AB
|
|
|
|
|
F Tran |
sf |
|
|||
|
|
|
|
D |
|
|
|
|||
|
|
Y |
P |
|
|
|
|
or |
e |
|
B |
Y |
|
|
|
|
|
|
|
m |
|
|
|
|
|
|
|
buy |
r |
|||
|
|
|
|
|
|
|
2 |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
0 |
||
|
|
|
|
|
|
|
to |
|
|
. |
|
|
|
|
|
|
here |
|
|
|
|
|
|
|
|
Click |
|
|
|
|
||
w |
|
|
|
|
|
m |
||||
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
w |
w. |
|
|
|
|
o |
||
|
|
|
|
|
|
|
. |
|
||
|
|
|
|
|
A BBYY |
c |
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
F Tran |
sf |
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
D |
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
Y |
P |
|
|
|
|
or |
e |
||
|
|
B |
Y |
|
|
|
|
|
|
|
|
m |
|
|
B |
|
|
|
|
|
|
buy |
r |
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
0 |
||||
|
A |
|
|
|
|
|
|
|
to |
|
|
|
. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
126 |
|
|
|
|
|
|
|
here |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Click |
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
w |
|
|
|
|
|
|
m |
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
w |
w. . |
o |
|||||||
** цифры в скобках показывают возможность различной кратности назначения |
|
|
|
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
A B BYY |
c |
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
ИАПФ при ХСН.
Ингибиторы АПФ можно назначать больным с ХСН при уровне САД выше 85 мм. рт. ст. При исходно низкомCАД (85–100 мм рт. ст.) эффективность иАПФ сохраняется, поэтому их всегда и обязательно следует назначать, снижая стартовую дозу в два раза (для всех иАПФ).
Препаратами выбора из группы ИАПФ считают: эналаприл, каптоприл, фозиноприл, периндоприл, лизиноприл, рамиприл, квинаприл, спираприл, поскольку их эффективность и безопасность является доказанной. В зависимости от цели, выбор конкретных препаратов может различаться:
1.Лечение ХСН - эналаприл и каптоприл (степень доказанности А), фозиноприл, лизиноприл и периндоприл (степень доказанности В). При тяжелой ХСН с ухудшением функции почек показано использование фозиноприла и спироприла, имеющие два пути выведения из организма.
2.Профилактика ХСН у больных, перенесших острый ИМ - каптоприл, рамиприл и фозиноприл (степень доказанности А).
3.Профилактика ХСН у пациентов с хроническими заболеваниями сер- дечно–сосудистой системы (в частности, ИБС) - периндоприл и рамиприл (степень доказанности А).
Побочные эффекты
•Повышение креатинина - связано с основным механизмом действия ИАПФ - блокадой влияния АII на уровень почечной фильтрации. В этих случаях показано применение ИАПФ, имеющих два пути выведения из организма: фозиноприла и спираприла.
•Сухой кашель
Побочный эффект всех ИАПФ и минимально выражен у фозиноприла.
• Симптомная гипотония При развитии гипотонии на фоне лечения ИАПФ дозу нужно уменьшить.
• Непереносимость иАПФ При длительном приеме ИАПФ возможен феномен«ускользания эффекта»,
обусловленный активацией неАПФ-зависимых механизмов с ангиотензина II и альдостерона (химазный, нейроэндопептидазный механизмы).
Антагонисты рецепторов ангиотензина II
Положительное действие АРА II у больных с ХСН связывают с фармаколо-
гическими эффектами, обусловленными блокадой АТ рецепторов и косвенной
1
стимуляцией АТ2 – рецепторов. К числу основных эффектов АРА II можно отнести:
- вазодилатацию,
AB
|
|
|
|
|
F Tran |
sf |
|
|||
|
|
|
|
D |
|
|
|
|||
|
|
Y |
P |
|
|
|
|
or |
e |
|
B |
Y |
|
|
|
|
|
|
|
m |
|
|
|
|
|
|
|
buy |
r |
|||
|
|
|
|
|
|
|
2 |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
0 |
||
|
|
|
|
|
|
|
to |
|
|
. |
|
|
|
|
|
|
here |
|
|
|
|
|
|
|
|
Click |
|
|
|
|
||
w |
|
|
|
|
|
m |
||||
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
w |
w. |
|
|
|
|
o |
||
|
|
|
|
|
|
|
. |
|
||
|
|
|
|
|
A BBYY |
c |
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
||||
127
-увеличение почечного кровотока,
-натрийурез,
-снижение секреции альдостерона,
-антипролиферативное действие,
-антифибротическое действие,
-цитопротективное действие.
