Yuschuk_N_D_i_dr__2012_Zdorovy_obraz_zhizni_uch

В настоящее время болезнь поражает мужчин и женщин почти равномерно. ХОБЛ неизлечима, но профилактика позволяет замедлить развитие болезни. По прогнозам, если не будут приняты меры, направленные на уменьшение риска, особенно на снижение воздействия табачного дыма, общая смертность от ХОБЛ в ближайшие 10 лет возрастет более чем на 30%.

Помимо курения, выделяют большое количество факторов риска развития хронических бронхо-легочных заболеваний (табл. 4.19). Эти факторы риска имеют разный уровень достоверности; среди них есть корригируемые и некорригируемые.

Таблица 4.19. Факторы риска развития хронических бронхо-легочных заболеваний (по: Чучалин А.Г., 2002)

Наиболее значимым фактором риска развития хронических брон- хо-легочных заболеваний является курение. Шанс развития бронхо-легоч- ных заболеваний прямо пропорционален числу выкуренных сигарет. Согласно последним экспертным оценкам ВОЗ, риск развития хронических бронхо-легочных заболеваний повышен у тех, кто выкурил хотя бы 100 сигарет.

Курильщики трубок и сигар имеют более высокий риск развития бронхо-легочных заболеваний, чем некурящие, однако менее низкий, чем у курильщиков сигарет. Средний риск развития бронхо-легочных заболеваний у курильщиков составляет 80-90%. Однако, следует отметить, что

351

из-за генетических факторов клинические признаки хронических бронхолегочных заболеваний развиваются лишь у 15% курильщиков.

Вероятно, чем в более раннем возрасте начато курение, тем больше риск развития бронхо-легочных заболеваний. Предполагается, что с начала употребления табака до развития клинических проявлений хронических бронхо-легочных заболеваний проходит примерно 20-25 лет. Это затрудняет проведение программ профилактики, т.к., начиная курение, курильщик не в состоянии оценить потенциальный вред курения для здоровья. Между тем, при большом стаже курения отказ от табака сопряжен со снижением на достаточно длительный период времени уровня качества жизни.

Возраст начала курения, его продолжительность, количество и качество употребляемого табака, социальное положение курильщика являются прогностическими признаками смертности от хронических бронхолегочных заболеваний.

Пассивное курение, особенно в детстве, с высокой долей вероятности является фактором риска развития бронхо-легочных заболеваний. Пассивное курение в детстве может приводить к задержке развития легких. Возможно, что пассивное курение в детстве является фактором риска развития рака легких.

Среди факторов риска развития бронхо-легочных заболеваний по своей значимости с курением сравнима только наследственная недостаточность α1-антитрипсина. Она является основным фактором риска развития эмфиземы. У курильщиков, имеющих недостаточность α1-антитрипсина, клинические признаки хронических бронхо-легочных заболеваний, развиваются в среднем на десять лет раньше, чем у лиц с нормальным уровнем α1-антитрипсина.

Другим наследственных фактором развития заболеваний легких является пол. Показано, что мужчины чаще женщин болеют и умирают от ХОБЛ. Однако механизмы данного феномена не ясны.

С большой долей вероятности загрязнение воздуха является фактором риска развития бронхо-легочных заболеваний. Показана связь загрязнения воздуха с повышенной заболеваемостью и смертностью от бронхо-легочных заболеваний. В ряде исследований проведена прогностическая оценка диоксида серы, оксидов азота и некоторых пылевых частиц как факторов риска бронхо-легочных заболеваний.

Есть работы, показывающие, что загрязнение атмосферного воздуха может являться фактором риска развития ХОБЛ. Однако не ясно, имеет ли значение степень загрязнения или же длительность вдыхания загрязненного воздуха.

Ряд исследований посвящен роли инфекций (в первую очередь, бактериальных, вирусных) в патогенезе ХОБЛ. Показано, что наличие хронического очага воспаления в бронхах или легких является фактором, способствующим развитию хронических неинфекционных заболеваний

352

легких.

