Расстройства речи

Речевой процесс осуществляется в сложной системе единст- ва разных уровней нервной системы (коры, подкорковых обра- зований, проводящих путей, ядер черепно-мозговых нервов) и органов артикуляции. Речь развивается как самостоятельная функциональная система на базе условно-рефлекторной дея-тельности. Для развития речи ребенка необходим определен- ный уровень созревания корковых структур и воздействие ок- ружающей среды, а именно оптимальные зрительные, слухо- вые и тактильные раздражения. Очень важно, чтобы раздра­жители, приходящие в кору головного мозга, совпадали по времени. Благодаря сочетаниям раздражителей, приходящих в кору головного мозга одновременно, формируются связи между долями мозга. На основе этих связей в последующем pa- зовьется восприятие и воспроизведение речи. Поэтому для ма- ленького ребенка так важна речевая среда. Все движения ар- тикуляторных органов, верхних и нижних конечностей фик- сируются в теменной доле мозга и определяются как заучен­ные движения — праксис. Между слуховым и зрительным от- делом мозга образуются внутренние связи, являющиеся базой формирования пассивного словаря — оречевления окружаю- щих предметов.

Лобный конус выполняет наиболее сложную речевую и психическую функции. Он надстраивается над всеми отдела­ми коры, объединяет их, получая информацию из всех ее об­ластей. Значение лобного конуса состоит в том, что, соединя­ясь с речевыми отделами коры, он делает речь осмысленной, а мышление речевым, абстрагированным. В этой области коры

создается программа речевого высказывания (внутренняя речь), программы волевой деятельности, планирования пове­дения.

Речевой акт, как и другие проявления высшей нервной дея­тельности, носит рефлекторный характер, в котором участву­ют многие уровни нервной системы. Высшим отделом, обу­словливающим формирование речи, является кора головного мозга, каждый из отделов которой выполняет свою функцию. Так, в слуховую область коры (височная доля) поступают зву­ковые раздражения. Наибольшее значение имеет левая височ­ная доля. Здесь звуки анализируются, благодаря чему осуще­ствляется сложный процесс понимания чужой речи. Двига­тельная область коры (нижние лобные извилины) участвует в формировании продуктивной речи (лексика и лексико-грам-матические структуры). Теменная доля мозга анализирует и фиксирует все раздражения (кинестезии) от артикуляторных органов (автоматизация двигательного акта). Зрительная об­ласть (затылочная доля) обеспечивает восприятие зрительных раздражений.

Связи между зрительным и двигательным отделами коры называются оптико-моторными, а между слуховым и двига­тельным — акустико-моторными. От моторной области, нахо­дящейся в передней центральной извилине коры головного мозга, начинается пирамидный путь (путь произвольных дви­жений). Пирамидный путь условно подразделяется на корко-во-бульбарный и корково-спинальный, заканчивающиеся в ядрах черепно-мозговых нервов и в спинном мозге. От ядер че­репно-мозговых нервов и спинного мозга отходят перифериче­ские нервы к мышцам скелетной и артикуляционной мускула­туры. Кора головного мозга тесно связана с подкорковыми об­разованиями в единую функциональную систему.

Импульс к речи подается из коры головного мозга, а реали­зуется на периферии. В его реализации принимают участие ор­ганы дыхания, голосообразования и артикуляции, тесно свя­занные между собой.

Первой точкой приложения импульса, являющегося сиг­налом к началу говорения, является дыхательная система. В выдохе участвуют диафрагма и межреберные мышцы, кото­рые регулируются импульсом, обеспечивающим плавный и протяжный выдох, необходимый для произнесения слова и словосочетания, целой фразы. Эту область называют (Н.И. Жинкин) энергетической, так как сила выдыхаемой струи воздуха обеспечивает голосообразование. Вторая точ­ка приложения нервного импульса — голосовые связки, от которых зависят закрытие голосовой щели, модуляция голо­са, образование подсвязочного давления, обеспечивающих образование голоса. Третья точка приложения нервного им­пульса на периферии — ротовая полость и надставная труба. В ротовой полости благодаря движению языка, губ и мягко­го нёба образуются щели и затворы, дифференцируются зву­ки речи, что необходимо для четкого их произнесения. В ре-зонаторную систему включается вся надставная труба — ро­товая полость, глотка, придаточные пазухи и полость носа, которые усиливают голос, придавая ему индивидуальную окраску.

К органам артикуляции подходят также волокна экстра­пирамидного пути, несущие импульсы от подкорковых обра­зований, обеспечивающие темп, ритм, плавность и эмоцио­нальную окраску речи. Плавно модулируя и меняя объем на каждом речевом звуке, надставная труба обеспечивает тембр, силу и полетность голоса. Под влиянием двух потоков обратной связи — слуховой и кинестетической — в коре го­ловного мозга складывается память на правильное произне­сение определенных слогов данного языка (речедвигатель-ный словарь).

