28

АФАЗИЯ

Афазия – системное расстройство речевой функции обусловленное локальным поражением речевых зон мозга.Системное нарушение – это какой бы первичный дефект не лежал в основе афазии, речевая функция в ней разрушается целиком.

При афазии страдают все стороны речевой функции. Это обусловлено тем, что сама речевая функция имеет системное строение.

Локальное поражение – ограниченное, расположенное в каком-либо участке.

ЭТИОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ АФАЗИЙ

Локальные поражения головного мозга делятся на:

• Сосудистые;

• Травматическое;

• Опухолевые,

• Нейроинфекционные ( очень редко).

СОСУДИСТАЯ ЭТИОЛОГИЯ представлена в основном инсультами (устаревшее удар). Инсульт наступает, как правило, внезапно. Патологический процесс развивается быстро, в течении минут, часов, первых суток.

Помимо инсультов к сосудистой этиологии относятся заболевания, приводящие к нарушению мозгового кровообращения, например атеросклероз.

Виды инсультов.

Ишемический (голодание) инсульт («белая смерть») – как правило наступает резкое сужение сосудов головного мозга, в,0,,округ сужения образуются очаги «голодания», кровь не поступает, клетки мозга отмирают. При вскрытии клетки мозга в очаге обескровлены, белые.

Геморрагический (устар.апоплексический удар) инсульт («красная смерть») – разрыв сосуда головного мозга, кровь заливает мозговое вещество, клетки мозга размягчаются и погибают.

ТРАВМАТИЧЕСКАЯ ЭТИОЛОГИЯ

Травмы бывают открытые и закрытые.Открытые травмы сопровождаются проломом костей черепа и часто повреждением мозгового вещества осколками костей. Больным необходима нейрохирургическая операция по удалению обломков костей черепа из ткани мозга и последующая операция по реконструкции костей черепа.

Закрытие травмы не сопровождаются повреждением костей черепа, но ушиб приводит к сотрясению мозга, т.е. функции мозга перестают осуществляться в нормальном режиме, в результате нарушается регуляция жизнедеятельности организма и ВПФ Если сотрясение мозга долго не проходит, то возникают хронические заболевания или нарушается регуляция ВПФ. В некоторых случаях может осложняться нейроинфекциями.

Контузии – напоминают сотрясения мозга, но приводят к очень стойким тормозимым процессам, в результате чего какая-либо функция прекращает осуществляться (например, возникает речевой мутизм).

Опухолевая этиология

Опухоли бывают доброкачественные и злокачественные. Отличаются темпами и глубиной прорастания. Злокачественные опухоли растут и прорастают быстро, в результате чего патологическая симптоматика нарастает.

Если опухоль образовалась в коре головного мозга, то возникают следующие нарушения: человек путает артикуляцию, ошибки при чтении и письме, ошибки в употреблении грамматических форм.Если опухоль в подкорковых областях, то нарушаются двигательная сфера, а именно координация и плавность движений, двигательная неловкость, а так же дефекты внимания и памяти.

НЕЙРОИНФЕКЦИИ (менингит, менингоэнцефалит, энцефалит и др.) приводят к очаговому отмиранию клеток мозговой ткани.

КЛАССИФИКАЦИЯ АФАЗИЙ

Одна из первых неврологических классификаций афазий – это Классическая неврологическая классификация Лихтгейм-Вернике. В её основе лежит представление о мозговых центрах (Моторный центр речи – нижняя лобная извилина – центр Поля Брока; сенсорный центр речи – левая височная извилина – центр Карла Вернике. Между ними существуют нервные пути, которые называются кортикальные. И моторные и сенсорные центры речи есть так же и в субкортикальном слое – в нижней части коры, между ними есть тоже проводящие – субкортикальные пути.). Этой классификацией до сих пор пользуются на западе врачи.

Современная классификация афазии разработана Александром Романовичем Лурия разработана на базе классической неврологической классификации Лихтгейм - Вернике. Это нейропсихологическая классификация.

В каждой форме афазии есть симптоматика, которая обусловлена очагом поражения, и которая обусловлена компенсацией.

Очаговая симптоматика у вех больных приблизительно одинаковая.

Компенсаторная симптоматика у всех разная, в зависимости от индивидуальности (говорят: «…сколько афазиков, столько и афазий…»). Отсюда понятно, почему у разных больных одна и та же форма выглядит по-разному.

