- •Ситуационная задача № 1
- •Решение 1
- •Ситуационная задача № 2
- •Решение 2
- •Ситуационная задача № 3
- •Решение 3
- •Ситуационная задача № 4
- •Решение 4
- •Решение 5
- •Ситуационная задача № 5
- •Ситуационная задача № 6
- •Решение 6
- •Ситуационная задача № 7
- •Решение 7
- •Ситуационная задача № 8
- •Решение 8
- •Ситуационная задача № 9
- •Решение 9
- •1. Клинико-анамнестических данных с учетом цикличности инфекционного процесса:
- •2. Грипп, тяжелое течение, осложненный серозным менингитом
- •Ситуационная задача № 10
- •Решение 10
- •1. Клинико-анамнестических данных с учетом цикличности инфекционного процесса:
- •Ситуационная задача № 11
- •Решение 11
- •Ситуационная задача № 12
- •Ситуационная задача № 14
- •1. Клинико-анамнестических данных с учетом цикличности инфекционного процесса:
- •Ситуационная задача № 15
- •1. Клинико-анамнестических данных с учетом цикличности инфекционного процесса:
- •Ситуационная задача № 16
- •Ситуационная задача № 17
- •Ситуационная задача № 18
- •Ситуационная задача № 19
- •Ситуационная задача № 20
- •Задача 21
- •1. С.Интоксикации – лихорадка 38.5, слабость, похудание, недомогание, головная боль, миалгии, артралгии, язык обложен
- •1)Спец:
- •Задача 23
- •Задача 24
- •Задача 25
- •1)Спец:
- •2)Неспец:
- •Задача 26
- •Задача 28
- •Задача 29
- •Задача 30
- •Задача 31
- •Задача 32
- •Задача 32
- •Задача 33
- •Задача 34
- •Задача 35
- •Задача 36
- •Задача 37
- •1)Спец:
- •Задача 39
- •Задача 40
- •Ситуационная задача № 41
- •Ситуационная задача № 42
- •Ситуационная задача № 43
- •Ситуационная задача № 44
- •Ситуационная задача № 45
- •Ситуационная задача № 46
- •1. Клинико-анамнестических данных с учетом цикличности инфекционного процесса:
- •Ситуационная задача №47
- •Ситуационная задача №48
- •1. Клинико-анамнестических данных с учетом цикличности инфекционного процесса:
- •Ситуационная задача №49
- •1. Клинико-анамнестических данных с учетом цикличности инфекционного процесса:
- •3. Данные лабораторных анализов:
- •Ситуационная задача №50, 59
- •Ситуационная задача № 51
- •1. Клинико-анамнестических данных с учетом цикличности инфекционного процесса:
- •Ситуационная задача № 52
- •Ситуационная задача № 53
- •Ситуационная задача № 54
- •Ситуационная задача № 55
- •1. Клинико-анамнестических данных с учетом цикличности инфекционного процесса:
- •Ситуационная задача № 57
- •1. Клинико-анамнестических данных с учетом цикличности инфекционного процесса:
- •Ситуационная задача № 58
- •Ситуационная задача №60
- •1. Клинико-анамнестических данных с учетом цикличности инфекционного процесса:
- •3. Данные лабораторных анализов:
- •Ситуационная задача № 62
- •Ситуационная задача № 63
- •Ситуационная задача № 64
- •1.В пользу диагноза: Болезнь Брилля, тяжелое течение, фаза разгара заболевания, свидетельствуют:
- •Ситуационная задача № 71
- •Ситуационная задача № 74
- •Ситуационная задача № 75
- •Ситуационная задача № 78
- •Ситуационная задача № 79
Ситуационная задача № 52
Больной Б. 32 лет поступил в клинику на 5 день болезни в тяжелом состоянии (носилочный), в сознании, на вопросы отвечает правильно, но говорит шепотом (афония) и невнятно. При питье воды поперхивается и вода выливается через нос. При осмотре имеется выраженный двусторонний птоз век, зрачки расширены, почти не реагируют на свет, зрение снижено, но диплопии нет. Зев- умеренная гиперемия дужек, язычек отклонен вправо, парез мягкого неба. Движение языка ограничено. Сухость во рту. Сердце – тоны приглушены, пульс 80 уд/мин., ритмичен. АД 100/80 мм рт. ст. Легкие – везикулярное дыхание. Экскурсия грудной клетки вялая, дыхание поверхностное. Из анамнеза известно, что больной 14.06. – накануне заболевания ел жареную рыбу, колбасу, суп, консервированную тушенку домашнего приготовления, пил водку, брагу. Заболел 15.06. – появилась рвота, боли в животе, стула не было, 16.09. беспокоила сильная мышечная слабость, сухость во рту затруднение при глотании, сиплый голос. 17.06. был госпитализирован в ЦРБ, а 19.06. был переведен в инфекционную клинику г. Казани.