При поражении различных отделов нервной системы, уча­ствующих в формировании речевого акта, возникают разные формы патологии речи. Афазия (распад сформированной речи) и алалия (несформированность речи с раннего детского возрас­та) связаны с поражением коры головного мозга. Дизартрия (нарушение артикуляции, фонации, дыхания и др.) — резуль­тат поражения различных уровней двигательного анализатора и связанных с ним систем координации. Заикание -сложное функциональное расстройство нервной системы.

Афазии. Афазии — формы распада сформированной речи, возникающие вследствие поражений головного мозга.

Впервые синдром афазии описал французский врач, хирург и анатом П. Брока (1860 г.). У больного, страдавшего распадом речи, посмертно была обнаружена опухоль мозга в области задней трети нижней лобной извилины левого полушария. Брока связал распад сформированной речи с локализацией опухоли в коре головного мозга. Впоследствии эту область ко­ры головного мозга стали называть зоной Брока. Через 14 лет врач-невропатолог К. Вернике (1874) описал больного, у кото-

рого при жизни возникло непонимание речи окружающих, а посмертно было выявлено поражение верхневисочной области левого полушария. Таким образом, выделились две формы па­тологии речи: моторная, связанная с поражением лобной обла­сти, и сенсорная, связанная с поражением височной области коры доминантного полушария.

В последующие годы было описано большое количество случаев афатических расстройств с различной локализацией процесса. Была создана классификация афатических расст­ройств Вернике—Лихтгейма, просуществовавшая до середи­ны XX в. За прошедшие годы накопилось большое количество новых наблюдений, подтвержденных клиническими, нейро-психологическими, анатомо-физиологическими данными, секционным материалом, которые позволили уточнить и со­поставить клинические и анатомические данные и создать но­вую классификацию афатических расстройств. Большой вклад в разработку нейрофизиологических, нейропсихологи-ческих и нейролингвистических исследований различных форм афазии внесли А.Р. Лурия, Е.Н. Правдина-Винарская, Т.В. Ахутина, Л.С. Цветкова, М.С. Лебединский, Э.С. Бейн, М.К. Бурлакова и др.

В настоящее время принята классификация афатических расстройств, предложенная А.Р. Лурия.

Причины афатических расстройств различны и могут быть связаны с опухолью мозга, сосудистыми нарушениями (спаз­мы кровеносных сосудов, кровоизлияния, тромбы), травмами черепа, воспалительными процессами (энцефалиты) и др. В зависимости от преимущественной локализации процесса вы­деляют экспрессивные (моторные) и импрессивные (сенсор­ные) формы, в структуре которых возможны различные про­явления.

Экспрессивная афазия. Выделяют динамическую (первую и вторую), эфферентную и афферентную экспрессивную афа­зию. Рассмотрим каждую из них.

Синдром динамической афазии развивается при поражении лобного конуса области лобной коры, располо­женной кпереди от "зоны Брока" (поле 10). Степень выражен­ности симптомов может быть различной (от легких, еле замет­ных форм до резко выраженных нарушений). Характерным симптомом первой формы являются затруднения в составле­нии плана целого высказывания (при необходимости расска­зать прочитанное или увиденное). При этом у больных сохраняется словарный запас и понимание речи: они отвечают на вопросы грамматически правильно построенными фразами. Наряду с речевыми расстройствами наблюдается изменение поведения (больные не знают, что им нужно делать, соверша­ют асоциальные поступки) и легкая смена настроения (от эй­фории к депрессии). При хроническом течении болезни нара­стают речевые и психические расстройства. Эта форма речево­го расстройства характеризуется нарушением построения внутренне-речевой схемы высказывания и описана Т.В. Аху-тиной.

Второй формой динамической афазии являются речевые расстройства в форме распада грамматических структур. Больным оказывается все сложнее и сложнее составить фразу, они теряют знакомые слова, исчезают дополнения, предлоги. Больные затрудняются в выполнении изолированных и грам­матических операций (образование родственных слов и окон­чаний существительных, спряжение глаголов), в согласовании и управлении, в порядке слов, в употреблении видовременных форм глаголов.

