Поливитаминные средства
В естественных услових, в продуктах питания витамины встречаются не изолированно, а в виде различных сочетаний друг с другом и различными макро- и микроэлементами. Такие сочетания витаминов позволяют, иногда, взаимно усилить оказываемые ими эффекты, улучшить биодоступность и уменьшить нежелательное воздействие на организм человека. Такие особенности действия сочетания витаминов послужили основанием для разработки комплексных препаратов, содержащих витамины, неорганические минералы и некоторые другие вещества.
Создание таких препаратов должно базироваться на рекомендациях Национальных институтов питания или других уполномоченных организаций по разработке национальных норм питания. В настоящее время выделяют несколько видов витамин-содержащих средств: витаминные комплексы, поливитаминные препараты и биологически активные добавки (БАД).
Витаминные комплексы– препараты, содержащие не более 3 витаминов, не обязательно из разных групп. Примерами витаминных комплексов являютсяаевит (витамины А и Е), антиоксикапс (витамины А, Е, С)и др.
Поливитамнные препараты– лекарственные комплексы витаминов, содержащие не менее 4 витаминов и включающие как жирорастворимые, так и водорастворимые витамины.
Биологически активные добавки к пище– композиции натуральных или идентичных натуральным биологически активных веществ, предназначенных для непосредственного приема с пищей или введения в состав пищевых продуктов с целью обогащения рациона отдельными пищевыми или биологически активными веществами и их комплексами3. Все биологически активные добавки к пище могут быть разделены на три группы:
Нутрицевтики – биологически активные добавки к пище, применяемые для коррекции химического состава пищи человека (дополнительные источники нутриентов: белков, аминокислот, жиров, углеводов, витаминов, минеральных веществ или пищевых волокон).
Парафармацевтики – биологически активные добавки к пище, применяемые для профилактики, вспомогательной терапии и поддержки в физиологических границах функциональной активности органов и систем.
Эубиотики – биологически активные добавки к пище в состав которых входят живые микроорганизмы и/или их метаболиты, оказывающие нормализующее действие на состав и биологическую активность микрофлоры пищевого тракта (синоним эубиотиков – пробиотики).
Хотелось бы особо отметить, что ни в одной из приведенных формулировок не фигурирует понятие лечения заболеваний, поэтому не следует прибегать к приему БАДов в надежде излечить ту или иную патологию. Биологически активные добавки – «лекарства» для здорового организма. В настоящее время от производителей БАДов не требуют предоставления доказательств заявленных в аннотациях к препаратам положительных эффектов добавок, поэтому относиться к сведениям, которые сообщают производители необходимо весьма взвешено и объективно.
Классификация витамин-содержащих препаратов
Витаминные комплексы: аевит, антиоксикапс, мильгамма.
Поливитаминные препараты:
Поливитамины без минеральных добавок: аэровит (Россия), ундевит (Россия), гендевит (Россия), декамевит (Россия), макровит (Словения), пиковит (Словения).
Поливитамины с микро- и макроэлементами: матерна (Канада), дуовит (Словения), мульти-табс классик, макси, малыш, юниор (Дания), олиговит (США, Россия), прегнавит (Герамния), гравитус (Белоруссия).
Поливитамины с микроэлементами и БАД:
Авитон – витамины группы В, С, микроэлементы, гидролизат дрожжей;
Амитон – витамины группы В, С, микроэлементы, гидролизат кератина;
Инолтра – витамины группы В, С, D, Е, микроэлементы, гидролизат хряща;
Потенциал-Форте – витамины группы В, Е, гидролизат моллюсков, экстракты трав (жень-шень, йохимбе, дамиана, корейский перец и др.);
Супер Система-Шесть – витамины группы В, А, С, микроэлементы, экстракты зеленого чая, колы, спирулины, бромелайна и др.
Цыгапан – витамины группы В, А, С, микроэлементы, порошок рогов северного оленя.