1. Поставьте предварительный клинический диагноз, его обоснование.
2. Проведите дифференциальную диагностику.
3. Составьте план обследования и лечения.
Решение
Пищевой ботулизм, тяжелое течение, дыхательная недостаточность II (?) выставлен на основании
клинико-анамнестических данных с учетом цикличности инфекционного процесса:
предполагаемый инкубационный период составил 24 часа
заболел остро с развитием в 1 д.б. симптомов гастроинтестинального синдрома: рвота, боли в животе
развитием на 2 д.б. симптомов нейроплегического синдрома: миоплегический синдром - сильная мышечная слабость, назоглоссофарингоплегический синдром - затруднение при глотании, ларингоплегический синдром - сиплый голос; симптомов поражения вегетативной нервной системы - гипосаливация
на 5 д.б. присутствуют симптомы нейроплегического синдрома:
Офтальмоплегический синдром: выраженный двусторонний птоз век, зрачки расширены, почти не реагируют на свет, зрение снижено
Назоглоссофарингеальный синдром: при питье воды поперхивается, и вода выливается через нос; язычок отклонен вправо, парез мягкого неба; движение языка ограничено.
Ларингоплегический синдром: афония и дизартрия
Синдрома дыхательной недостаточности: экскурсия грудной клетки вялая, дыхание поверхностное.
синдрома поражения ССС - тоны сердца приглушены, гипотония
синдрома поражения ВНС - сухость во рту
Эпидемиологический анамнез: больной накануне заболевания ел консервированную тушенку домашнего приготовления, в которой, по всей вероятности находились споры C. botulinum.
План обследования:
Специфическая диагностика
кровь, кал, промывные воды желудка и кишечника, остатки пищевых продуктов на обнаружение и идентификацию ботулотоксина в биологической пробе на белых мышах.
кал, промывные воды желудка и кишечника, остатки пищевых продуктов на бактериологический посев на C. botulinum с последующим проведением биопробы.
Неспецифическая диагностика:
Спирометрия и газы крови: pO2, pCO2 в артериальной крови. Выявление степени дыхательной недостаточность, и определения показаний к ИВЛ
Кислотно-основное состояние: рН крови, ВЕ.
Полный анализ крови.
Общий анализ мочи.
План лечения:
Госпитализация в отделение реанимации, где возможно проведение ИВЛ в случае необходимости. Назогастральный зонд для предотвращения аспирации желудочного содержимого, постоянная аспирация слюны, очищение бронхиального дерева.
Диета – зондовое питание энпитами.
Этиотропная терапия:
Зондовое промывание желудка до чистых вод. высокие сифонные клизмы,
Дозы ПБС. 1 лечебная доза = 10’000 МЕ ПБС А + 10’000 МЕ ПБС Е + 5’000 МЕ ПБС В = 25’000 МЕ. ввести 3 ЛД. 1 ЛД ввести в/в с 30 мг преднизолона и 40 мг (2 мл 2% раствора) хлоропрамина.
Левомицетина сукцинат 1г 3 р/день – 5 дней.
Патогенетическая терапия:
Гипербарическая оксигенация.
Оксигенотерапия и ИВЛ при необходимости.
