Форма книги натурного осмотра вагонов на пунктах

ЖА

Форма ВУ-15

0358814

Станция __________________

Утверждена в 1978 г.

______________________ ж.д.

Предприятие

Министерство

Начата «____________» 20__ г.

Окончена «____________» 20__ г.

Дата __________________ 20 ___ г. ________________ час ________ мин.

Поезд № ______________ количество вагонов _______

№ головного ___________ № хвостового ____________ вагона

№ вагонов

Наименование и количество отсутствующих деталей и неисправностей

Отметка о дополнительных повреждениях

1

2

3

Форма ВУ-25

0358824

АКТ № _________

о повреждении вагона

Составлен на станции

наименование

код

Перевозчик

наименование

код

Дата составления

час.

мин.

Номер вагона

Собственник

Наименование государства

код

Год постройки (месяц, год)

Дата и вид последнего планового ремонта

код

Наименование предприятия, выполнившего ремонт

код

Пробег на момент повреждения вагона:

накопленный

после капитального

межремонтный

Причина повреждения

нарушение ПТЭ, Инструкции по движению и маневровой работе, технических условий погрузки и крепления грузов и т.д.

Поврежден на

№ пути, поезда, подъездной путь и т.п.

Виновник повреждения: предприятие

1. Перечень повреждений вагона

Количество поврежденных деталей

Стоимость поврежденной детали

Сумма

Стоимость восстановления повреждений

Общая сумма за повреждение вагона

Дополнительный данные:

2. Вагон подлежит

вид требуемого ремонта или исключения из инвентаря

Подписи перевозчика:

должность, ф.и.о., подпись

Дополнительные подписи перевозчика:

*

должность, ф.и.о., подпись

**

должность, ф.и.о., подпись

М.П.

Представитель предприятия, виновного в повреждении

вагона

должность, ф.и.о., подпись

М.П.

Вагон направляется для ремонта на

завод (депо)

наименование

ж.д., или предприятие промышленности

наименование

вагонным депо

со станции

наименование

наименование

ж.д. при сопроводительном листке ф. ВУ-26М

наименование

«____» _____________ 20___ г.

дата

Подписи Перевозчика

должность, ф.и.о., подпись

Вагон принят из текущего ремонта

дата и время

Порядковый номер записи в книге ВУ-16

должность и подпись представителя вагонного депо

0358825

Приложение к ф. ВУ-25

АКТ № __________________

от «___» ______________ 20___ г. на вагон №

Перечень дополнительных повреждений, вызванных выполнением работ по ликвидации крушения, столкновения или схода вагона:

Основное дополнительное повреждение

Заключение комиссии об отнесении вагона по степени повреждения к виду ремонта или исключению из инвентаря с указанием основания

от «___» ______________ 20___ г.

дата

Подписи Перевозчика

должность, ф.и.о., подпись

Начальник восстановительного поезда

Форма ИНУ-53

Приложение № 11 к ППВ