Необходимо придерживаться следующих принципов применения витаминных препаратов:
Моновитаминотерапию и терапию витаминными комплексами следует проводить строго по научно обоснованным показаниям, для лечения авитаминозов. Недопустимо применять эти средства с целью «стимуляции иммунитета, повышения общего тонуса, улучшения самочувствия или работоспособности».
Поливитаминные препараты должны использоваться для профилактики гиповитаминозов у здоровых или больных лиц только при том условии, что рацион их питания в силу объективных причин нельзя сделать полноценным. Т.е. дефицит витаминов и профилактика гиповитаминоза должны проводится путем нормализации рациона питания и только в том случае, если сделать это невозможно, могут быть применены поливитамины. К таким группам относятся:
Лица, которые получают с пищей менее 1500 ккал/сут и недостаточное количество витаминов.
Лица, страдающие воспалительными заболеваниями кишечника или принимающих лекарственные средства, которые нарушают абсорбцию витаминов.
Лица, злоупотребляющих алкоголем (он вызывает уменьшение содержания в организме витаминов В1, В2, В6, ВС, С).
Лица со строгой вегетарианской диетой.
Витамины следует вводить энтерально. Витамины – естественные компоненты продуктов питания и в ходе эволюции для их усвоения сформировались специальные механизмы, которые обеспечивают включение витаминов в обмен веществ с минимальными потерями и максимально быстро. Парентеральное введение витаминов нефизиологично и должно применяться только в том случае, если энтеральный путь введения недоступен или не принесет желаемого эффекта.
Витаминные препараты лучше принимать во время еды, тем самым будет обеспечено введение витаминов одновременно с их естественными спутниками – природными питательными веществами. Кроме того, при этом будет снижаться риск развития реакций гиперчувствительности.
Препараты поливитаминов должны содержать не менее 5-6 витаминов, взятых в их суточной норме. Чрезмерно заниженные дозировки витаминов не дадут желаемого эффекта, а чрезмерно завышенные дозировки жирорастворимых витаминов могут оказать токсическое действие (у водорастворимых – бессмысленны, т.к. за редким исключением не будут усваиваться организмом). Следует помнить и объяснять пациентам, что нельзя, приняв одну таблетку витаминного препарата «получить запас витамина на месяц».
Например, весьма популярный витаминный комплекс аевитсодержит дозы витаминов А и Е, которые в 30 и 10 раз соответственно превышают суточную норму. У беременных женщин такие мега-дозы витамина А могут привести к тератогенному воздействию на плод.
Рекламируемый как средство для снижения массы тела комплекс Супер Система-Шесть содержит 5 суточных норм витамина В6, 2 суточных нормы витамина ВС, 3 суточных нормы биотина. Избыточные количества витаминов будут выводиться с мочой и фактически пациент будет нерационально расходовать финансовые средства. Липолитическое же действие препарата отчасти объясняется просто содержанием экстракта орехов колы и чая, которые включают кофеин, теобромин и коланин.
Поливитаминные комплексы предпочтительнее приобретать у производителей, страны которых расположены в том же климатическом поясе, что и страна в которой проживает потребитель. Это связано с тем, что суточные нормы витаминов у жителей тропического и умеренного поясов значительно отличаются. Для жителей Беларуси наиболее адекватными будут комплексы разработанные фармацевтическими концернами России, Украины, стран Восточной Европы, Скандинавии, Канады.
Каждые 3-6 месяцев следует проводить смену витаминного препарата. Это связано с тем, что при длительном регулярном приеме биодоступность витаминов данного комплекса постепенно снижается, вследствие привыкания к нему.
В таблице 5 представлена сравнительная характеристика поливитаминных препаратов по их витаминному, минеральному компоненту и стоимости суточной дозы.
ПРОТИВОПОДАГРИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА
Противоподагрическими называют лекарственные средства, которые применяют для купирования приступов подагры, а также для их предупреждения в межприступный период.