Глюкоза 5% – 400 мл + фуросемид 40 мг в/в капельно
Витамин В1 1% – 5 мл в/м 1 р/день
Дифференциальная диагностика
|
Пищевой ботулизм |
Ишемический инсульт в бассейне ствола мозга |
|
Общие признаки | |
|
Офтальмоплегический синдром: выраженный двусторонний птоз век, зрачки расширены, почти не реагируют на свет, зрение снижено, но диплопии нет; назоглоссофарингеальный синдром: при питье воды поперхивается, и вода выливается через нос; зев – умеренная гиперемия дужек, язычок отклонен вправо, парез мягкого неба; движение языка ограничено; ларингоплегический синдром: больной говорит шепотом (афония) и невнятно; миоплегический синдром: больной в тяжелом состоянии (носилочный); синдром дыхательной недостаточности: экскурсия грудной клетки вялая, дыхание поверхностное. | |
|
Дифференциальная диагностика | |
|
Наличие гастроинтестинального синдрома |
Не характерен |
|
Циклическое течение заболевания |
Течение ацикличное |
|
Генерализованное нарушение нервно-мышечной проводимости |
Очаговые нарушения; наличие нарушений чувствительности |
|
Эпид. анамнез: больной накануне заболевания ел консервированную тушенку домашнего приготовления |
– |
|
Отсутствие нарушений сознания |
Если бы ишемический инсульт был такой тяжести, то нарушения сознания присутствовали бы |
|
Периферический паралич (мышечная слабость) |
Центральный паралич (гипертонус) |
|
Пищевой ботулизм |
Синдром Гийена-Барре, спинально-мезенцефальная форма |
|
Общие признаки | |
|
Острое начало. Офтальмоплегический синдром: выраженный двусторонний птоз век, зрачки расширены, почти не реагируют на свет, зрение снижено, но диплопии нет; назоглоссофарингеальный синдром: при питье воды поперхивается, и вода выливается через нос; зев – умеренная гиперемия дужек, язычок отклонен вправо, парез мягкого неба; движение языка ограничено; ларингоплегический синдром: больной говорит шепотом (афония) и невнятно; миоплегический синдром: больной в тяжелом состоянии (носилочный); синдром дыхательной недостаточности: экскурсия грудной клетки вялая, дыхание поверхностное. | |
|
Дифференциальная диагностика | |
|
Заболевание началось с гастроинтестинального синдрома |
Начало с неврологических нарушений |
|
Изолированное поражение двигательных мотонейронов |
Нарушение сенсорной и моторной активности |
|
Эпид. анамнез: больной накануне заболевания ел консервированную тушенку домашнего приготовления |
За 2-3 недели до начала заболевания отмечается герпетическая инфекция |
|
Пульс ритмичен |
Аритмия |
|
Пищевой ботулизм |
Клещевой энцефалит весенне-летний, менингоэнцефалополиомиелитическая форма |
|
Общие признаки | |
|
Больной Б., 32 лет поступил в клинику на 5 день болезни в тяжелом состоянии (носилочный), в сознании, на вопросы отвечает правильно, но говорит шепотом (афония) и невнятно. При питье воды поперхивается, и вода выливается через нос. При осмотре имеется выраженный двусторонний птоз век, зрачки расширены, почти не реагируют на свет, зрение снижено, но диплопии нет. Зев – умеренная гиперемия дужек, язычок отклонен вправо, парез мягкого неба. Движение языка ограничено. Сухость во рту. Сердце – тоны приглушены, пульс 80 уд/мин, ритмичен. АД 100/80 мм рт. ст. Легкие – везикулярное дыхание. Экскурсия грудной клетки вялая, дыхание поверхностное. 16.09.99 беспокоила сильная мышечная слабость, сухость во рту, затруднение при глотании, сиплый голос. | |
|
Дифференциальная диагностика | |
|
Наличие гастроинтестинального синдрома в продроме, интоксикация не характерна |
Выраженный интоксикационный синдром |
|
Эпид. анамнез: больной накануне заболевания ел консервированную тушенку домашнего приготовления |
Эпид. анамнез: укус клеща |
|
Не характерны |
Явления менингита |
|
Больной в сознании, на вопросы отвечает правильно |
Нарушение сознания |
|
Вялые параличи с самого начала заболевания |
Судорожный синдром предшествует параличам |
|
Изолированное поражение двигательный нейронов |
Вовлечение в процесс сенсорных нейронов |