирусный гепатит А. Упомянутые пять нозологических форм и групп инфекций составляют подавляющее большинство (80-90%) в сумме кишечных инфекций.

Острые кишечные инфекции по своей распространенности уступают только острым респираторным (простудным) заболеваниям. Обычно

389

пик заболеваемости кишечных инфекций приходится на летне-осенний сезон года, но и в холодное время часто встречаются кишечные инфекции, вызываемые преимущественно вирусами – то, что называют «кишечный грипп» или «ОРЗ с кишечным синдромом».

Кишечные инфекции проявляются: диареей (поносом), метеоризмом (повышенным газообразованием в кишечнике), болями в кишечнике, тошнотой, рвотой, слабостью, потливостью, повышенной температурой. От пищевого отравления кишечную инфекцию отличают более выраженные симптомы интоксикации, которые не проходят при назначении диеты в течение 2-3 дней. Наиболее тяжело кишечные инфекции протекают у детей и лиц пожилого возраста.

Некоторые кишечные инфекции имеют яркую клиническую картину. Например, для ротавирусной инфекции характерно относительно легкое течение с рвотой, водянистым стулом, сопутствующими явлениями в виде катаральных проявлений и характером эпидемии (заболевают взрослые и дети, бывшие в контакте). Дизентерия характеризуется тяжелым течением, слизистым стулом с кровью, сильными болями и спазмами в животе. Для сальмонеллеза типичен стул в виде «болотной тины» - жидкий, насыщенно зеленый.

Однако чаще всего, возбудителя ОКИ выявить не удается, поэтому диагноз может звучать: кишечная инфекция неустановленной этиологии (КИНЭ) с указанием ведущего синдрома – гастрит (рвота), энтерит (водянистый стул), колит (жидкие каловые массы). Могут быть и сочетания: гастроэнтерит, энтероколит.

Ни одна кишечная инфекция не проходит самостоятельно, при наличии подозрений на нее необходимо обращение к врачу. Только врач может подобрать адекватное лечение. Самолечение кишечных инфекций недопустимо.

Вероятность развития кишечных инфекций возрастает летом и осенью, когда появляется много овощей и фруктов, которые употребляют без термической обработки в сыром виде. Кроме того, в летнюю жару создаются благоприятные условия для накопления и размножения микроорганизмов, что приводит к порче продуктов питания. Не надо забывать, что у испорченных продуктов не всегда изменены их вкусовых качества. Контаминирование (обсеменение) пищевых продуктов возбудителями кишечных инфекций может происходить как в ходе приготовления тех или иных блюд, так и на этапе их реализации. Особо следует выделить возможность заражения продуктов питания возбудителями кишечных инфекций на этапе их переработки (молокозаводы, мясокомбинаты и др.).

В теплый сезон года в средних широтах активизируется «мушиный фактор» - механический перенос возбудителей кишечных инфекций. Объективный анализ значения, так называемого, «мушиного фактора» показал, что:

• мухи не являются биологическими хозяевами возбудителей ки-

390