4. Органы пищеварения.

Осмотр: полость рта (запах, слизистая оболочка, зубы, десны, язык, зев и миндалины), живот — его конфигурация, симметричность, окружность в см, состояние пупка, наличие расши­ренных подкожных вен, движение брюшной стенки при акте дыхания, наличие рубцов, грыжевых образований.

Перкуссия: характер перкуторного звука (тимпанический, притупленно-тимпанический), определение перемещающейся жидкости в по­лости живота, симптом Менделя.

Пальпация: данные поверхностной пальпации — состояние мышц живота (тонус, напряжение мышц, расхождение прямых мышц живота, грыжа), болезненность при пальпации и ее локализация, симптом Щеткина—Блюмберга, шум плеска, флюктуация; данные глубокой пальпации живота — глубокой методической скользящей пальпации по Образцову—Стражеско (оценивается локализация, протяжённость пальпируемого участка, форма, диаметр, консистенция, характер поверхности, подвижность, наличие при пальпации болезненности и урчания). Пальпируются сигмовидная, слепая, конечный отрезок подвздошной кишки, восходящий и нисходящий отделы ободочной, поперечная. Перед пальпацией поперечной кишки необходимо определить нижнюю границу желудка.

Аускультация: выслушивание кишечных шумов.

5. Печень и желчные пути.

Осмотр: выпячивание, деформация в области печени.

Пальпация: размеры печени, край, поверхность, консистенция, бо­лезненность.

Перкуссия: размеры печеночной тупости по правой среднеключичной линии, срединной линии тела, левой реберной дуге (размеры печени по Курлову).

6. Селезенка.

Осмотр: выпячивание, деформация в области селезенки.

Пальпация: размеры, консистенция, состояние поверхности, подвижность, болезненность.

Перкуссия: перкуторные границы селезенки.

7. Система мочевыделения.

Осмотр области почек. Чаще всег каких – либо изменений выявить не удаётся.

Пальпация почек, мочевого пузыря. В норме почки никогда не пальпируются. Пальпация нижнего лишь полюса правой почки возможно лишь у астеников. При нефроптозе, опухоли, поликистозе и др. определяеься форма, величина, подвижность, консистенция, поверхность. Болезненность при пальпации в области почек, симптом «поколачивания» по поясничной области.

Перкуссия: определение верхнего края мочевого пузыря.

8. Эндокринная система.

Осмотр:увеличение шеи в области проекции щитовидной железы. Наличие экзофтальма.

Пальпация:размеры, консистенция, болезненность.

IV. Предварительный диагноз.

При формулировке диагноза выделяют основное заболевание, осложнения заболевания, сопутствующее заболевание.

V. План лабораторно-инструментального обследования больных с ожидаемым результатом.

Обследование больного является строго индивидуальным.

В план обследования должны быть включены все современные лабораторные и инструментальные методы обследования пациента, которые помогут подтвердить диагноз, а также позволят провести дифференциально-диагностический поиск.

VI. Данные лабораторно-инстурментальных методов обследования

VII. Клинический диагноз и его обоснование.

Клинический диагноз выставляется согласно современным международным классификациям. При этом выделяются ведущие синдромы, указываются имеющие место диагностические критерии заболевания и данные лабораторно-инструментальных методов обследования, подтверждающих клинический диагноз.

VIII . План лечения.

План лечения больного должен отражать стратегию ведения больного, быть максимально индивидуализирован применительно к конкретному пациенту и соответствовать стандартам доказательной медицины.

IX. Эпикриз.

В эпикризе проводится обоснование клинического диагноза, определяются особенности течения заболевания, оценивается эффективность проведенной терапии, даются рекомендации по дальнейшей тактике ведения больного, определяется необходимость продолжения амбулаторного наблюдения и лечения.

X. Прогноз.

Раздел II. Классификации. Диагностические критерии заболеваний внутренних органов. Примеры формулировки диагноза

Глава 1. Ревматология

Ревматоидный артрит

Рабочая классификация ревматоидного артрита (РА)(принята на заседании пленума Ассоциации ревматологов России 30.11.2007).

1. Основной диагноз:

Ревматоидный артрит серопозитивный (положительный ревматоидный фактор в сыворотке крови).

Ревматоидный артрит серонегативный (отрицательный ревматоидный фактор в сыворотке крови.