Имеются доказательства, что частота развития заболеваний легких находится в обратной зависимости от социального и экономического статуса. Ряд исследователей этот феномен связывают с большой скученностью людей, плохим состоянием воздуха и нерациональным питанием, ассоциированных с низким социально-экономическим статусом.

В последние годы в развитии хронических бронхо-легочных заболеваний обсуждается роль таких факторов риска, как недостаток витамина С, ожирение, гиподинамия. Показано, что у лиц с ИМТ>40 кг/м2 риск развития бронхиальной астмы повышен вдвое по сравнению с имеющими нормальный вес.

Исходя из перечисленных факторов риска становится понятно, что в основе профилактики развития бронхо-легочных заболеваний лежит ограничение и запрет курения. Даже разделение общественных мест на места «для курящих» и «для некурящих», вероятно, способно снизить риск развития бронхо-легочных заболеваний.

Имеется большое количество международных исследований, доказывающих профилактическую эффективность отказа от курения в отношении ХОБЛ. Отказ от курения – единственный экономически эффективный путь профилактики хронических неинфекционных заболеваний легких. Даже на начальных стадиях развития ХОБЛ отказ от курения замедляет прогрессирование этого заболевания.

С точки зрения профилактики воздействия промышленных загрязнений, идеальным было бы проживание и работа вне промышленных зон и крупных городов. Однако, в силу социальных особенностей, большинство людей не могут сменить место работы и жилья.

Между тем, показана эффективность профилактики ХОБЛ путем снижения промышленного выброса пылевых частиц. Использование средств защиты дыхательных путей (например, респираторов) в условиях повышенного загрязнения воздуха пылью также может явиться методом профилактики заболеваний легких.

Защита социально-неблагополучных слоев населения, вероятно, могла бы дать определенный вклад в снижение бремени бронхо-легочных заболеваний. Сходный эффект можно ожидать от профилактики алкоголизма.

Считается, но не доказано, что лечение острых вирусных респираторных заболеваний способно снизить риск развития хронических брон- хо-легочных заболеваний. Особую роль при этом отводят аденовирусной инфекции. Также есть исследования, показывающие, что вакцинация против гриппа может быть эффективна для профилактики развития осложнений ХОБЛ. Возможно, что в будущем роль вакционпрофилактики в отношении хронических заболеваний легких будет пересмотрена в сторону усиления. При этом следует иметь в виду, что наличие ХОБЛ является фактором, спо-

353

собствующим развитию инфекционных заболеваний легких и бронхов.- Можно предположить, что рациональное питание, оптимальная

двигательная активность и профилактика ожирения могут препятствовать развитию бронхо-легочных заболеваний. Однако исследования по этой проблеме ограничены. Ряд авторов отмечает меньшее число госпитализаций по поводу ХОБЛ у физически активных пациентов по сравнению с неактивными.

Отметим, что при реализации проекта «Северная Карелия» в Финляндии воздействовали на три основные факторы риска: высокое артериальное давление, высокий уровень холестерина курение. При этом у мужчин отмечено снижение не только сердечно-сосудистой смертности, но и заболеваемости раком легких на 60% (Vartiainen E et al., 1994).

Ряд исследований показывает важность информирования пациента о ХОБЛ для достижения эффективной профилактики прогрессирования заболевания. Данное информирование должно проводиться как в виде индивиудальных консультаций, так и в формате групповой работы (например, санпросветплакаты, школы пациента и т.д.).

Если началось развитие ХОБЛ, то профилактика осложнений невозможна без фармакотерапии. Прежде всего, применяют бронхолитические и муколитические препараты. Часто назначаются антибактериальные средства, глюкокортикоидные препараты.

Прогрессирование ХОБЛ является фактором риска развития изменений сердца – т.н. «легочное сердце». Поэтому при хронических легочных заболеваниях необходим регулярный контроль сердечной функции, а по показаниям – назначение соответствующей фармакотерапии.