А.Р.Лурия было изучено и описано семь форм афазии:

Две моторные:

— эфферентная моторная афазия (поражение заднелобных отделов коры мозга — 44-е поле, или зона Поля Брока);

— афферентная моторная афазия (поражение задних постцентральных отделов двигательного анализатора, нижние теменные отделы);

— динамическая афазия (отделы мозга, располагающиеся кпереди от зоны Брока, и дополнительная речевая «зона Пенфилда»);

— сенсорная афазия (поражение задней трети верхней ви­сочной извилины — 22-е поле, зона Вернике);

— акустико-мнестическая афазия (поражение средней ви­сочной извилины — 21-е и 37-е поля);

— семантическая афазия (поражение теменно-височно-затылочной области);

— амнестическая афазия (задневисочная и теменно-затылочные области коры левого полушария мозга).

1.Эфферентная моторная афазияПоражение заднелобных отделов коры мозга — 44-е поле, или зона Поля Брока.

В клинической картине этот дефект проявляется в нарушениях переключения с одного звука на другой, которые затрудняют или делают совсем невозмож­ной устную речь. Произнесение отдельных звуков в этом случае сохранно, устная речь нарушается лишь при переходе серийному произнесению звуков, слов. Из-за грубых нарушений переключения становится невозможным конструирование и произнесение предложений. Например, фраза: «Мой старший сын — студент института» — произносится больным следующим образом: «Сын., мой... мои... теперь... видите ли... ви... ви... как это, сын... старосторен... ста... стуженит...».

Больные с этой формой афазии могут произносить отдель­ные звуки (иногда слова или целые короткие предложения, в зависимости от степени тяжести афазии), но все трудности начинаются, как только нужно перейти к произнесению се­рии звуков (слов, предложений). Однако то же самое слово (предложение) больной нередко может произнести в ситуа­ции произвольной осознанной речи, увеличивая паузы при произнесении слова.

Смешиваются близкие по артикуляции звуки, нарушена слоговая структура слов, застревание (персеверация) на слоге или слове

Дефекты переключений, идут на фоне нару­шения просодики речи, т. е. нарушения ударения, ритмико-мелодической структуры, интонации. У этой группы боль­ных нередко плохо модулирован голос, слоги становятся равноударными из-за скандированности речи, речь бедно инто­нирована. Спонтанная речь изобилует штампами, стереоти­пами, продуктивность речи резко снижена. При грубейшем нарушении устной речи она замещается речевыми эмболами, эхолалиями.

Нарушение этого звена в структуре речи (или «кинетического фактора») ведет к дефектам реализации мо­торной программы высказывания, вследствие чего нарушают­ся все формы и виды устной экспрессивной речи: монологи­ческая, диалогическая, автоматизированная, рядовая и т. д. В этом случае значительно больше нарушается произволь­ная осознанная речь и меньше — непроизвольная, ее автома­тизированные формы. Так, больные с эфферентной мотор­ной афазией легко могут произносить автоматизированные ряды (например, порядковый счет) и рядовую речь с малым выбором альтернатив (например, «У самого синего...»), од­нако счет в обратном порядке (от 10 до 1) практически недо-ступен, т. е. минимальная произвольность уменьшает воз­можности устной речи.

При этой форме афазии резко выступает аграмматизм в форме нарушения конструкции фразы. Известный амери­канский лингвист Р. Якобсон писал, что поражение перед­них областей мозга ведет к нарушению контекстного ис­пользования слов или к нарушению конструкции фразы. Поэтому при таком поражении чаще всего нарушается грам­матическое оформление фразы, и прежде всего оказывается затрудненной актуализация тех слов, которые несут грамма­тические функции (частицы, местоимения), а также зависи­мых слов (глаголы, прилагательные); независимые слова (существительные) остаются более сохранными. Примером крайнего нарушения структуры фразы служит «телеграфный стиль», являющийся переходной формой нарушения речи между эфферентной и динамической афазиями (Лурия, 1947, 1948, 1969).

Далее нарушаются практически все функции речи, но прежде всего коммуникативная, больше в устной экспрес­сивной ее части, эмоционально-выразительная функция также нарушается из-за дефектов модуляции голоса, инто­нации и просодики речи. Другие функции речи страдают значительно меньше. Четко выступает симптом нарушения осознания последовательности звуков в слове и схемы фра­зы, последовательности слов внутри ее.

