Yuschuk_N_D_i_dr__2012_Zdorovy_obraz_zhizni_uch

инфекционными заболеваниями. Структура методических указаний, как правило, не отличается от санитарных правил. Но санитарные правила носят регламентирующий характер, а методические указания – рекомендательный. В качестве основного документа в этой сфере укажем МУ 3.4.2552-09 «Организация и проведение первичных противоэпидемических мероприятий в случаях выявления больного, подозрительного на заболевания инфекционными болезнями, вызывающими ЧС в области санэпидблагополучия населения».

ММСП вводят новые подходы к профилактике распространения инфекционных заболеваний, включая следующие:

•особые процедуры для уведомления, консультирования и отчетности в отношении событий в области общественного здравоохранения;

•установление постоянных каналов связи между странами и ВОЗ, функционирующих круглосуточно семь дней в неделю;

•возможность учитывать сообщения из других источников, помимо уведомлений и консультаций;

•запросы ВОЗ о проверке национальными органами здравоохранения сообщений о событиях в области общественного

здравоохранения, происходящих на территории стран. ММСП вводят ряд ограничений на международные перевозки

и торговлю для обеспечения здоровья населения за счет предотвращения распространения болезней. Прежде всего, осуществляется контроль людей, багажа, грузов, контейнеров, товаров, почтовых посылок и т.д. в

аэропортах, портах и наземных транспортных узлах. В связи с организацией таможенного союза России, Белоруси и Казахстана, Решением Комиссии Таможенного союза от 28 мая 2010 г. № 299 было утверждено

Положение «о порядке осуществления государственного санитарноэпидемиологического надзора (контроля) за лицами и транспортными средствами, пересекающими таможенную границу Таможенного союза, подконтрольными товарами, перемещаемыми через таможенную границу Таможенного союза и на таможенной территории Таможенного союза».

Для пассажиров вводится «Международное свидетельство о вакцинации или профилактике», вид которого устанавливается ММСП. Ответственность за соблюдение установленного графика вакцинаций ложится на человека, выезжающего из/в эндемичной территории, а также на организатора поездки. При отсутствии надлежащих прививок или оформленного свидетельства о вакцинации, у местных властей есть право не пустить пассажира.

Рекомендации по вакцинации приведены в приложениях 18 и 19. Следует обратить внимание на то, что перечень рекомендуемых вакцины может пересматриваться ежегодно с учетом эпидемиологической обста-

371

новки. Кроме того, обращаем внимание на то, что вакцинация путешественника может потребоваться не только при выезде за рубеж, но и в ряд территорий РФ. Следует помнить о том, что прививку необходимо сделать заблаговременно, т.к. необходимо время между вакцинацией и началом действия вакцины. Эффективность вакцинации, сделанной непосредственно перед выездом, как правило, близка к нулю.

Также ММСП вводятся специальные судовые санитарные свидетельства. Также в случае подозрения о том, что у пассажира имеется инфекционное заболевание или же пассажир следует из эндемичного района, введена «Карта с контактной информацией о пассажире для органов здравоохранения».

Контрольные вопросы

1.Для чего нужны международные медико-санитарные правила?

2.Каковы особенности реализации международных медико-санитарных правил на территории РФ?

3.Для чего нужна вакцинация путешественников? Как она проводится?

5.2.Основы иммунопрофилактики

Программы иммунизации в мире

Успешная реализация программы ВОЗ по ликвидации оспы в мире резко повысила престиж программ вакцинации. Еще в ходе завершения этой программы в 1974 году был принят документ, направленный на борьбу с ведущими инфекционными болезнями - «Расширенную программу иммунизации» (РПИ), в ходе выполнения которой все страны мира добились больших успехов в снижении заболеваемости шести инфекционных болезней: дифтерии, столбняка, туберкулеза, полиомиелита коклюша и кори. В ряде стран в течение многих лет отсутствуют случаи заболевания дифтерией; страны Западной Европы и Россия получили Сертификат, подтверждающий, что эти территории свободны от полиомиелита. В рамках РПИ на очереди ликвидация кори и краснухи. В перспективе ВОЗ рассматривает стратегию ликвидацию в Европейском регионе эпидемического паротита, краснухи, ветряной оспы. И эта задача достижима с помощью вакцинации.