В последние годы стали появляться публикации, в которых ХОБЛ рассматривается как фактор риска ночного апноэ и рака легких. Рекомендуется проводить регулярно флюорографию для лиц с ХОБЛ с целью раннего выявления рака легких.

Однако в заключение настоящего раздела подчеркнем, что в целом меры профилактики хронических бронхо-легочных заболеваний не разработаны.

Вопрос для обсуждения

На какие звенья патогенеза бронхо-легочных заболеваний направлены профилактические программы?

Самостоятельная работа

Представьте, что Вы работаете в районной поликлинике (больнице, диспансере и т.д.). Разработайте наглядные средства для индивидуальной профилактики бронхо-легочных заболеваний. Обсудите их с преподавателем.

354

4.5. Профилактика заболеваний опорно-двигательного аппарата (Гуревич К.Г.)

Заболевания опорно-двигательного аппарата являются одними из ведущих в мире, хотя летальность от них существенно меньше, чем от сердечно-сосудистых и бронхо-легочных заболеваний. Как правило, заболевания опорно-двигательного аппарата снижают возможности ухаживать пациентов за собой, повышают их инвалидизацию, снижают качество жизни.

Профилактику заболеваний опорно-двигательного аппарата начинают с раннего детского возраста. Основным методом профилактики является назначение адекватной физической нагрузки. Кроме того, полагают, что существенное значение имеет правильная обувь и соответствующая возрасту посадка ребенка за стол (парту).

В раннем детском возрасте мощным профилактическим фактором является витамин D. Он синтезируется в достаточных количествах кожей, если ежедневно бывать на солнце примерно 15-20 мин. Однако в северных территориях, у детей, рожденных в осенне-зимний период, а также у ослабленных и недоношенных может потребоваться дополнительный прием витамина.

Для детей также важно поступление кальция и фосфора. Обычно дети первого года жизни получают достаточно этих минеральных веществ с молоком матери или с заменителями молока, однако в более старших возрастных группах может потребоваться прием препаратов кальция.

Молочные продукты являются основным источником кальция для взрослых. Как правило, вместо молока рекомендуют молочно-кислые продукты из-за сниженной способности взрослых переваривать белки нативного молока. Однако с возрастом (особенно у женщин) снижается способность усваивать кальций из пищи, что требует назначения препаратов кальция (как правило, в сочетании с витамином D).

Сохранение физической активности до пожилого возраста является основным фактором профилактики развития опорно-двигательного аппарата. Неподвижная поза (например, за компьютером) является наиболее частой причиной сниженной подвижности суставов, что в дальнейшем приводит к их более быстрым деструктивным изменениями.

Кроме того, многие исследователи склонны давать следующие рекомендации:

•спать на жесткой постели, спать без подушки или на плоской и жесткой подушке;

•формировать «мышечный корсет» за счет регулярных физических упражнений для укрепления спины;

•разрабатывать позвоночник активными движениями во всех направлениях;

•сидеть на жестком стуле или табурете, стараясь держать спину

355

прямо и не подгибая под себя ноги;

•при необходимости – использовать супинаторы;

•избегать обуви на высоких каблуках и спортивной обуви;

•иметь две пары обуви (для того, чтобы дойти на работу, и сменную обувь на работе).

По мнению экспертов, важным профилактическим фактором является бережное отношение к суставам. Следует избегать перенапряжения суставов, резких движений в них. Там, где это возможно, движения по подъему тяжестей следует стараться делать, в основном, за счет суставов рук и ног, а не спины. Сгибания поясницы следует заменить приседанием, если предстоит что-либо поднять.

Считается, что наиболее оптимальной физической нагрузкой для профилактики заболеваний опорно-двигательного аппарата является плаванье. Некоторые виды йоги могут быть порекомендованы для укрепления мышц спины. Ряд упражнений на тренажерах может быть использован с этой же целью.

По-видимому, массаж спины является важным фактором профилактики нарушений в опорно-двигательном аппарате. Он рекомендуется новорожденным, а также лицам старше 30 лет. При наличии показаний может проводиться в любые возрастные периоды.