В симптоматику эфферентной моторной афазии входят также и нарушения чтения (алексия) и письма (аграфия), возникаю­щие на основе того же механизма; нарушаются предметные действия (апраксия), но только те из них, выполнение кото­рых требует кинетической организации движений, т. е. ди­намический праксис; нередко встречается и гипомимия (снижение подвижности мускулатуры лица).

Преодоление инертности стереотипов в речевой деятель­ности является одной из самых трудных задач в восстанови­тельном обучении. 2. Афферентная моторная афазияСюда относится прежде всего вторая форма моторной афазии — афферентная (или кинестетическая, наступающая при поражении задних постцентральных отделов двигательного анализатора, нижние теменные отделы).Поражения этих областей мозга приво­дят к нарушению кинестетических ощущений, т. е. фактора, являющегося центральным механизмом. Поэтому при афферентной моторной афазии из-за дефектов кинестетиче­ского анализа при восприятии звуков нарушается звукораз-личение, которое ведет к нарушению процесса восприятия речи и ее понимания. При эфферентной моторной афазии нарушение внутренней речи, с одной стороны, и грубые пер­северации — с другой, также препятствуют нормальному протеканию процесса понимания речи. Один из дефектов у больных – это распад артикулемы. Артикулема - это артикуляционная поза, благодаря которой реализуется звук речи. У больного сужается словарь, трудности в воспроизведении фразовой речи.При грубейшем нарушении устной речи она замещается речевыми эмболами, у некоторых больных сохраняется высокоавтоматизированные высказывания: порядковая речь, дни недели, месяцы, пословицы, стихи, песни со словами..3. Динамическая афазияПоражены отделы мозга, располагающиеся кпереди от зоны Брока, и дополнительная речевая «зона Пенфилда»);Динамическая афазия представляет собой сложный для анализа вид нарушения речи, так как эта группа больных владеет способностью говорить: у них нет нарушений арти­кулем и фонем, сохранена и сукцессивная сторона речи, нет и нарушений речевой памяти. И благодаря сохранности сенсомоторного уровня речи эти больные владеют способ­ностью ко всем видам репродуктивной (не требующей об­щей и речевой активности) речи: они отлично повторяют звуки, слова, предложения, называют предметы. Сохран­ными остаются чтение и письмо, которые являются слож­ным произвольным и активным видом речевой деятельно­сти, но опираются на совместную работу других анализа­торных систем. Поэтому в свое время немецкий психолог К. Клейст и назвал эту форму нарушения речи как потерю инициативы.На этом фоне и разворачивается драма — больные не мо­гут спонтанно, самостоятельно говорить, т. е. они не могут построить сколько-нибудь понятное и простое предложе­ние, не говоря уже о высказывании. Нарушается актив­ность речи. Про этих больных так и говорят, что они инактивны.В клинической картине этой формы афазии обращают на себя внимание некоторые изменения в двигательной сфере — при отсутствии парезов, имеется гипомимия, общая скован­ность и замедленность движений — походки, жестов. Эти бо­льные обнаруживают и снижение общей активности, и «уплощения» эмоциональной стороны поведения. В клини­ке нарушений речи у больных обнаруживается либо полное отсутствие спонтанной речи, либо некоторые попытки учас­тия в диалоге. Больные критичны, переживают свой дефект.Присутствует специфический аграмматизм на уровне предложений: 1) в пропуске предиката; 2) пропуске предлогов; 3) пропуске субъекта; 4) пропуске местоимений; 5) избыточ­ности субъекта; 6) избыточности употребления вводных слов и союзов; 7) употреблении фраз-шаблонов; 8) употреблении неразвернутых коротких и простых предложений; 9) в «руб­леном» характере фраз, которые являются как бы граммати­чески невзаимосвязанными. Каждое новое предложение на­чинается с субъекта, хотя этот субъект нужно было бы заме­нить местоимением. (Мальчик в лес за грибами пошел. Мальчик в руках корзинку нес. Мальчик... заблудился. Мальчик... испугался.); 10) употреблении неразвернутых фразеологических оборотов; 11) наиболее частом употребле­нии именительного падежа (в нормальной речи — родитель­ный, винительный, именительный.) Нарушение речи при ди­намической афазии идет в синдроме нарушения динамиче­ского праксиса, двигательной и общей инактивности, сни­жения интереса к окружающему, изменению эмоциональ­ной сферы. Остаются сохранными письмо и чтение. Важно, что если в письменной речи можно производить со­знательный перебор и сознательную оценку речевых средств, то в устной речи это сделать невозможно. В устной речи пользуются выбором средств, и этот процесс выбора нужных конструкций, очевидно, также нарушается при динамической афазии. Сохранность письменной речи под­тверждает это.