Число заболеваний, в борьбе с которыми используются вакцины, сейчас более 20, и это не предел. В последние годы в России появился опыт иммунизации населения против гемофильной инфекции типа В, пневмококковой инфекции, инфекции, вызванной вирусом папилломы человека, вирусного гепатита А, дизентерии Зонне и других инфекций. Интенсивно ведутся исследования по разработке комбинированных препаратов, позволяющих за одну инъекцию вводить 5-6 и более вакцин; по повышению иммуногенности вакцин, в частности по уменьшению числа необходимых

372

для вакцинации доз. Другое направление в вакцинологии – разработкавакцин, введение которых имитировало бы естественный путь проникновения возбудителя в организм человека (вакцины на основе трансгенных растений, липосомальные вакцины, синтетические пептидные вакцины). Современные вакцины характеризуются низкой реактогенностью и повышенной термостабильностью. Всемирная Вакцинная Инициатива поставила своей целью создание «идеальной комбинированной вакцины от 25-30 инфекций», вводимой однократно в самом раннем возрасте и без негативных последствий.

Использование уже применяемых в мире вакцин, а также внедрение новых препаратов, позволило бы спасти ежегодно 350 000 жизней от коклюша; 1,1 млн - от кори; 800 000 - от гепатита; 300 000 - от столбняка; 300 000 - от менингита; 500 000 - от уродств, связанных с врожденной краснухой.

В ближайшие годы будут введены новые вакцины для специфической профилактики ротавирусной инфекции, диарейных болезней, РС-

вирусной и пневмококковой инфекции и др.

Правовые аспекты вакцинопрофилактики

Каждый гражданин РФ, в соответствии Конституцией (основным законом) РФ, ст. 55, имеет право на бесплатную медицинскую помощь в го-

сударственной системе здравоохранения.

Федеральный Закон «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» от 12 марта 1999 г. направлен на обеспечение

санитарноэпидемиологического благополучия населения как одного из основных условий реализации конституционных прав граждан на охрану здоровья. В ст. 35 этого закона сказано: «Профилактические прививки проводятся гражданам в соответствии с законодательством РФ для предупреждения возникновения и распространения инфекционных заболеваний».

В 1998 г. принят Федеральный Закон «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней», основными положениями которого являются:

1.Гарантия государства в доступности для граждан профилактических прививок.

2.Бесплатное проведение профилактических прививок, включенных в национальный календарь и по эпидемическим показаниям.

3.Социальная защита граждан при возникновении поствакцинальных осложнений.

4.Государственный контроль качества, эффективности и безопасности медицинских иммунобиологических препаратов.

5.Обеспечение современного уровня производства медицинских иммунобиологических препаратов.

373

Национальный календарь профилактических прививок

Национальный календарь профилактических – нормативно-пра- вовой акт, устанавливающий сроки и порядок проведения гражданам РФ профилактических прививок (приложение 20). Ныне действующий Национальный календарь профилактических прививок включает прививки против 11 инфекционных болезней (вирусного гепатита В, туберкулеза, полиомиелита, дифтерии, коклюша, столбняка, гриппа, гемофильной инфекции, кори, краснухи, эпидемического паротита).

Прививки проводятся с согласия граждан, родителей или других законных представителей несовершеннолетних детей или недееспособных лиц. Граждане имеют право на отказ от профилактических

прививок, но обязаны подтвердить его в письменной форме, также как и согласие на прививку (приказ Минздравсоцразвития от 26 января

2009 г. N19н).

В Законе РФ предусматриваются определенные последствия для гражданина, в случае отказа от вакцинации:

•запрет на выезд в страны, пребывание в которых требует конкретных профилактических прививок;

•временный отказ в приеме в образовательные и оздоровительные учреждения в случае возникновения массовых инфекционных заболеваний или угрозы возникновения эпидемий;

•отказ в приеме граждан на работу или отстранение от работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями.

Перечень работ, выполнение которых связано с высоким риском

заболевания инфекционными болезнями и требует обязательного проведения профилактических прививок, утвержден Постановлением Правительства Российской Федерации от 15 июля 1999 г. № 825.