AB
|
|
|
|
|
F Tran |
sf |
|
|||
|
|
|
|
D |
|
|
|
|||
|
|
Y |
P |
|
|
|
|
or |
e |
|
B |
Y |
|
|
|
|
|
|
|
m |
|
|
|
|
|
|
|
buy |
r |
|||
|
|
|
|
|
|
|
2 |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
0 |
||
|
|
|
|
|
|
|
to |
|
|
. |
|
|
|
|
|
|
here |
|
|
|
|
|
|
|
|
Click |
|
|
|
|
||
w |
|
|
|
|
|
m |
||||
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
w |
w. |
|
|
|
|
o |
||
|
|
|
|
|
|
|
. |
|
||
|
|
|
|
|
A B BYY |
c |
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
||||
Тактика применения основных представителей АРА у больных ХСН отражена в таблице.
Показания к применению и дозировки АРА, рекомендуемых для профилактики и лечения ХСН
В отличие от валсартана и лозартана, кандесартан может применяться в лечении больных ХСН со сниженной ФВ наравне с ИАПФ.
Исходя из имеющихся сегодня данных, АРА можно назначать дополнительно к иАПФ, хотя предпочтение всегда должно отдаваться сочетанию ИАПФ с БАБ. Только при непереносимости БАБ следует переходить к комбинации ИАПФ плюс АРА.
Бета-адреноблокаторы
Положительное действие БАБ у больных |
с, обосновывающееХСН |
||||
правомерность |
их |
использования, заключается |
в |
следующих |
основных |
эффектах: |
|
|
|
|
|
-блокирование процессов ремоделирования сердца(уменьшение гипертрофии миокарда и сокращение размеров полостей сердца);
-нормализация диастолической функции ЛЖ;
-уменьшение ЧСС (тахикардии);
-увеличение СВ (при длительной терапии);
-антиаритмическое и антифибрилляторное действие, уменьшение электрической нестабильности миокарда;
-уменьшение ишемии и гипоксии миокарда, уменьшение фиброза миокарда и деградации коллагенового матрикса;
AB
|
|
|
|
|
F Tran |
sf |
|
|||
|
|
|
|
D |
|
|
|
|||
|
|
Y |
P |
|
|
|
|
or |
e |
|
B |
Y |
|
|
|
|
|
|
|
m |
|
|
|
|
|
|
|
buy |
r |
|||
|
|
|
|
|
|
|
2 |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
0 |
||
|
|
|
|
|
|
|
to |
|
|
. |
|
|
|
|
|
|
here |
|
|
|
|
|
|
|
|
Click |
|
|
|
|
||
w |
|
|
|
|
|
m |
||||
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
w |
w. |
|
|
|
|
o |
||
|
|
|
|
|
|
|
. |
|
||
|
|
|
|
|
A BBYY |
c |
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
F Tran |
sf |
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
D |
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
Y |
P |
|
|
|
|
or |
e |
||
|
|
|
|
|
|
B |
Y |
|
|
|
|
|
|
|
|
m |
|
|
|
|
|
|
B |
|
|
|
|
|
|
buy |
r |
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
0 |
||||
|
|
|
|
|
A |
|
|
|
|
|
|
|
to |
|
|
|
. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
128 |
|
|
|
|
|
|
|
|
here |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Click |
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
w |
|
|
|
|
|
|
m |
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
- |
восстановление |
жизнеспособности КМЦ и чувствительности |
|
|
|
w |
w. . |
o |
|||||||||
бета-рецепто- |
|
c |
|
||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
A B BYY |
|
|
|
|||
|
ров к внешним стимулам; |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- |
опосредованное |
уменьшение |
выраженности |
застойных |
явлений(через |
|
|
|
|
|
|
||||||
|
блокаду РААС). |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Кроме теоретических аргументов использования БАБ у больных ХСН, к настоящему времени завершен ряд исследований, результаты которых позволяют рекомендовать БАБ к применению в качестве основных средств лечения ХСН, дополнительно к ИАПФ и при необходимости мочегонным, сердечным гликозидам, у больных с любой тяжестью декомпенсации.