Курение является важным фактором риска развития заболеваний опорно-двигательного аппарата. Показано, что у курильщиков хуже усваивается кальций из продуктов питания. Кроме того, как правило, курильщики менее физически активны, чем некурящие.

Избыточная масса тела пожжет провоцировать развитие артрозов. Кроме того, на фоне ожирения может изменяться минеральный обмен. Поэтому многие авторы рассматривают профилактику и лечение ожирения как фактор, препятствующий развитию заболеваний опорно-двигательно- го аппарата.

Целый ряд исследований показывает на существование наследственного фактора развития заболеваний опорно-двигательного аппарата. У женщин чаще встречается остеопороз, у мужчин – артрозы. Наличие семейного анамнезе заболеваний опорно-двигательного аппарата увеличивает индивидуальный риск их развития.

Отметим, что основным заболеванием опорно-двигательного аппарата в пожилом возрасте является остеопороз. Он приводит к снижению способности пациентов к самообслуживанию, повышает число госпитализаций.

Остеопороз связан со снижением минеральной плотности костной ткани, что приводит к повышенному риску переломов костей. Переломы, развивающиеся на фоне остеопороза, обычно приводят к инвалидности и снижают предстоящую продолжительность жизни.

Как правило, остеопороз развивается в пожилом возрасте. Факторы риска развития остеопороза можно разделить на корригируемые и не-

356

корригируемые (табл. 4.20).

Таблица 4.20. Основные факторы риска развития остеопороза (ВОЗ, 2004)

Факторы риска

На основании мультицентрового исследования была предложена экспресс-шкала для оценки риска развития остеопороза (табл. 4.21). Пациентам, набравшим 6 и более баллов, рекомендовано проведение денсиометрии (определение плотности костной ткани).

Таблица 4.21. Экспресс-шкала для определения риска развития остеопороза для лиц старше 50 лет (по: Shepherd AJ, Cass AR, Ray L, 2006)

357

Согласно рекомендациям ВОЗ и отечественных специалистов, профилактика остеопороза включает в себя следующие мероприятия:

•достижение и поддержание пика костной массы в 25-45 лет;

•при необходимости - назначение гормонозаместительной терапии в постменопаузальный период;

•обеспечение оптимальной физической активности;

•пребывание достаточное количества времени под воздействием солнечного света (т.к. под влиянием солнечного света организм вырабатывает витамин D) или прием витамина D;

•ограничение курения и употребление алкоголя;

•употребление достаточного количества кальция (1200-1500 г/сут) с пищей или прием дополнительных препаратов кальция;

•ограничение потребления продуктов с высоким содержанием щавелевой кислоты, ограничивающей всасывание кальция (щавель, шпинат, ревень и др.);

•поддержание оптимальной массы тела.

Вопрос для обсуждения

На какие звенья патогенеза остеопороза направлены профилактические программы?

Самостоятельные работы

1.Представьте, что Вы работаете в районной поликлинике (больнице, диспансере и т.д.). Разработайте наглядные средства для индивидуальной профилактики остеопороза. Обсудите их с преподавателем.

2.Рассчитайте риск развития остеопороза для кого-либо из своих родственников. Разработайте программу профилактики. Обсудите результат с преподавателем.

4.6.Профилактика онкологических заболеваний (Гуревич К.Г.)

Онкологические заболевания являются одной из основных причин смерти в мире, однако, по оценкам экспертов ВОЗ, 30% случаев смертей предотвращаемы. В 2008 г. в мире от рака умерли 7,6 млн. чел. Примерно 70% смертей пришлось на страны с низким и средним уровнем доходов.

Существует множество факторов риска развития онкологических заболеваний. Однако, по оценке экспертов ВОЗ, 43% смертей от онкологических заболеваний связаны со следующими факторами риска:

•курение;

•загрязнение окружающей среды;

•нерациональное питание;

•употребление алкоголя;

358

•гиподинамия;

•инфекции (гепатит В и др.).

Все эти факторы являются корригируемыми за счет проведения соответствующих профилактических мероприятий, которые включают в себя иммунизацию против онкогенных инфекций.