Специальная глава Закона РФ посвящена социальной защите граждан при возникновении поствакцинальных осложнений - тяжелых или стойких нарушений состояния здоровья вследствие иммунизации. В этих случаях выплачивается государственное единовременное пособие в размере 10 000 рублей, а в случае смерти - 30 000 рублей (в ред. ФЗ от

07.08.2000; от 22.08.2004 №122-ФЗ). Перечень осложнений, дающих право на государственное единовременное пособие утвержден Постановлением Правительства РФ от 2 августа 1999 г. № 885.

Гражданин, признанный инвалидом вследствие поствакцинального осложнения, имеет право на ежемесячную компенсацию в размере 1000 рублей (в ред. ФЗ от 7 августа 2000 г. №122-ФЗ). Гражданин (или один из родителей ребенка), у которого временная нетрудоспособность связана с поствакцинальным осложнением, имеет право на пособие в размере 100% среднего заработка независимо от стажа работы за все время болезни или ухода за ребенком.

374

Постановлением Правительства РФ от 27 декабря 2000 г. № 1013 определен порядок выплаты государственных единовременных пособий и ежеме-сячных компенсаций гражданам при возникновении поствакцинальных осложнений. Выплаты осуществляются органами социальной защиты населения субъектов РФ за счет средств Федерального бюджета. Учет поствакцинальных осложнений поручено обеспечить Министерству здравоохранения и социального развития РФ.

Права граждан, как потребителей медицинских услуг, защищает также Закон РФ «О защите прав потребителей» от 07 февраля 1992 г. (ст. 4, 5, 6, 7, 8, 10, 11, 12, 13, 16). В этих статьях закреплена ответственность за предоставляемые услуги, их качество, ненадлежащую информацию, причиненный ущерб, в том числе здоровью. Потребитель же имеет права на безопасность предоставляемых услуг, полную информацию о предостав-

ляемых услугах, возмещение ущерба, льготы и судебную защиту.

Виды иммунобиологических препаратов

В практике здравоохранения для иммунопрофилактики инфекционных болезней используют следующие типы вакцин.

1.Живые вакцины – микроорганизмы с ослабленной или утраченной вирулентностью (вакцинные штаммы).

2.Инактивированны (корпускулярные) вакцины – микроорга-

низмы, инактивированные химическим (фенол, формалин, спирт и др.) или физическим (нагревание, ультрафиолетовое излучение) способом.

3.Химические (молекулярные) вакцины – протективные антигены микроорганизмов, выделенные с помощью физико-химиче- ских и/или иммунохимических методов.

4.Анатоксины – обезвреженные экзотоксины микроорганизмов.

5.Рекомбинантные вакцины – полученные при использовании генно-инженерной технологии.

Иммунопрофилактика коклюша, дифтерии, столбняка

Специфическая профилатика коклюша, дифтерии и столбняка про-водится АКДС-вакциной.

Отечественная коклюшно-дифтерийно-столбнячная вакцина соответствует международным требованиям. Она применяется в рамках Национального календаря профилактических прививок. АКДС-вакцина состоит из убитых коклюшных микробов и очищенных дифтерийного и столбнячного анатоксинов, адсорбированных на гидроокиси алюминия. В 1 мл препарата содержится 20 млрд коклюшных клеток, 30 единиц дифтерийного и 10 единиц столбнячного анатоксина.

Прививки АКДС начинают с 3-месячного возраста. Курс вакцинации состоит из трех прививок с интервалом 1,5 месяца. Сокращение интервалов не допускается, а при необходимости увеличивается, но по возможности прививку проводят в ближайший срок, определяемый состоянием здоровья детей. Переболевшим коклюшем детям делают прививку АДС-

375

анатоксином. АКДС возможно совмещать с прививкой против полиомиелита и вирусного гепатита В. Последующие прививки поводят не ранее чем через 1 месяц. Ревакцинацию АКДС проводят через 12 месяцев после окончания курса вакцинации. Если вакцинация АКДС не проведена до 4-летнего возраста, то иммунизацию проводят АДС-анатоксином (от 4 до 5 лет 11 мес.) или АДС-М-анатоксином (в возрасте 6 лет и старше).