Подагра – наследственное метаболическое заболевание, связанное с нарушением пуринового обмена, накоплением мочевой кислоты в организме и проявляющеся повторными приступами артрита, вследствие отложения уратов в суставах и хрящах. Иногда подагра не носит наследственного характера и может быть связана с периодом интенсивного распада нуклеиновых кислот в организме (например, при распаде опухоли вследствие цитостатической терапии или радиотерапии).
Фармакологические подходы к коррекции нарушений пуринового обмена
Мочевая кислота – конечный продукт пуринового обмена у человека. Увеличение ее уровня в организме может быть обусловлено 2 процессами:
Увеличением образования мочевой кислоты в организме.
Снижением выведения мочевой кислоты из организма.
Образование мочевой кислоты в организме.Основная часть пуринов в организме образуется за счет синтезаde novoв печени (см. схему 1). Источником синтеза являются рибозо-5-фосфат, АТФ и аминокислоты. Вначале образуется фосфорибозил-пирофосфат (ФРПФ), затем из него через ряд стадий клетка получает ИМФ, который трансформируется в АТФ и ГТФ. Ключевым ферментом синтеза на этой стадии является фосфорибозил-пирофосфат синтаза (ФРПФ-С).
По мере выполнения своей функции АТФ и ГТФ подвергаются разрушению, при этом из АТФ в итоге образуется гипоксантин, а из ГТФ – гуанин. Именно гипоксантин и гуанин выступают в роли метаболических предшественников мочевой кислоты. Эти азотистые основания окисляются до ксантина, который в дальнейшем подвергается окислительной трансформации в мочевую кислоту. Ключевым ферментом окисления служит ксантин-оксидаза. Однако, в мочевую кислоту окисляются не все азотистые основания. Часть клеток, не имея возможности синтезировать достаточное количество пуринов de novo, приспособилась регенерировать пурины из продуктов их распада. Особый фермент гипоксантин-гуанин фосфорибозил трансфераза (HG-PRT) способен восстанавливать гипоксантин и гуанин до ИМФ и обеспечивать тем самым ресинтез АТФ и ГТФ.
Полагают, что повышение образования мочевой кислоты при подагре, таким образом может быть следствием 2 генетических дефектов:
Резкого повышения активности фосфорибозил-пирофосфат синтазы – при этом во много раз увеличивается синтез пуринов, а значит и их распад.
Утраты активности HG-PRT– при этом нарушается ресинтез пуринов из гипоксантина и гуанина и они способны только окисляться с образованием мочевой кислоты.
Выведение мочевой кислоты из организма.95% мочевой кислоты выделяется в мочу путем фильтрации в клубочках почек, однако, практически вся мочевая кислота в последующем подвергается реабсорбции в проксимальных отделах канальца. Затем, она вновь секретируется в дистальных канальцах в мочу и далее 80% кислоты окончательно реабсорбируется в кровь, а 20% - выводится с мочой. Всего за сутки экскретируется 300-600 мг (1,8-3,6 ммоль) мочевой кислоты.
Полагают, что повышение уровня мочевой кислоты при подагре может быть связано со снижением ее выведения, например, при чрезвычайно высокой реабсорбции кислоты из мочи в кровь.
Накопление мочевой кислоты в организме не может быть беспредельным. При физиологическом рН максимальная концентрация растворимой формы мочевой кислоты составляет 7,0 мг/100 мл. Если ее уровень превышает эту границу, мочевая кислота начинает кристаллизоваться и выпадать на поверхности синовиальных (внутренних) оболочек суставов. Клетки синовиальной оболочки поглощают кристаллы уратов и выделяют хемотаксичесике вещества:
Простагландины – они привлекают в очаг воспаления лейкоциты и вызывают их размножение.
IL-1 – он привлекает в очаг воспаления макрофаги.
Макрофаги и нейтрофилы фагоцитируют кристаллы уратов и это вызывает выделение из них повреждающих факторов:
LTB4– вызывает отек и боль.
Гликопротеинов – вызывают продукцию молочной кислоты, которая снижает рН менее 7,0 и растворимость мочевой кислоты понижается еще более, образование кристаллов уратов интенсифицируется.
