5. Акустико-мнестическая афазия

Эта форма афазии возникает при поражении средней височной извилины 21-го и 37-го полей, т. е. коры второй височной извилины левого по­лушария .

Она впервые была выделена и описана А. Р. Лурией. Раньше ее либо смешивали с сенсорной, счи­тая эту форму афазии этапом развития последней, либо на­зывали то проводниковой, то транскортикальной моторной афазией. Однако клиника афазии и экспериментальные дан­ные дали возможность А. Р. Лурии, а затем его ученикам (Цветкова, 1972а, 1974, 1975 и др.) вычленить механизм этой формы афазии, описать синдром и сравнить ее с сен­сорной, выделив ее в самостоятельную форму афазии.

Нарушения речи, возникающие при поражении этой об­ласти, интерпретировались разными исследователями по-разному. Клиническая и психологическая картины нару­шения речи и его характер носят тем не менее четкий и опре­деленный характер.

Клиническая картина афазии проявляется в негрубом на­рушении понимания речи, в отчуждении смысла слов, в не­понимании смысла скрытого подтекста высказывания, в на­рушении называния предметов, в негрубом нарушении устной речи (в речи много вербальных — при отсутствии ли­теральных — парафазии), в дефектах и повторной речи. В клинике этой афазии имеется симптом отчуждения значе­ния слова при его правильном повторении. Нарушения устной экспрессивной и импрессивной речи идут на фоне принципиально сохранного письма и чтения.

Больные этой группы уже по клинической картине проявления афазии от­личаются от больных с сенсорной афазией. У них нет бес­связной непродуктивной разговорной речи, они могут быть поняты собеседником, нередко замечают свои ошибки в речи, у них нет многословия, не повышена эмоциональ­но-выразительная сторона речи, как это имеет место у боль­ных с сенсорной афазией. В эмоционально-волевой и лич­ностной сфере у них не обнаруживается резкой эмоциональ­ной лабильности, хотя она и имеет место, отсутствует тре­вожность и «суетливость» в общем и вербальном поведении, характерные для сенсорной афазии.

Уже только клиника нарушения называния предметов показывает резкое различие этих двух форм афазии: при сенсорной афазии больные при попытках назвать предмет произносят многократно одно и то же слово с различными литеральными ошибками, т. е. у них идут поиски не наи­менования, а звукового оформления слова, и подсказка здесь не помогает, так как больные не улавливают ее из-за дефектов фонематического слуха (например, лимон — днон, динон, люноло, молоно, ноло).

При акустико-мне-стической афазии попытки больных назвать предмет вы­ливаются в поиски именно нужного слова-наименова­ния, выбор его из семантического поля путем перебора всех слов-наименований из этого же поля (лимон — это не апельсин. Яблоко? Нет, не яблоко. А что еще кислое?) или путем перечисления его функций (этим режут, ну еще стригут... ну как это...).

В акустико-мнестической афазии входят следую­щие симптомы: 1) нарушение понимания речи — обращен­ной, подтекста, иносказаний, аллегорий и т. д., отчуждение значения и смысла слов, даже при правильном их произнесе­нии, повторении; 2) нарушение устной экспрессивной речи — спонтанной (вербальные парафазии, мнестические западения на слова), повторной; 3) нарушение номинатив­ной функции речи.

В психологической картине этой афазии следует отметить, что нарушение понимания речи, отчуждение значения слов идет на фоне сохранного фонематического слуха и процесса звукоразличения.

Важно отметить, что при этой форме афазии остаются практически сохранными письмо и чтение, а если эти про­цессы и нарушаются, то и механизм их нарушения, и клини­ка их проявления, и ошибки резко отличны от сенсорной аг­рафии и алексии.

Итак, различия сенсорной и акустико-мнестической афазии лежат в следующем.

1. При акустико-мнестической афазии отсутствуют нару­шения процесса звукоразличения при малом объеме ма­териала, при сенсорной он нарушен независимо от объе­ма.

2. При акустико-мнестической афазии сохранен фонемати­ческий слух, при сенсорной — грубо нарушен.

3. При акустико-мнестической афазии понимание речи на­рушено не грубо, но нарушено значение и нередко смысл слова, высказывания. При сенсорной афазии всегда гру­бо нарушено понимание обращенной речи, значение слова, однако смысл остается более сохранным.

4. При акустико-мнестической афазии в устной спон­танной речи преобладают преимущественно вербаль­ные парафазии, при сенсорной афазии — литераль­ные.

Общими симптомами для обеих форм афазии являются: а) отчуждение смысла слова, б) при поиске слова-наимено­вания не помогает подсказка. Механизмом отчуждения смысла слова в одном случае является нарушение фонемати­ческого слуха, а в другом — нарушение связи слова с пред­метным образом.

Таким образом, наши исследования и последующие наши работы совместно с сотрудниками и учениками по­казали, что в основе акустико-мнестической афазии ле­жат два фактора — нарушение объема акустического вос­приятия и дефекты предметных образов — перцепторных и образов-представлений. Более поздние наши исследова­ния позволили показать, что эта форма афазии возникает при поражении более высоких уровней организации мозга(третичных полей). Именно это ведет к более сложным факторам, лежащим в основе акустико-мнестической афазии. 6. Семантическая афазия

Поражение теменно-височно-затылочной области.