Противопоказания к введению АКДС: прогрессирующие заболевания нервной системы, афебрильные судороги в анамнезе, сильная общая реакция (температура 40оС и выше в первые двое суток) или осложнение на АКДС-вакцину.

Если ребенок привит АКДС-вакциной двукратно, курс вакцинации против дифтерии и столбняка считают законченным. Если получена одна прививка АКДС, можно продолжить курс вакцинации АДСанатоксином через 1,5 месяца в ближайший возможный день после последней прививки и 1-ю ревакцинацию провести АДС-анатоксином через 12 месяцев после законченного вакцинального курса. Если осложнение развилось после третьей вакцинации АКДС, первую ревакцинацию проводят АДС-анатоксином через 12 месяцев. Последующие ревакцинации проводят в 7, 14 лет и каждые последующие 10 лет АДС- М-анатоксином.

Дети с противопоказаниями к применению АКДС-вакцины могут прививаться АДС-анатоксином в соответствии с инструкцией по его применению.

После перенесенных острых заболеваний прививают по выздоровлению. Хронических больных - по достижении ремиссии.

АКДС-вакцину выпускают в ампулах по 1 мл (две прививочные дозы) и хранят при температуре от +2 до +80С. Препарат, подвергшийся

замораживанию, к использованию не пригоден.

Иммунопрофилактика кори

Для специфической профилактики кори используется вакцина коревая культуральная живая сухая. Прививочная доза содержит не менее 1000 ТЦД50 вируса кори и не более 20 единиц антибиотика (гентамицин).

Вакцина применяется для плановой и экстренной профилактики

кори.

Плановые прививки проводят двукратно (в 12 месяцев и 6 лет) детям, не болевшим корью. Интервал между вакцинацией и ревакцинациейне менее 6 месяцев. Иммунизации также подлежат подростки и взрослые в возрасте до 35 лет, не болевшие, не привитые и не имеющие сведений о профилактических прививках против кори; контактные лица из очагов заболевания, не болевшие, не привитые и не имеющие сведений о профилактических прививках против кори - без ограничения возраста - иммунизация против кори.

Экстренную профилактику проводят детям с 12-месячного возрас-

376

та и старше, не привитым, не болевшим корью, имевшим контакт с больным корью, не позднее чем через 72 часа после контакта. Вакцину вводят подкожно, в объеме 0,5 мл под лопатку или в область плеча. Обычно поствакцинальной реакции не бывает.

Противопоказания:

1.Тяжелые формы аллергии на аминогликозиды (гентамицин, мономицин, неомицин и др.) и перепелиные (куриные) яйца.

2.Первичный иммунодефицит, злокачественные заболевания крови и новообразования.

3.Сильная реакция (температура выше 400С, отек, гиперемия 8 см в месте инъекции) или осложнения на предыдущую дозу.

4.Беременность.

5.Анафилактическая реакция на паротитную вакцину.

ВИЧ-инфекция не является противопоказанием. При временных противопоказаниях прививают после их отмены.

Вакцинацию против кори можно проводить одновременно с другими календарными прививками. В Национальном календаре профилактических прививок предусмотрено одновременная вакцинация вакцин против кори, эпидемического паротита, краснухи.

После введения препаратов иммуноглобулина человека прививки

против кори проводятся не ранее чем через 3 месяца.

Иммунопрофилактика эпидемического паротита

Национальный календарь профилактических прививок устанавливает проведение двукратной иммунизации: в возрасте 12 месяцев и 6 лет. С целью профилактики используется живая вакцина паротитная (ЖВП).

Живая паротитная вакцина готовится из аттенуированного штамма вируса паротита Л-3, выращенного на культуре клеток эмбрионов японских перепелов. Выпускается в сухом виде в ампулах или флаконах. Прививочная доза содержит не менее 10 000 ТЦД50 аттенуированного вируса паротита, следы неомицина или канамицина, белок сыворотки крупного рогатого скота.

Прививки против эпидемического паротита проводят ранее не болевшим детям дважды - в 12 месяцев и 6 лет. Моновакцину вводят одновременно с вакцинами против кори и краснухи в разные участки тела. ЖВП вводят по 0,5 мл подкожно под лопатку или в наружную область плеча.