Лизосомальных ферментов – вызывают повреждение суставного хряща.
Клинически это состояние проявляется внезапным приступом болей в суставах (обычно это сустав большого пальца ноги, голеностопный сустав). Боли невыносимы, сустав опухает и малейшее прикосновение к нему приносит неизъяснимые страдания. Приступы подагры вначале редки, но постепенно все учащаются, а «светлые» (безболевые) промежутки между ними становятся все короче.
По мере прогрессирования заболевания мочевая кислота откладывается вдоль канальцев и клубочков нефронов почек, вызывая их разрушение подобно суставам. Развивается хроническая почечная недостаточность, от которой и погибает пациент.
Таким образом, современные подходы к лечению подагры включают 2 принципиальных направления: урикостатическую и урикозурическую терапию.
Урикозурическиминазывают лекарственные средства, которые усиливают выведение мочевой кислоты из организма и применяются в межприступный период.
Урикостатическиминазывают лекарственные средства, которые тормозят синтез мочевой кислоты в организме. Их также применяют в межприступный период.
Классификация средств, применяемых для лечения подагры
Средства, для купирования приступов подагры: колхицин, пироксикам, индометацин, фенилбутазон, диклофенак.
Средства, для профилактики приступов подагры:
Урикостатические средства: аллопуринол.
Урикозурические средства: пробенецид, сульфинпиразон, бензбромарон.
Комбинированные средства: уродан, алломарон.
Колхицин (Colchicine)Алкалоид, содержащийся в безвременнике великолепном (Colchicum speciosum Stev.) и крокусе осеннем (Colchicum automnale).
МД: Колхицин связывается с особыми рецепторами на поверхности димеров молекул тубулина макрофагов и нейтрофилов и нарушает их полимеризацию в микротрубочки.
Микротрубочки – особые клеточные органеллы. Они представляют собой цилиндр из полимеризованных -димеров тубулина. При этом на каждой микротрубочке непрерывно протекает 2 процесса – с одного конца идет полимеризация и пристройка все новых и новых молекул тубулина, с другого конца трубочка также непрерывно деполимеризуется. Если преобладает полимеризация – трубочка растет и выполняет в клетке следующие специфические функции:
Микротрубочки формируют веретено деления и обеспечивает транспорт генетического материала при делении клетки.
Микротрубочки обеспечивают транспорт везикул в цитоплазме клетки к ее мембране, для последующего выделения.
Поскольку колхицин блокирует полимеризацию тубулина, в микротрубочках макрофагов и лейкоцитов начинает преобладать процесс деполимеризации и они разрушаются. Это приводит к нескольким следствиям:
Нарушается деление макрофагов и нейтрофилов в очаге воспаления, а значит уменьшается размер поражения.
Разрушение микротрубочек вызывает прекращение экзоцитоза везикул и выделения их содержимого из клетки. Не выделяется LTB4из макрофагов и нейтрофилов, а значит, уменьшаются боль и отек. Не выделяется гликопротеин, а значит, уменьшается образование молочной кислоты и рН смещается в более щелочную сторону. Это повышает растворимость уратов и замедляет образование новых кристаллов. Наконец, не выделяются лизосомальные ферменты, которые повреждают сустав.
ФК: Колхицин после перорального применения хорошо всасывается и его концентрация в плазме крови достигает пика в течение 2 часов. Однако, следует помнить, что уровень колхицина в плазме не позволяет контролировать его эффективность – действие колхицина определяется исключительно его концентрацией в лейкоцитах. Метаболизм колхицина протекает в печени.
ФЭ: Колхицин облегчает боль и воспаление при приступе подагрического артрита. Действие колхицина уникально по своей точности и избирательности – он устраняет боль и воспаление, которые вызваны исключительно подагрой и не способен купировать суставные боли другого происхождения. Иногда эту избирательность действия колхицина используют с диагностическими целями для терапии ex juvantibus.