Именно понимание конст­рукции предложения, а следовательно, и непосредственное узнавание значения слова может быть нарушено. Эти рас-

стройства возникают при поражении теменно-височно-затылочных отделов левого полушария (зона ТРО — tempora-lis-parieutalis-occipitalis) .

В основе этих речевых расстройств лежат не речевые де­фекты, а нарушение процесса восприятия. Поражения этих областей мозга приводят к такой форме патологии речи, при которой страдают наиболее сложные формы речи, связан­ные с распознаванием значений грамматических конструк­ций речи. При семантической афазии, как правило, не обна­руживаются дефекты ни в артикуляторном, ни в акустиче­ском звене психофизиологической основы речи. Централь­ным механизмом (фактором) нарушения понимания речи в этом случае является нарушение пространст­венного восприятия, а центральным дефектом — нарушение понимания логико-грамматических конструкций.

В клинической картине этой формы афазии обычно не об­наруживается грубого нарушения экспрессивной речи: эти больные могут разговаривать, используя простые конструк­ции предложений, могут понимать просто построенную об­ращенную речь, у них нет нарушений письма и чтения. Од­нако и в чтении наблюдается нарушение понимания сложно построенных текстов. Эти больные иногда с трудом ориен­тируются в пространстве. Они понимают речь, грамматиче­ски построенную просто. Всякое усложнение грамматики речи ведет к непониманию речи собеседника, к растерянно­сти больного. Семантическая афазия протекает в синдроме симультанной агнозии, астереогноза, нарушения схемы тела, пространственной и конструктивной апраксии и пер­вичной акалькулии (нарушение счета). На фоне сохранного восприятия отдельных предметов у больных обнаруживается нарушение восприятия их тонких пространственных отно­шений, взаимоотношений предметов в пространстве. Поэ­тому у них нарушаются восприятие географической карты, узнавание времени по часам, понимание разрядности числа (1.021, 2.101), счетные операции и т. п., т. е. оказываются на­рушенными все психические процессы, в структуру которых входит фактор пространственного восприятия.

В этом синд­роме идут и своеобразные нарушения речи. В основе нару­шения понимания речи при семантической афазии лежат де­фекты симультанного восприятия целого сложного предло­жения, а смысл всего предложения может быть понят лишь на основе одновременного (симультанного) восприятия ло­гико-грамматической конструкции. Нарушение симультан­ного схватывания конструкции целиком и ведет к дефектам понимания речи.

Именно поэтому больные с семантической афазией без труда понимают отдельные слова и простые ко­роткие предложения и не понимают длинных и сложно по­строенных предложений.

Нарушение пространственного фактора ведет к наруше­нию тех сторон речи, которые интимно связаны с восприя­тием пространственных отношений. Именно в этой связи наиболее грубо при семантической афазии нарушается по­нимание конструкций с предлогами {под и над, от и /с, за, из-за, в, на и т. д.), поскольку эти предлоги отражают на рече­вом обобщенном уровне реальные пространственные отно­шения. Нарушается понимание сравнительных конструк­ций (муха меньше слона), оборотов со словами «перед», «по-еле», «без» (перед весной, после работы и т. п.), конструкций творительного падежа (покажите карту указкой), конструк­ций атрибутивного родительного падежа (шапка отца, дом хозяина). При оценке подобных конструкций больные по­нимают либо отдельные слова, либо схватывают лишь об­щую ситуацию — о ком (о чем) говорится, но что говорится, взаимодействия и взаимоотношения указанных в предложе­ниях объектов (субъектов, явлений) остаются недоступными пониманию для больных с семантической афазией.

В психологической картине обнаруживается глубокое на­рушение речи уже на уровне слова: оно выпадает из системы грамматических понятий, остается сохранной лишь его предметная отнесенность. Больные не могут опознать и по­нять грамматические категории слова (род, число, падеж, часть речи), поставить к слову (в предложении) нужный во­прос. С этим связаны дефекты понимания конструкций, значения которых связаны с изменением флексий (инструк­цию: «Покажите карандаш и ручку» больные выполняют правильно, а «Покажите карандашом ручку» и «Покажите карандаш ручкой» — не понимают и не могут выполнить).

Обобщение слов и их понимание у этих больных совершает­ся на основе непосредственного переживания сущности сло­ва, его вещественной отнесенности, а не на основе грамма­тической формы. Так, слова «плач», «бег» они относят к гла­голам, а слова «хорошеть», «краснеть» — к прилагательным (больные не могут отвлечься от вещественной стороны слова и сделать предметом осознания грамматическую форму, со­держащую определенное значение, отсюда и возникают де­фекты точного понимания речи).

Таким образом, наруше­ние понимания речи у больных с поражением теменно-затылочных отделов интимно связано с дефектами пространст­венного гнозиса. Проявляется семантическая афазия не толь­ко в дефектах непосредственного понимания значения и смысла сложно построенной речи, но и в нарушении осоз­нанного грамматического анализа слов и предложений.