Следует отметить, что, по данным ВОЗ, до 1,3 млн. смертей от рака ежегодно приходится на производственные факторы и факторы окружающей среды. Среди них наиболее значимыми являются:

1.165 тыс. случаев смерти от рака легких, из которых:

•108 тыс. случаев вызваны загрязнением атмосферного воздуха

(107 тыс. – различные профессиональные вредности, примерно 1/3 – вдыхание асбестовой пыли),

•36 тыс. случаев связаны сжиганием твердых видов топлива, используемых для приготовления пищи и обогрева,

•21 тыс. случаев произошли в результате вдыхания табачного дыма.

2.60 тыс. случаев смерти как следствие воздействия ультрафиолетового излучения, из которых:

•48 тыс. случаев меланомы,

•12 тыс. случаев базальной и плоскоклеточной карциномы кожи.

Доказано, что путем воздействия на указанные факторы риска можно снизить заболеваемость и смертность от опухолей легких, рака толстой кишки, кожи, печени и др. Таким образом, первичная профилактика онкологических заболеваний достигается путем:

•отказа от курения, чрезмерного употребления алкоголя,

•нормализации веса,

•соблюдения диеты,

•регулярной физической активности,

•оптимизации окружающей среды.

ВОЗ разработан ряд направлений деятельности по профилактике рака, включая следующие:

•рамочная конвенция ВОЗ по борьбе против табака;

•политика по ликвидации болезней, связанных с асбестом;

•руководящие принципы по качеству воздуха и качеству питьевой воды;

•варианты политики по предотвращению и смягчению воздействия радона;

•практические рекомендации и информация по последствиям воздействия ультрафиолетового излучения для здоровья;

•стандарты безопасности для химических веществ и пищевых продуктов, включая вызывающие рак загрязнители, такие как диоксины и афлатоксины;

•международная программа по химической безопасности,

359

включая «Десять химических веществ, имеющих большую значимость для общественного здравоохранения»;

•глобальный план действий ВОЗ по охране здоровья на рабочих местах.

После открытия роли папилломовируса в развитии рака шейки матки, особое значение приобрела профилактика папилломовирусной инфекции. Показано, что данная инфекция передается преимущественно половым путем. По оценкам экспертом, до 80% женщин имеют риск быть инфицированными папилломовирусами.

В 2006 г. выпущена на рынок вакцина для профилактики развития рака шейки матки и генитальных кондилом. Она защищает от четырех типов папилломовирусов, которые являются основными способствующими факторами рака шейки матки. В течение шести месяцев вакцинация проводится трижды. Ее рекомендуется применять у девочек в возрасте 11 –

12 лет. Кроме того, вакцина применяется с успехом и у женщин в возрасте от 13 до 26 лет. Исследования вакцины подтвердили положительные результаты ее первичного профилактического действия.

Следует отметить, что риск развития рака шейки матки выше у женщин с инфекциями, передающимися половым путем. Поэтому регулярный скрининг на данные инфекции является первичной профилактикой рака шейки матки.

К сожалению, для большинства онкологических заболеваний этиология не изучена. Однако многие из них (рак полости рта, шейки матки, молочной железы, предстательной железы и др.) поддаются раннему выявлению. Чем раньше выявлено онкологическое заболевание, тем больше в большинстве случаев вероятность его успешного излечения.

Для ранней диагностики опухолей проводят регулярный осмотр в соответствии с рекомендациями табл. 4.22. Данный скрининг можно рассматривать как вторичную профилактику онкологических заболеваний.

Не следует также забывать про роль врача-терапевта (врача общей практики) в профилактике онкологических заболеваний. Регулярные

осмотры (не реже 1 раза в год для лиц старше 40 лет) должны включать в

себя исследования щитовидной железы, кожи, лимфоузлов, полости рта, яичек и яичников, что может позволить выявить онкологические заболевания на более ранних стадиях. Так же во время осмотра врач имеет возможность провести профилактическую беседу о миминизации факторов риска.

360