Эффект колхицина развивается у 75% лиц в течение 12-24 часов и выражен тем сильнее, чем раньше после начала приступа был введен колхицин.
Для колхицина характерны и некоторые другие эффекты:
Он снижает температуру тела.
Колхицин нарушает синтез амилоида и коллагена в соединительной ткани.
Показания к применению и режимы дозирования:
Купирование острого приступа подагры. Колхицин назначают внутрь. Первая доза 0,5 мг, затем по 0,25-0,5 мг каждые 2 часа, но не более 6 мг/сут. Следует помнить, что летальная доза колхицина составляет 8 мг/сут. Как правило, у 95% пациентов, достаточной оказывается доза 0,5-1,0 мг/сут.
Длительное лечение подагры (профилактика приступа подагры). Используют минимально возможные дозы, т.е. такие дозы, которые еще позволяют предотвратить возникновение приступов. Эти дозы могут составлять от 0,5 мг 2 раза в неделю, до 0,5-1,0 мг/сут. Больным подагрой следует помнить, что при любом плановом хирургическом вмешательстве для профилактики приступа подагры им следует принимать колхицин по 0,5 мг 3 раза в день за 3 суток до операции и в течение 3 суток после нее.
Колхицин применяется также для лечения периодической болезни (семейной средиземноморской лихорадки). Периодическая болезнь – наследственное заболевание, связанное с рецессивным геном в 16 хромосоме. Оно возникает преимущественно у представителей «древних наций» - армян, арабов, евреев и проявляется приступами болей в грудной клетке и животе, повышением температуры и артралгиями. Таких пациентов часто ошибочно оперируют по несколько раз по поводу аппендицита, холецистита, панкреатита и т.п. Однако, приступы заболевания спонтанно разрешаются. По мере течения периодической болезни в почках начинает откладываться особый белок – амилоид, который приводит к развитию тяжелой ХПН.
Причина заболевания до конца не установлена. Полагают, что у пациента имеется аномально высокая активность фермента дофамин--гидроксилазы, которая приводит к избыточному образованию у них норадреналина и октопамина, способствующих синтезу амилоида.
Прием колхицина в дозе 0,5 мг/сут позволяет резко снизить активность дофамин--гидроксилазы и остановить синтез амилоида.
В дозе 0,5 мг/сут колхицин применяют для лечения билиарного цирроза печени. Он позволяет замедлить развитие соединительной ткани в печени и прогрессирование цирроза.
НЭ: Колхицин останавливает деление всех быстро пролиферирующих клеток: кроветворных, эпителия ЖКТ, волосяных луковиц. Это может привести к развитию анемии, тяжелой диареи и язвенно-некротическому поражению ЖКТ. Диарея, вызванная повреждением эпителия, усиливается за счет влияния колхицина на моторные центры ЖКТ и стимуляции его перистальтики.
Колхицин проникает через ГЭБ и оказывает влияние на ЦНС:
Угнетает дыхательный центр;
Повышает активность вазоконстрикторного отдела сосудодвигательного центра и уровень АД;
Усиливает действие веществ, угнетающих ЦНС.
Отравление колхицином развивается при его приеме в дозе более 8 мг/сут. Проявляется геморрагическим энтеритом (боли в животе, кровавая рвота и диарея), жжением кожи, тяжелой дегидратацией и развитием острой почечно-печеночной недостаточности. Весьма характерным признаком является появление восходящего паралича мышц. В тяжелых случаях смерть наступает от угнетения дыхания или острой сердечной недостаточности. Лечение отравления симптоматическое, антидотов нет, гемодиализ неэффективен.
ФВ: драже по 0,5 мг.
Для купирования приступов подагры также используют некоторые НПВС: индометацин, диклофенак, пироксикам, фенилбутазон или прибегают к парентеральному введению глюкокортикостероидов. Данные методы лечения приступа более безопасны, по сравнению с колхицином, хотя их эффективность и несколько ниже.