Тактика применения бета-адреноблокаторов базируется на выполнении правил безопасного назначения у больных ХСН:
•пациенты должны находиться на терапии иАПФ или АРА;
•пациенты должны находиться в относительно стабильном состоянии без внутривенной инотропной поддержки;
•лечение начинать с небольших доз, доза препарата удваивается не чаще, чем один раз в 2 недели;
•при нарастании симптомов СН увеличивать дозу диуретиков, снизить дозу бета–адреноблокатора;
•при развитии гипотонии: снижение дозы БАБ (до стабилизации АД);
•при возникновении брадикардии: уменьшить дозу либо полная отмена
БАБ;
•по достижении стабильного состояния возобновить лечение или продолжить титрование дозы бета–блокаторов;
•если пациент нуждается в инотропной поддержке, то средством выбора считать левосимендан.
Тактика титрования доз рекомендованных БАБ у больных ХСН представлена в таблице.
Дозы БАБ для лечения больных ХСН
Применение атенолола и метопролола тартратадля лечения больных ХСН противопоказано (степень доказанности А).
AB
|
|
|
|
|
F Tran |
sf |
|
|||
|
|
|
|
D |
|
|
|
|||
|
|
Y |
P |
|
|
|
|
or |
e |
|
B |
Y |
|
|
|
|
|
|
|
m |
|
|
|
|
|
|
|
buy |
r |
|||
|
|
|
|
|
|
|
2 |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
0 |
||
|
|
|
|
|
|
|
to |
|
|
. |
|
|
|
|
|
|
here |
|
|
|
|
|
|
|
|
Click |
|
|
|
|
||
w |
|
|
|
|
|
m |
||||
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
w |
w. |
|
|
|
|
o |
||
|
|
|
|
|
|
|
. |
|
||
|
|
|
|
|
A BBYY |
c |
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
F Tran |
sf |
|
|||
|
|
|
|
|
|
D |
|
|
|
|||
|
|
|
|
Y |
P |
|
|
|
|
or |
e |
|
|
|
B |
Y |
|
|
|
|
|
|
|
m |
|
|
B |
|
|
|
|
|
|
buy |
r |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
0 |
|||
|
A |
|
|
|
|
|
|
|
to |
|
|
. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
129 |
|
|
|
|
|
|
|
here |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Click |
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
w |
|
|
|
|
|
m |
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
w |
w. |
|
|
|
|
o |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
. |
|
||
|
|
|
|
|
|
|
A B BYY |
c |
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
Антагонисты альдостерона
Спиронолактон в дозах 100-300 мг/сут может применяться в комплексной диуретической терапии тяжелой ХСН, как калийсберегающий диуретик. В качестве надежного партнера тиазидных и петлевых диуретиков следует рассматривать назначение спиронолактона.
Не рекомендуется сочетание больших доз спиронолактона и высоких доз иАПФ при длительном лечении ХСН.
При обострении явлений декомпенсации спиронолактон используется в высоких дозах (100-300 мг однократно утром или в два приема утром и в обед)
на период 1-3 недели до достижения компенсации.
В дальнейшем для длительного лечения больных с выраженной декомпенсацией III-IV ФК рекомендуется использование малых(25-50мг) доз спиронолактона дополнительно к ИАПФ и БАБ в качестве нейрогуморального модулятора, позволяющего более полно блокировать РААС, улучшать течение и прогноз больных с ХСН.
При наличии повышенного уровня креатинина сыворотки (>130 мкмоль/л), почечной недостаточности в анамнезе, гиперкалиемии, причем даже умеренной (>5,2 мкмоль/л), сочетание антагонистов альдостерона с ИАПФ требует тщательного клинического и лабораторного контроля. При таких ситуациях должен быть предусмотрен контроль уровней калия и креатинина плазмы через2 и 4 недели лечения, затем через 2 и 3 месяца лечения.
Сердечные гликозиды
По химической структуре все сердечные гликозиды очень похожи и состоят из двух частей– генина, представляющего собой циклопентанпергидрофенантреновую систему (основу химической структуры большинства гормонов), дополненную лактонным кольцом и сахаристого остатка гликона, присоединяющегося к третьему атому углерода в структуре гликона. Особенности сердечных гликозидов в наибольшей степени зависят от структуры гликона и наличия в нем свободных гидроксильных групп.
Классификация СГ
7.Полярные СГ (содержат в молекуле 4-5 свободных гидроксильных групп): строфантин; коргликон.
8.Относительно полярные СГ(содержат в молекуле2-3 свободные гидроксильные группы): дигоксин; целанид.
9. Неполярные СГ (содержат в молекуле не более одной свободно гидроксильной группы): дигитоксин.