Эфферентная моторная афазия возникает при поражении задней трети нижней лобной извилины (по­ля 45 и 44) доминантного полушария, что соответствует классической "зоне Брока". На первый план в речи больных выходят лексико-грамматические расстройства, проявляю­щиеся в распаде грамматических структур и ограничении словаря. Аграмматизмы проявляются в несогласованности слов в предложении, отсутствии окончаний слов. Из речи больных уходят служебные слова и остаются существитель­ные в именительном падеже и глаголы в неопределенной форме. Таким образом, при эфферентной моторной афазии распад грамматической структуры предложения протекает грубо и принимает форму "телеграфного стиля". Патофизио­логическим механизмом нарушения речи при данной форме афазии А.Р. Лурия считает нарушение кинетической орга­низации тонких двигательных актов вообще и речевых ак­тов в частности. В общей и речевой моторике проявляется за­торможенность, больные с большим трудом поддерживают контакт с окружающими. При нарастании симптоматики у больных наблюдается распад структуры слова (лексико-грамматические расстройства). В этих случаях больные по­вторяют изолированные звуки или слоги, не могут произне­сти серийно организованный комплекс звуков, составляю-

щих слово. У них распадаются автоматизированные серии плавно сменяющих друг друга эфферентных команд, кото­рые составляют артикуляторную схему слова. Больных за­трудняет произнесение не отдельных звуков, а их позицион­ные варианты, зависящие от предыдущих и последующих звуков в слове.

Афферентная моторная афазия возникает при поражении нижних отделов задней центральной извили­ны левого полушария и нижних отделов теменной области (по­ля 1, 3, 40). В теменной области происходит анализ всех кине­стетических раздражений, лежащих в основе двигательного акта. Нарушение речевых кинестезии приводит к утрате тон­ких двигательных дифференцировок, необходимых для точ­ной реализации артикуляторной программы. У больных рас­страивается автоматизированный процесс нахождения необ­ходимых артикул ем для произнесения того или другого звука. Учитывая постоянный слуховой контроль за произнесением звука или слова, у больных появляются поиски правильной артикуляции, многократные повторы слоговых или литераль­ных элементов. Нарушение произнесения отдельных звуков (литеральная парафазия) или целых слов (вербальная парафа­зия) затрудняет коммуникативную функцию речи. Затрудне­ние в произвольном повторении отдельных звуков свидетель­ствует о нарушении не самих программ, а их исполнения. Трудности нахождения точных артикуляций, вызываемые не­достаточностью кинестетического анализа и синтеза, показы­вают, что в процессе реализации речи большое значение приоб­ретает звено выбора звуков (артикулем) по кинестетическим признакам.

Таким образом, экспрессивная (моторная) афазия как сложное речевое нарушение подразделяется на эфферентную и афферентную, имеющие различную локализацию и клиничес­кую характеристику, но тесно связанные между собой в един­стве речевого потока.

Импрессивная афазия. Среди форм импрессивной афа­зии выделяют семантическую, акустико-мнестическую и сенсорную.

Семантическая форма афазии возникает при поражении теменно-височно-затылочной области левого полушария. На­рушения речи проявляются в трудностях нахождения слов и в дефектах понимания логико-грамматических отношений. Больной не может вовремя найти нужное слово, не в состоянии выразить в словах свою мысль, испытывает мучительные трудности, пытаясь понять сложные грамматические отно­шения, не может считать, возникают различные пространст­венные затруднения. У описываемой группы больных за­труднен выбор слов по значению, отмечаются выраженные пространственные (конструктивный праксис) нарушения (в слове, в деятельности, в рисунке), что указывает на лока­лизацию процесса в области третичных зон перекрытия те­менной, височной и затылочной областей коры доминантного полушария.

Акустико-мнестическая афазия возникает при поражении средних отделов наружной поверхности ви­сочной области левого полушария (поля 21 и 22). Характер­ным признаком этого нарушения является слабость слухо-ре-чевых следов, в связи с чем больные не могут удержать в па­мяти длинную фразу или ряд слов. Значительные затрудне­ния они испытывают и в нахождении нужных слов, особенно при назывании предметов и явлений. При дифференциаль­ной диагностике семантической и акустико-мнестической афазии особенности затруднений в назывании слов можно выявить с помощью подсказки. При семантической афазии больной использует помощь и вспоминает нужное слово, в то время как больные с акустико-мнестическими расстройства­ми (височная область) не могут использовать подсказку для вспоминания слова. Нередко в этих случаях наблюдается "отчуждение" смысла слова, когда больной теряет его значе­ние. Таким образом, для данной формы афазии ведущим яв­ляется нарушение выбора слова на основе звуковых следов.

Сенсорная афазия возникает при поражении зад­ней трети верхневисочной извилины (поля 41, 42) и проявля­ется в распаде фонематического слуха (непонимание речи ок­ружающих, отчуждение смысла слова). В легких случаях больные недостаточно дифференцируют отдельные оппози­ционные звуки, в тяжелых случаях понимание речи недо­ступно. Больные слышат речь как шум, но звуки теряют свое сигнальное значение. Экспрессивная речь больных страдает вторично из-за потери контроля, становится неразборчивой и превращается в "словесный салат". Некоторые хорошо усвоенные слова больные самостоятельно произносят пра­вильно. Таким образом, ведущим в данной форме афатичес-ких расстройств является нарушение слухового контроля за выбором слов и звуков.