Аллопуринол (Allopurinol, Purinol)Является изомером гипоксантина. МД: Аллопуринол является конкурентным ингибитором ксантиноксидазы. Он связывается с активным центром фермента и не позволяет ему окислить гипоксантин и ксантин до мочевой кислоты. Сам аллопуринол окисляется чрезвычайно медленно, в процессе его окисления образуется аллоксантин (оксипуринол). Аллоксантин также, подобно аллопуринолу, инигибирует ксантиноксидазу, при этом он выступает в роли неконкурентного ингибитора – соединяется с аллостерическим центром фермента и снижает его сродство к гипоксантину и ксантину.
Т.о. аллопуринол выступает не просто в роли ингибитора фермента, а в роли субстрата «летального синтеза»: ксантиноксидаза сама синтезирует из аллопуринола вещество, которое угнетает ее активность.
После применения аллопуринола синтез мочевой кислоты прекращается и метаболизм пуринов заканчивается на стадии гипоксантина и ксантина. При физиологических значениях рН растворимость ксантина в 3 раза, а растворимость гипоксантина – в 30 раз выше, чем у мочевой кислоты. Т.о. у пациента прекращается образование кристаллов уратов в суставах и прогрессирование болезни останавливается.
ФК: Аллопуринол хорошо всасывается после приема внутрь (абсорбция 80-90%). Период полуэлиминации аллопуринола составляет 1-2 часа, при этом он трансформируется в аллоксантин, период полуэлиминации которого 18-30 часов. По своему урикостатическому эффекту аллоксантин несколько уступает аллопуринолу.
Аллопуринол равномерно распределяется по тканям организма за исключением ЦНС (в головном мозге его уровень составляет ⅓ от уровня других тканей). Интересно отметить, что уровень аллопуринола и аллоксантина в плазме абсолютно не коррелирует с его терапевтическим эффектом.
ФЭ:
Урикостатический эффект. Аллопуринол останавливает синтез мочевой кислоты в течение 24 часов после однократного приема. После прекращения курсового лечения эффект сохраняется 3-4 дня. Аллопуринол особенно показан тем пациентам, у которых экскреция уратов с мочой превышает 600 мг/сут (это указывает на избыточное их образование).
Антиоксидантный эффект. Аллопуринол блокирует ксантиноксидазу в ишемизированных тканях и не позволяет в них генерироваться активным формам кислорода (супероксидному и гидроксидному радикалам). Т.о. аллопуринол защищает ишемизированные ткани от повреждения.
Показания для применения. Аллопуринол применяют для планового лечения подагры (профилактика приступов), а также для профилактики развития подагры при цитостатической и лучевой терапии опухолевых заболеваний (т.к. при этом у пациента происходит интенсивный распад нуклеиновых кислот и пуринов с образованием большого количества мочевой кислоты).
Иногда аллопуринол назначают пациентам с мочекаменной болезнью при уратных камнях. Применение аллопуринола позволяет замедлить рост уратных камней, т.к. снижается синтез мочевой кислоты.
Режим дозирования. Прием аллопуринола начинают со 100 мг/сут и при хорошей переносимости каждую неделю дозу увеличивают на 100 мг. Оптимальные дозы составляют:
При легком течении подагры – 100-300 мг/сут;
При среднетяжелом течении – 300-600 мг/сут;
При тяжелой подагре – 700-900 мг/сут.
На фоне лечения аллопуринолом рекомендуется обеспечить суточный диурез на уровне 2 литров, при этом рН мочи желательно удерживать нейтральной или слабощелочной, т.к. это будет способствовать переходу уратов в растворимую форму.
Для профилактики гиперурикемии при лечении опухолевых заболеваний аллопуринол назначают в дозе 600-800 мг за 2-3 дня до начала лечения и продолжают прием в течение всего курса терапии.
НЭ: В целом аллопуринол хорошо переносится и достаточно редко вызывает нежелательные эффекты (3% пациентов).
Аллергические реакции (экзантема, лихорадка) – наиболее часто развиваются в первые 2 месяца лечения.
Диспепсические явления – тошнота, рвота, боли в животе, диарея, повышение уровня ферментов печени.