Особые клинические формы ревматоидного артрита:

Синдром Фелти.

Болезнь Стилла, развившаяся у взрослых.

Ревматоидный артрит вероятный.

2. Клиническая стадия.

1. Очень ранняя стадия: длительность болезни < 6 месяцев.

2. Ранняя стадия: длительность болезни 6 мес. - 1 год.

3. Развернутая стадия: длительность болезни > 1 года при наличии типичной симптоматики РА.

4. Поздняя стадия: длительность болезни 2 года и более + выраженная деструкция мелких (III-IV рентгенологическая стадия) и крупных суставов, наличие осложнений.

3. Активность болезни:

0 = ремиссия (DAS 28 < 2,6).

1 = низкая (DAS 28 = 2,6 - 3,2).

2 = средняя (DAS 28 3,3 - 5,1).

3 = высокая (DAS 28 > 5,1).

4. Внесуставные (системные) проявления:

1. Ревматоидные узелки.

2. Кожный васкулит (язвенно-некротический васкулит, инфаркты ногтевого ложа, дигитальный артериит, ливедо-ангиит).

3. Васкулит других органов.

4. Нейропатия (мононеврит, полинейропатия).

5. Плеврит (сухой, выпотной), перикардит (сухой, выпотной).

6. Синдром Шегрена.

7. Поражение глаз (склерит, эписклерит, васкулит сетчатки).

5. Инструментальная характеристики.

Наличие или отсутствие эрозий (с использованием рентгенографии, возможно МРТ, УЗИ):

-неэрозивный;

-эрозивный.

Рентгенологическая стадия (по Штейнброккеру модификация):

I- околосуставной остеопороз;

II-остеопороз + сужение суставной щели, могут быть единичные эрозии;

III- признаки предыдущей стадии + множественные эрозии + подвывихи в суставах;

IV — признаки предыдущей стадии + костный анкилоз.

6. Дополнительная иммунологическая характеристика- антитела к циклическому цитрулинированному пептиду (АЦЦП)

АЦЦП — присутствуют (+);

АЦЦП — отсутствуют (-).

Функциональный класс (ФК):

I — полностью сохранены самообслуживание, непрофессиональная и профессиональная деятельность;

II— сохранены: самообслуживание, профессиональная деятельность, ограничена непрофессиональная деятельность;

III — сохранено самообслуживание, ограничены непрофессиональная и профессиональная деятельность;

IV — ограничены самообслуживание, непрофессиональная и профессиональная деятельность;

8. Осложнения:

- вторичный системный амилоидоз;

- вторичный остеоартроз;

- остеопороз (системный);

- остеонекроз;

- туннельные синдромы (синдром карпального канала, синдромы сдавления локтевого, большеберцового нервов);

- подвывих в атланто-аксиальном суставе, в том числе с миелопатией, нестабильность шейного отдела позвоночника;

- атеросклеротическое поражение сосудов.

Классификационные критерии ревматоидного артрита ACR/EULAR, 2010г

Ревматоидный артрит может быть заподозрен, если:

- имеется, как минимум 1 припухший сустав;

- исключены другие заболевания индуцирующие синовиит;

- сумма по всем разделам составляет от 6 до 10 баллов.

• 1 крупный сустав – 0 баллов

• 2-10 крупных суставов – 1 балл

• 1-3 мелких сустава – 2 балла

• 4-10 мелких суставов – 3 балла

• >10 суставов ( как минимум 1 мелкий сустав должен быть в их числе )- 5 баллов

• Длительность синовиита:

  • менее 6 недель- 0 баллов

  • более 6 недель – 1 балл

• Изменения одного из лабораторных показателей:

  • РФ отр. и/или АЦЦП отр. -0 баллов

  • РФ + и/или АЦЦП + - 2 балла

  • РФ ++ и/ или АЦЦП ++ - 3 балла

• Изменения острофазовых показателей:

  • СОЭ и/или СРБ в норме – 0 баллов

  • СОЭ и/или СРБ повышены – 1 балл

Пример формулировки диагноза:

Ревматоидный артрит, серопозитивный, АЦЦП-позитивный, поздняя стадия, активность III(DAS+4,6), эрозивный вариант,IIIст. (по Штейнброккеру) с системными проявлениями: генерализованный амиотрофический синдром, ревматоидные узелки, анемия. ФКIII.