У большинства привитых паротитной вакциной поствакцинальных реакций не наблюдается.

Противопоказания:

1.Иммунодефицитные состояния (первичные и, как следствие иммуносупрессии), лейкозы, лимфомы, другие злокачественные болезни, сопровождающиеся снижением клеточного иммунитета.

2.Тяжелые формы аллергичеких реакций на аминогликозиды и яич-

377

ный белок.

3.Анафилактическая реакция на коревую вакцину.

4.Беременность (ввиду теоретического риска для плода).

Прививки проводят по окончании острого заболевания или после обострения хронического. Вакцинированных женщин следует предупредить о необходимости избегать беременности в течение трех месяцев; наступление беременности в этот период, однако, не требует ее прерывания.

Кормление грудью не является противопоказанием к прививке.

Иммунопрофилактика краснухи

Иммунопрофилактика краснухи введена в Национальный календарь профилактических прививок в 1997 г. Однако, массовая вакцинация началась только с 2002-2003 гг., а заболеваемость краснухой начала снижаться с 2005 года.

Вакцинацию против краснухи проводят детям от года до 18 лет и девушкам от 18 до 25 лет, не болевшим, не привитым, привитым однократно.

Противопоказания к вакцинации:

1.Иммунодефицитные состояния.

2.Аллергия к аминогликозидам, белку куриных яиц.

3.Беременность.

Прививки проводят по окончании острого или обострения хронического заболевания, не ранее чем через 3 месяца после иммуносупрессивной терапии и не ранее чем через 3 месяца после введения иммуноглобулинов человека. При введении иммуноглобулина ранее чем через 14 дней после вакцинации прививку против краснухи надо повторить. Вакцинируемых женщин предупреждают, что надо избегать беременности в течение 3 месяцев, однако если беременность в эти сроки наступит, то не прерывают ее, так как не зарегистрировано ни одного случая заболевания плода. Кормление грудью не является противопоказанием.

В случае контакта беременной с больным краснухой, ее восприимчивость должна определяться серологически. В случае наличия IgG противокраснушных антител женщина считается иммунной. При отсутствии антител пробу крови берут повторно через 4-5 недель. При положительном результате (инфицирование вирусом краснухи произошло) женщине предлагают прерывание беременности. Если вторая проба не содержит антител, берут еще 1 пробу через 1 месяц - интерпретация такая же.

Использование иммуноглобулина человека в целях постэкспозиционной профилактики при беременности не рекомендуется, его вводят только в тех случаях, когда женщина не желает прерывать беременность. Ограниченные наблюдения показали, что введение 16%-го раствора иммуноглобулина в дозе 0,55 мл/кг может предотвратить инфицирование или изменить течение заболевания. Однако определенный процент жен-

378

щин остается незащищенным, а дети имеют СВК.

Вакцинация в первые три дня от начала контакта снижает риск развития клинически выраженных форм болезни. Вакцинация в более

поздние сроки неэффективна.

Иммунопрофилактика полиомиелита

Отечественная оральная полиомиелитная вакцина (ОПВ) включает в себя аттенуированные штаммы вирусов полиомиелита трех типов. Препарат содержит в одной прививочной дозе инфекционных единиц:

•тип 1 - не менее 1 000 000,

•тип 2 - не менее 100 000,

•тип 3 - не менее 300 000

ипредставляет собой жидкость красно-оранжевого цвета, без осадка и посторонних примесей.

ОПВ имитирует инфекционный процесс и формирует длительный гуморальный и местный иммунитет у 90-95% привитых уже после первой вакцинации. Необходимость повторных прививок обусловлена возможной интерференцией между тремя типами вирусов и, как следствие, недостаточным иммунным ответом на один из них.

ОПВ обычно не вызывает реакций. Инактивированная полиомиелитная вакцина (ИПВ) зарубежного производства может содержать следы стрептомицина и неомицина, поэтому возможны реакции у лиц с аллергией к этим препаратам.

Первая и вторая вакцинация в курсе прививок против полиомиелита проводится ИПВ, а третья вакцинация и последующие ревакцинации ОПВ.