Транзиторная тромбоцитопения, лейкопения или лейкоцитоз, апластическая анемия.
Провокация острого приступа подагры в начале лечения. Прием аллопуринола приводит к падению уровня уратов в крови, при этом начинается мобилизация мочевой кислоты из подагрических узелков в суставах и других депо. Это вызывает приступ подагры. В связи с такой особенностью лечение аллопуринолом рекомендуют начинать только после ликвидации острого приступа подагры и в первые 2-3 месяца лечения применять НПВС для профилактики острого приступа подагры.
Поскольку аллопуринол блокирует ксантиноксидазу, он будет замедлять метаболизм противоопухолевых средств из группы аналогов пуринов (меркаптопурин, тиогуанин и др.) и увеличивать их терапевтическое и токсическое действие. Поэтому если пациент принимает аллопуринол, то доза таких лекарств должна быть снижена на 25-30%.
Аллопуринол усиливает нежелательные эффекты непрямых антикоагулянтов, фенитоина, теофиллина, т.к. замедляет их метаболизм. Усиливает депонирование железа в печени.
ФВ: таблетки по 100 и 300 мг.
Пробенецид (Probenecid)Является слабой органической кислотой. МД: Как уже было упомянуто выше, выведение мочевой кислоты в почках после ее фильтрации связано с 2 процессами – реабсорбцией и последующей секрецией.
Пробенецид после введения в организм поступает в кровь и доставляется в почки. Там, путем секреции он поступает в мочу, где переходит в ионизированную форму. Молекулы пробенецида связываются с белками-переносчиками анионов слабых кислот, которые обеспечивают процесс реабсорбции и секреции в мочу органических кислот. После связывания с пробенецидом эти переносчики теряют свою активность.
В малых дозах пробенецид блокирует те переносчики, которые осуществляют процесс секреции мочевой кислоты (они более чувствительны). При этом выделение кислоты в мочу снижается а ее абсорбция из мочи остается высокой. В итоге, уровень мочевой кислоты в организме может повыситься.
В больших дозах пробенецид блокирует переносчики которые осуществляют и реабсорбцию мочевой кислоты. В итоге, после того, как мочевая кислота путем фильтрации попадает в мочу, она уже не способна ее покинуть и экскреция мочевой кислоты возрастает.
ФЭ:
Урикозурическое действие. Пробенецид увеличивает выделение с мочой уратов, поэтому он особенно показан тем пациентам с подагрой, у которых экскреция уратов ниже нормы (менее 300 мг/сут). Поскольку выделение мочевой кислоты увеличивается, запасы уратов и их уровень в крови понижаются.
Пробенецид нарушает выведение лекарственных средств, которые, будучи слабыми кислотами, удаляются путем секреции в мочу или желчь. К таким лекарственным средствам относятся -лактамные антибиотики, рифампицин. Поэтому, если применять пробенецид вместе с этими антибиотиками их концентрация в организме и противомикробное действие усиливаются.
Показания к применению и режим дозирования:
Профилактика приступов подагры у пациентов, со сниженной секрецией уратов (менее 300 мг/сут). Лечение начинают с приема в дозе 250 мг 2 раза в день. При хорошей переносимости дозу повышают до 500 мг 2 раза в день. В последующем дозу повышают на 500 мг каждый месяц (максимально допустимая доза 2000 мг/сут). Если в течение 6 месяцев приступов подагры не было, дозу пробенецида можно понижать на 500 мг каждые полгода до минимально эффективной.
Для усиления антибактериального эффекта пенициллиновой или рифампициновой терапии, продления эффекта антибиотиков (удлинения интервала между введением антибиотика) пробенецид принимают по 500 мг 4 раза в сутки у взрослых и в дозе 25 мг/кг веса у детей массой менее 50 кг.
НЭ:
Диспепсические расстройства: тошнота, рвота, анорексия, болезненность десен. Возникают у 2% пациентов.