7. Амнестическая афазияОписано шесть форм афазии по классификации А. Р. Лурии. В его классификации имеется еще одна — седьмая фор­ма афазии — амнестическая, возникающая при поражении задневисочных — теменно-затылочных отделов мозга.

В этих случаях затруднения в назывании предме­тов являются единственным и центральным симптомом, Ме­ханизм этого нарушения лежит не в сфере сенсорных или мо­торных нарушений инее сфере нарушения оптической памяти. До сих пор механизм этой формы афазии мало изучен.В течение многих деятилетий учение об амнестической афазии оставалось одной из наименее ясных глав невроло­гии. Дефект припоминания нужного слова-наименования предмета является одним из наиболее рано описанных симп­томов (или форм) афазии, которые возникают при пораже­нии теменно-затылочных отделов левого (доминантного) полушария. Клиническая картина амнестической афазии была описана многими авторами еще в XIX веке и начале XX века (Вернике, 1872; Лотмар, 1919, 1935; Иссерлин, 1932; Голъдштейн, 1926). Явления этой формы афазии, внешне во многом напоминающие нарушения вербальной памяти, в действительности, как показали дальнейшие исследования, имеют более сложный механизм нарушения. Изучение ам­нестической афазии поставило перед исследователями ряд вопросов, по которым долгие годы шла дискуссия: каковы природа и механизмы нарушения называния, каков симптомокомплекс, характеризующий чистую «amnesia verbalis», самостоятельная ли это форма афазии и т. д.? Эти вопросы и по сей день остаются дискуссионными.

Нарушение выбора слова из нескольких слов, всплыв­ших в сознании больного, по А. Р. Лурии, и является основным механизмом нарушения называния при амнестической афазии.А. Р. Лурия пересмотрел учение об амнестической афа­зии. Он считал, что явления амнестической афазии неодно­родны по механизмам, лежащим в их основе, и условно мо­гут быть разделены на две группы: в основе первой группы лежат «сенсомоторные» дефекты, в основе второй — цент­ральные дефекты, связанные с процессом образования и вы­бора нужного значения слова.

Первую группу дефектов называния А. Р. Лурия относил к «периферическому» варианту амнестической афазии, и они не представляют в этом случае картину «чистой» амне­стической афазии, так как здесь затруднения называния вхо­дят в гораздо более широкий круг речевых расстройств — сенсорно-афазических, акустико-мнестических и вербаль-но-апраксических. Сюда относятся симптомы нарушения называния при разных формах афазии.

Вторую группу нарушений процесса называния состав­ляют случаи, которые и являются «чистой» формой амнести­ческой афазии. В этих случаях затруднения в назывании предметов не являются следствием сенсорных или моторных расстройств речи, они не сопровождаются и нарушением письма, как это имеет место в первой группе. Невозмож­ность вспомнить название нужного предмета является здесь центральным дефектом, что и дало основание для обозначе­ния этой формы как «амнестической афазии» (Лурия, 1973).В своих исследованиях амнестической афазии А. Р. Лурия исходил из представления о слове как многомерной мат­рице. Он писал, что слово является узлом целой системы связей и они включают в свой состав как звуковые и морфо­логические, так и наглядно-ситуационные и отвлеченно ка­тегориальные системы. Это означает, что нахождение нуж­ного слова-названия предмета есть процесс выбора нужного слова из целого ряда альтернатив (Там же). Торможение всех побочных альтернатив при выполнении задачи выделения нужного значения слова затрудняется при патологических состояниях третичных зон коры левого полушария (зона ТРО). «Возможно, — пишет Лурия А. Р., — именно такие па­тофизиологические механизмы пораженных третичных зон левого полушария лежат в основе явления, которое называ­ется в клинике "амнестической афазией" и сопровождается обилием бесконтрольно возникающих "вербальных парафа­зии"» (Там же. С. 302).

В кли­нической картине на первое место выступает обилие поисков слов-наименований, обилие вербальных парафазии в устной спонтанной речи. Из всех функций речи прежде всего и гру­бее всего нарушается номинативная функция. При попытке назвать какой-либо предмет больные обычно перечисляют целую группу слов, но обязательно из того же семантическо­го поля (например, больному дается картинка, на которой изображено яблоко. Больной: «Ой, это не груша, это, знаете, кушать, очень вкусно, растет всюду, это не апельсин, не сли­ва, ах ты, господи, знаю, а сказать не могу»).В отличие от сенсорной и акустико-мнестической афа­зий подсказка при этой форме афазии помогает, что свиде­тельствует о сохранности в этом случае акустического гнозиса.В психологической картине можно отметить нарушение номинативной функции речи, которое протекает на фоне сохранности других функций. Все виды и формы речи прак­тически не нарушаются. Сохранно письмо и чтение. Следует отметить, что эта форма афазии в чистом виде в клинике мозговых поражений встречается крайне редко, чаще она не встречается в виде симптома акустико-мнестической афазии или в синдроме семантической афазии.Есть ещё один вид афазии, которую А.Р.Лурия, то выделял, то убирал из своей классификации, т.к. чётко выделить очаг поражения не представляется возможным.