Реакции на введение ОПВ крайне редки. Могут быть сыпь, крапивница, отек Квинке. У ослабленных и иммунодефицитных детей введение живой полиомиелитной вакцины может спровоцировать развитие вакцинассоциированного паралитического полиомиелита.

Вочаге полиомиелита все невакцинированные должны получить вакцину, а при наличии противопоказаний к ее введению, им вводят имму-

ноглобулин человечека нормальный.

Иммунопрофилактика гепатита В

В России вакцинация против ВГВ введена Приказом МЗ РФ № 226 от 8 июня 1996 г., предусматривающим прививки как детей первого года жизни, так и лиц группы риска. Плановая иммунизация детей первого года жизни осуществляется по двум схемам с учетом риска заражения новорожденно го от матери. Первая схема – трехкратная вакцинация в возрасте 0-1-6 мес. Вторая схема – четырехкратная вакцинация в возрасте 0-1-2-12 мес. Дети от 1 года до 18 лет и взрослые от 18 до 55 лет не привитые ранее подлежат трехкратной вакцинации по схеме – 0-1-6 мес.

Контактные лица из очагов вирусного гепатита В не болевшие, не

379

привитые и не имеющие сведений о профилактических прививках против гепатита В тоже подлежат вакцинации.

Вакцину вводят внутримышечно, детям и подросткам - в передне- латеральную поверхность бедра, взрослым - в дельтовидную мышцу.

Вакцины высоко иммуногенны, их трехкратное введение сопровождается образованием антител в защитном титре у 95-99% привитых сро-

ком 8 лет и более. Ревакцинация не проводится.

Вакцинопрофилактика туберкулеза

В России используют вакцины БЦЖ и БЦЖ-М, которые представляют собой живые микобактерии штамма БЦЖ-1, лиофильно высушенные в 1,5%-м растворе глютамата натрия.

Одна ампула вакцины БЦЖ содержит 1,00+0,01 мг вакцины (20 доз по 0,05 мг), одна ампула вакцины БЦЖ-М - 0,50+0,01 мг вакцины (20 доз по 0,025 мг). В упаковке 5 ампул вакцины и 5 ампул растворителя - 0,9%-го раствора натрия хлорида по 2 мл.

БЦЖ и БЦЖ-М применяют как для вакцинации, так и для ревакцинации. В неблагополучных по туберкулезу регионах лучше использовать БЦЖ.

Вакцину БЦЖ-М прививают новорожденным детям. Однако, на территориях с показателем заболеваемости туберкулезом более 80.000 населения и в случае, если в семье новорожденного очаг туберкулеза, ему вводят вакцину БЦЖ. Новорожденных с патологией, не привитых на 4-й день жизни, вакцинируют перед выпиской. Дети, не вакцинированные в роддоме, должны быть привиты БЦЖ-М в течение 1-6 месяцев жизни. Дети старше 2 месяцев, не привитые в роддоме, вакцинируются в поликлинике после постановки пробы Манту при ее отрицательном результате.

БЦЖ и БЦЖ-М вводят внутрикожно в дозе 0,050 и 0,025 мг соответственно в объеме 0,1 мл и при первичной вакцинации, и при ревакцинации. Вакцинацию здоровых новорожденных проводят на 4-й день жизни в утренние часы после осмотра педиатром. В день вакцинации другие манипуляции не проводятся. Введение подкожно недопустимо, так как возможен «холодный» абсцесс. Запрещаются наложение повязки и обработка места введения вакцины йодом и другими дезинфицирующими растворами.

Ревакцинации подлежат дети в декретированных возрастах, имеющие отрицательный результат пробы Манту с 2 туберкулезными единицами (ТЕ) очищенного туберкулина. Интервал между постановкой пробы Манту и ревакцинацией должен быть не менее 3 дней и не более 2 недель. 1-я ревакцинация проводится в 7 лет, 2-я ревакцинация - в 14 лет.

Вакцина БЦЖ обладает достаточно высокой профилактической активностью, при правильной вакцинации новорожденных она составляет 60-90% в отношении диссеминированного туберкулеза и туберкулинового

380