Аллергические реакции в виде лихорадки, зуда, крапивницы. Возникают у 2-4% пациентов.
У 10% пациентов развивается обострение подагры в начале терапии.
Пробенецид нарушает транспорт анионов через ГЭБ, в т.ч. и моноаминов, -лактамных антибиотиков. Поэтому применять его для продления действия антибиотиков у лиц с инфекционными поражениями ЦНС нерационально.
ФВ: таблетки по 500 мг.
Сульфинпиразон (Sulfinpyrazone, Anturan)Является производным НПВС фенилбутазона. Обладает урикозурическим действием (механизм которого идентичен действию пробенецида), а также антиагрегантным эффектом. Более подробно о данном лекарственном средстве будет рассказано в разделе, посвященном антиагрегантным средствам.
Сульфинпиразон применяется для лечения подагры в дозе 100-200 мг 2 раза в день. Каждую неделю дозу повышают на 100 мг. Эффективная доза составляет 200-800 мг/сут. Интересно отметить, что сульфинпиразон оказывает аддитивный эффект в отношении урикозурического действия пробенецида, но антагонистический в отношении урикозурического эффекта высоких доз салицилатов.
ФВ: драже по 200 мг; таблетки по 100 мг.
Бензбромарон (Benzbromarone)МД: По своему действию бензбромарон отличается от вышеописанных урикозурических средств:
Бензбромарон высокоизбирательно блокирует уратный транспортер, который обеспечивает реабсорбцию уратов. Он не влияет на секрецию уратов и не нарушает ее в отличие от пробенецида и сульфинпиразона. Кроме того, бензбромарон не влияет на секрецию и абсорбцию других анионов.
Бензбромарон в высоких дозах блокирует активность фосфорибозил пирофосфат синтазы, что приводит к снижению синтеза пуринов denovo, а значит и уменьшает, в конечном итоге, образование мочевой кислоты.
Полагают, что в печени бензбромарон образует активные метаболиты – бензурон и бромбензарон, с которыми связан основной терапевтический эффект лекарства.
ФЭ: Бензбромарон сочетает в себе урикозурическое и урикостатическое действие. Эффект лекарства развивается только через 24 ч, что связано с необходимостью синтеза в печени фармакологически активных метаболитов лекарства.
Применение и режимы дозирования. Для профилактики приступов подагры у лиц со сниженной секрецией уратов бензбромарон применяют по 50-200 мг/сут. По эффективности урикозурического действия бензбромарон превосходит эффект пробенецида и сульфинпиразона.
НЭ: Возможно развитие кожных аллергических реакций, обострение течения подагры в начале лечения.
При лечении урикозурическими средствами следует помнить о том, что повышение секреции уратов с мочой приводит к тому, что они могут выпадать в ней в виде кристаллов и провоцировать рост уратных камней. Поэтому в течении всего периода лечения пациент должен поддерживать суточный диурез не менее 2 литров, а реакцию мочи в пределах 6,4-6,8 (это будет способствовать лучшей растворимости уратов).
ФВ: таблетки по 100 мг.
Комбинированные препараты
Алломарон (Allomarone)– комбинорованный препарат, представляет собой сочетание урикостатического средства аллопуринола и урикозурического средства бензбромарона.
Уродан (Urodanum)Соль, представляющая собой смесь пиперазина фосфата, гексаметилентетрамина, натрия и лития бензоата, натрия гидрофосфата, натрия гидрокарбоната, кислоты виннокаменной и сахара. Полагают, что пиперазин и литий образуют с мочевой кислотой легкорастворимые мицеллы и способствуют ее выделению. Применяют внутрь по 1 чайной ложке порошка, растворенного в ½ стакана возы 3-4 раза в день перед едой.
1Подробнее о классификации поливитаминных средств и определении понятий, используемых для этой группы лекарств будет рассказано в соответствующем разделе.
2То есть исследование в котором ни пациент, ни врач до окончания эксперимента не знали, какое лекарство принимал пациент – аскорбиновую кислоту или плацебо.
3