Yuschuk_N_D_i_dr__2012_Zdorovy_obraz_zhizni_uch

Таблица 4.8. Шкала оценки прогностического риска атеросклеротических поражений (по McMahan A et al., 2005)

*Каждые 5 лет возраста увеличивают число баллов на 5. Шкала рассчитана на лиц молодого возраста

331

Факторы риска развития атеросклероза одновременно являются таковыми и для ИБС. Все факторы риска ИБС можно разделить на (ВОЗ, 2004, 2006, CINDI, 2005) (табл. 4.9):

•корригируемые (корректируемые, управляемые) – те, на которые можно воздействовать, уменьшая риск развития ИБС и ее осложнений;

•некорригируемые (некорректируемые, неуправляемые) – те, на которые невозможно влиять.

Таблица 4.9. Факторы риска развития ИБС

Наличие одного фактора риска повышает вероятность развития ИБС примерно в два раза. Сочетание нескольких факторов риска прогрессивно повышает вероятность развития ИБС и ее осложнений.

Профилактика ИБС проводится индивидуально. Она включает в себя следующие мероприятия:

•нормализация липидного обмена, в том числе за счет назначения фармакотерапии,

•нормализация артериального давления, в том числе, за счет назначения фармакотерапии,

•отказ от курения,

•контроль веса – при необходимости, назначение фармакотерапии,

•контроль уровня глюкозы крови,

•умеренные физические нагрузки,

•сокращение употребления алкоголя,

•постепенный переход к рациональному питанию (табл. 4.10),

•профилактика стрессов,

•по показаниям – хирургическое лечение (восстановление проходимости сосудов при атеросклерозе).

332

Таблица 4.10. Рекомендации к выбору продуктов питания для профилактики атеросклероза (Перова Н.В., 2011)

333

Отметим, что в Интернете можно найти множество рекомендаций по использованию фитотерапии для профилактики атеросклероза и ИБС. Однако нет международных исследований, подтверждающих эффективность подобной профилактики.

Международными исследованиями показано, что назначение среднекалорийной диеты (порядка 2000 ккал/сут.) богатой растительной клетчаткой и низким содержанием соли на фоне умеренных физических нагрузок снижает риск развития осложнений ИБС и замедляет прогрессирование заболевания. Считается, что наиболее безопасным видом умеренных физических нагрузок для пациентов с ИБС является ходьба, продолжительность и интенсивность которой лучше увеличивать постепенно (оптимально использование шагомера с внесением ежедневных результатов в дневник пациента).

Также важным профилактическим фактором является ограничение или полное прекращение курения. Ряд исследователей подчеркивают необходимость обучения пациентов регулярно измерять артериальное давление.

Следует иметь в виду, что эффективная профилактика осложнений ИБС невозможна без назначения статинов и антигипертензивных препаратов. Также обязательна терапия тех состояний, которые способствуют развитию ИБС (сахарный диабет, ожирение и т.д.).

Опыт США и ряда Европейских стран показывает относительную

334

эффективность программ санитарного просвещения в отношении ИБС. Они способствуют повышению физической активности населения и более раннему обращению за медицинской помощью (при появлении первых симптомов артериальной гипертензии или ИБС), что позволяет повысить эффективность мероприятий вторичной профилактики.

Для лиц, перенесших инфаркт миокарда, а также имеющих нарушения свертываемости крови, в ряде случаев эффективным методом третичной профилактики ИБС является назначение антиагрегантов и антикоагулянтов. Много исследований посвящено профилактическому применению аспирина в малых дозах. Разработаны специальные лекарственные формы этого препарата, минимизирующие риск развития желудочно-ки- шечных кровотечений.

Профилактика инсультов. Существует множество факторов риска развития инсульта, однако, воздействие на шесть из них снижает вероятность развития данного заболевания (Gorelick PB et al., 1999):

1.Артериальная гипертензия. Установлено, что снижение уровня диастолического артериального давления на 5–6 мм рт. ст. уменьшает риск развития инсульта на 42%. Снижение систолического артериального давления у пожилых больных уменьшает риск развития инсульта на 36%.

2.Инфаркт миокарда. Частота развития ишемического инсульта после инфаркта миокарда составляет 1–2% в год.

3.Предсердная фибрилляция неклапанного генеза. Применение варфарина или аспирина при предсердной фибрилляции снижает риск развития инсульта. Однако при этом возрастает вероятность риска развития кровотечения. Поэтому подобное лечение проводится под постоянным врачебным контролем.

4.Сахарный диабет 2 типа. Одновременная коррекция артериального давления и сахарного диабета позволяет снизить риск развития инсульта на 44%.

5.Бессимптомный стеноз сонных артерий. Риск развития инсульта прямо пропорциональна выраженности стеноза сонных артерий. Обычно при стенозе сонных артерий 60% и более показано хирургическое восстановление их проходимости.