Таким образом, динамическая афазия — необычная фор­ма афазии: в ней сохранены сенсорные и моторные механиз­мы и способность к репродуктивным формам речи — и при этом отсутствует способность к разговорной речи.Эта форма афазии еще далека от понимания ее механиз­мов и нуждается в дальнейшем изучении. 4. Сенсорная афазияПоражение задней трети верхней височной извилины (22-е поле по Бродману — зона Вернике) сопровождается на­рушением фонематического слуха, которое приводит к де­фекту акустического восприятия звукового состава слова, т. е. к нарушению первого звена в структуре понимания — звена звукоразличения. Звучание слова теряет свою устойчивость; поэтому понимание, а также повторение, произнесение слов становится практически не­возможным из-за дефектов звукоразличения, т. е. акустиче­ского анализа и синтеза звуков.Нарушение фонематического слуха и является центральным механизмом, фактором, лежа­щим в основе сенсорной афазией является нарушение понимания речи. В клинической картине этот дефект проявляется в «феномене отчуждения смысла слов», в нарушении понимания слов, инструкций, обращенной речи. Имеет место изобилие литеральных пара­фазии в устной речи (замена одного звука на другой в произ­носимых словах: огурец — окулет, помидор — бопитон, дом — том и др.). Эта группа больных резко отличается как по общему, так и по вербальному поведению от описанных выше больных с поражениями передней речевой зоны.Боль­ные с сенсорной афазией общительны, дефицит вербальных средств общения они возмещают паралингвистическими способами: мимикой, жестами, интонацией. Если у больных с поражением передней речевой зоны нарушена просодика речи, то при сенсорной афазии она более сохранна. Устная экспрессивная спонтанная речь мало или полностью непро­дуктивна, в грубых случаях проявляется как феномен «жаргонафазии», для которого характерна дезорганизованная речь, состоящая из набора несвязанных различных элемен­тов речи или их частей, из контаминации, литеральных и вербальных парафазии. Речь бессвязна и по грамматическо­му оформлению. Нередко в такой дезорганизованной речи встречаются правильно произнесенные слова, однако они протекают без осознания со стороны больного. Грубо нару­шено повторение: больные практически не могут правильно повторить ни одного звука, ни слова. Качественный анализ ошибок указывает на их фонематическую природу: возника­ют замены оппозиционных звуков. По тому же механизму нарушается и называние предметов: больные, зная предмет и его имя, не могут найти нужную фонетическую, звуковую его структуру. У них нарушена и предметная отнесенность слова из-за распада его звуковой структуры, одного из важ­нейших материальных носителей слова. Для этих больных характерны многократные попытки повторения, называния и вообще они отличаются многословием (или логорреей). Их речь эмоционально окрашена, богато интонирована. Нару­шение понимания речи начинается уже с непонимания простейших инструкций. Однако они могут схватывать в целом смысл высказывания. Психологический уровень понима­ния, на котором извлекается общий смысл, у них более со­хранен, чем лексико-грамматический, в котором грубо нару­шено звено звукоразличения из-за дефектов акустического анализа звуков речи на сенсомоторном уровне. Если боль­ным с сенсорной афазией задать контекст, определить тему беседы, то уровень понимания резко возрастает.В психологической картине нарушения речи обнаружива­ется нарушение практически всех функций речи, кроме ее эмоционально-выразительных компонентов. Нарушается значение слова, оно нередко замещается смыслом, но не все­гда точным. Снижен и уровень вербальных обобщений. Все психические процессы, не связанные с акустическим гнози-сом, остаются сохранными — все виды праксиса, зрительное восприятие и пространственная ориентировка, письменный счет и счетные операции.