II. Способы оплаты медицинской помощи в системе омс

(выписка из «Реестра идивидуальных счетов застрахованных, получивших медицинскую помощь (медицинские услуги) по ОМС»)

Стационар

1. Оплата стоимости медицинской помощи за фактически проведенные койко-дни в зависимости от причины госпитализации:

1.1. Тяжелое течение заболевания, приводящее к обоснованному пребыванию пациента на профильной койке более 30 дней;

Необходимо рассчитать сумму оплаты по каждому подпункту 1.1.1.(23) –1.1.5.(27), умножив тариф на количество проведенных койко-дней, а затем сделать общую сумму оплаты по пункту 1.1.

1.2. Госпитализация для снятия острых явлений (аритмии, колики и т.д.);

Необходимо рассчитать сумму оплаты по каждому подпункту 1.2.1.(28) –1.2.2.(29), умножив тариф на количество проведенных койко-дней, а затем сделать общую сумму оплаты по пункту 1.2.

1.3. Перевод пациента в другое отделение;

Необходимо рассчитать сумму оплаты по каждому подпункту 1.3.1.(30) –1.3.2.(31), умножив тариф на количество проведенных койко-дней, а затем сделать общую сумму оплаты по пункту 1.3.

1.4. Госпитализация больных, требующих последующего наблюдения в течение одних суток после инструментальных обследований.

Необходимо рассчитать сумму оплаты по каждому подпункту 1.4.1.(32) –1.4.2.(33), умножив тариф на количество проведенных койко-дней, а затем сделать общую сумму оплаты по пункту 1.4.

Получить общую сумму оплаты стоимости по стационару, сложив цифры пунктов 1.1. – 1.4.

Поликлиника

2. Оплата стоимости законченных случаев лечения по цели обслуживания:

2.1. Лечебно-диагностическая;

2.2. Консультативная;

2.3. Медико-социальная;

2.4. Профилактический осмотр;

2.5. Диспансерное наблюдение;

2.6. Прочие.

Необходимо рассчитать стоимость по каждой цели обслуживания – пункты 2.1.(34) –2.6.(39), умножив тариф на коэффициент кратности посещений для определения стоимости законченного случая поликлинического обслуживания (для поликлиник г. Петрозаводска), затем сделать общую сумму стоимости по пунктам 2.1.– 2.6. сложив все цифры.

Тариф на медицинскую услугу – возмещаемая лечебному учреждению из средств обязательного медицинского страхования часть общей стоимости единицы медицинской услуги, определяющая уровень (коэффициент) возмещения и состав компенсируемых расходов за счет средств ОМС.

В структуру тарифов на медицинские услуги по ОМС включаются следующие статьи расходов:

а) оплата труда;

б) начисления на фонд оплаты труда:

в) медикаменты, перевязочные средства и прочие лечебные расходы;

г) мягкий инвентарь и обмундирование;

д) продукты питания.

III. Экспертиза качества медицинской помощи

Перечень нарушений обязательств, комментарии, удержания (смотри Приложение 2).

1. Необоснованная госпитализация.

Необходимо рассчитать стоимость «удержания» в рублях, для каждого нарушения, используя данные подпунктов 1.1.(40) – 1.3.(42 и вывести общую сумму.

2. Необоснованное ограничение доступности медицинской помощи.

Необходимо рассчитать стоимость «удержания» в рублях, для каждого нарушения, используя данные подпунктов 2.1.(43) – 2.2.(44) и вывести общую сумму.

3.(45) Повторное обоснованное обращение пациента.

Необходимо рассчитать стоимость «удержания» в рублях.

4.(46) Непрофильная госпитализация.

Необходимо рассчитать стоимость «удержания» в рублях.

5.(47) Взимание платы с застрахованного за предоставленную медицинскую помощь (услуги), предусмотренную Территориальной программой ОМС.

Необходимо рассчитать стоимость «удержания» в рублях.

Получить общую сумму «удержаний», сложив цифры пунктов 1 – 5.

Основные характеристики качества медицинской помощи (A. Donabedian 1990):

1. Результативность;

2. Эффективность;

3. Оптимальность;

4. Приемлемость;

5. Законность;

6. Справедливость, беспристрастность.

Результативность – внешняя эффективность, измеряющая достижение целей организации. Результативность можно определить как отношение достигнутого результата к максимально возможному, основанному на использовании последних достижений науки и технологии.

Эффективность – внутренняя эффективность, экономичность, измеряющая наиболее рациональное использование ресурсов, т.е. наименьшая стоимость медицинской помощи без снижения ее результативности.

Оптимальность – оптимальное соотношение затрат на здравоохранение и получаемых результатов в улучшении здоровья.

Приемлемость – соответствие оказанной помощи ожиданиям, пожеланиям и надеждам пациентов и их родственников.

Законность – соответствие социальным предпочтениям, выраженным в этических принципах, законах, нормах и правилах.

Справедливость, беспристрастность – соответствие принципу, который определяет, что является обоснованным или законным при распределении медицинской помощи и льгот среди населения.

Вывод. Указать какие(а) характеристики(а) качества медицинской помощи нарушены(а) в пунктах и подпунктах (смотри Приложение 2).

Образец выполнения контрольной работы

Петрозаводский государственный университет

Медицинский факультет

Курс общественного здоровья и здравоохранения

Преподаватель______________________________

КОНТРОЛЬНАЯ РАБОТА для студентов 5 курса

по теме: "Территориальная программа государственных гарантий оказания гражданам Республики Карелия бесплатной медицинской помощи: целевые показатели. Способы оплаты и экспертиза качества медицинской помощи в системе ОМС"

Вариант № ___

Выполнил (а)

Фамилия, инициалы, № группы

_________________________________

Дата сдачи ________________

Оценка _____________________________

Замечания____________________________

____________________________

____________________________