6.Образ жизни. Курение повышает риск развития инсульта, при этом степень риска прямо пропорциональна количеству выку-

риваемых сигарет. Незначительное или умеренное потребление

алкоголя снижает риск развития ишемического инсульта, однако злоупотребление алкоголем повышает риск развития геморрагического инсульта. Достаточно высокая физическая активность снижает риск преждевременной смерти и развития сердечно-со- судистых заболеваний. Повышенное потребление натрия или недостаток витаминов в пище могут повышать риск развития инсуль-

335

та, а добавление в рацион фруктов и овощей снижает его.

Известно, что транзиторные ишемические атаки повышают риск развития инсультов. Однако нет репрезентативных исследований, показывающих эффективность профилактики инсультов за счет воздействия на транзиторные ишемические атаки. Ряд авторов считают, что транзиторные ишемические атаки не являются самостоятельным заболеванием, а являются одним из симптомов ИБС, артериальной гипертензии и других сер- дечно-сосудистых заболеваний.

Исследования демонстрируют тесную связь риска развития инсульта с риском развития атеросклероза (рис. 4.3). Интересно отметить, что в риск развития инсультов у мужчин выше, чем у женщин при одинаковой степени выраженности риска развития атеросклероза.

Рисунок 4.3. Вероятность развития ишемического инсульта в ближайшие 10 лет в зависимости от риска развития атеросклероза (по: Chambless LE, 2004).

Многоцентровое исследование позволило выявить ряд факторов риска развития инсультов (рис. 4.4.):

•возраст,

•исходное состояние здоровья,

•диастолическое артериальное давление ниже 70 мм рт.ст.,

•систолическое артериальное давление выше 140 мм рт.ст.,

•С-реактивный протеин выше 3 мг/л,

•гомоцистеин выше 15 мкмоль/л,

•отношение окружности талии к окружности бедер выше 1,

•сахарный диабет,

•курение,

•повышение уровня холестерина крови.

336

Рисунок 4.4. Вероятность развития инсульта (верхняя строка) и инфаркта миокарда (нижняя строка) в течение года (по Beer C. et al., 2011). Низкий риск - 1%, умеренный риск – 2-5%, риск выше среднего – 6-10%, высокий риск – более 10%. ДАД – диастолическое артериальное давление, Гц – гомоцистеин.

На основании полученных факторов риска была построена матрица, отражающая вероятность развития инсульта или инфаркта миокарда в течение года. Для того чтобы ей воспользоваться надо установить предшествующее состояние здоровья пациента (хорошее или плохое), вычислить отношение окружности талии и бедер, измерить диастолическое артериальное давление и уровень гомоцистеина крови. Если последний не известен, то считается, что он превышает 15 мкмоль/л. Тогда на пересечении строки возраста и столбца соответствующего фактора риска можно найти риск развития инсульта (верхняя строка) или инфаркта миокарда (нижняя строка).

По результатам другого многоцентрового исследования была рассчитана балльная шкала риска смерти от инсульта (табл. 4.11) у пациентов в течение 30 дней и 1 года после инсульта. Вероятность смерти в ближайшие 30 дней составляет порядка 2% для пациентов, набравших менее 105 бал-

337

лов по шкале риска, 3-4% - 106-120 баллов, 5-10% - 121-145 баллов, 1020%- 146-175 баллов, 30-40% - 175 баллов и более. Вероятность смерти в ближайший год составляет менее 5% для лиц, набравших до 90 баллов, 5-14% - 91-105 баллов, 15-24% - 106-120 баллов, 25-44% - 121-140 баллов, 50-70%- более 140 баллов.

Таблица 4.11. Риск смерти от инсульта для пациентов, перенесших его (по: Saposnik G et al., 2011)

338

Еще одна интересная прогностическая шкала смерти от инсульта в госпитале была предложена по результатам анализа 109.187 историй болезни (табл. 4.12). Авторам удалось получить нелинейную связь между числом набранных баллов и вероятностью смерти от инсульта (рис. 4.5).

Таблица 4.12. Вероятность смерти от инсульта в стационаре (по: Smith EE et al., 2010).

339

Рисунок 4.5. Вероятность смерти от инсульта в стационаре (по: Smith EE et al., 2010).

Необходимо отметить, что в последние годы интенсивно обсуждается роль рационального питания в профилактике инсультов. Показано, что целый ряд компонентов пищи является факторами риска развития инсультов (табл. 4.13). Соответственно, нормализация рациона питания может явиться важным фактором профилактики развития инсультов. При этом особую роль отводят пищевым волокнам, суточное употребление которых должно составлять не менее 15 г. (табл. 4.14).

Таблица 4.13. Факторы риска развития инсульта и их алиментарные причины (Погожева А.В., 2006)

340