Неврологические проявления остеохондроза позвоночника и методика обследования больных Учебное пособие

Различают формы миофиксации : распространенную, ограниченную и локальную .

Распространенная форма миофиксации характерна для этапа прогрессирования. Это распространенный противоболевой дефанс в результате рефлекторного напряжения как глубоких, так и поверхностных мышц ряда позвоночных сегментов, обычно смежных.

Ограниченная форма характерна для стационарного этапа, реже — этапа регрессирования. Здесь захвачено меньшее количество сегментов.

Локальная форма миофиксации обусловлена иммобилизацией позвоночно-двигательного сегмента за счет рефлекторно-тонического сокращения глубоких односуставных мышц. Она присуща этапу регрессирования и стадии ремиссии.

Симптомы, позволяющие оценивать степень выраженности и форму миофиксации:

1)уплощение поясничного лордоза и развитие кифоза;

2)ограничение сгибания, разгибания, наклонов в сторону;

3)контрактура всех или многих паравертебральных мышц;

4)симптом ипсилатереального напряжения многораздельной мышцы;

5)симптом посадки на одну ягодицу;

6)симптом «треноги» или «распорки»;

7)симптом «подкладной подушки»;

8)симптом Ласега, Бехтерева, Минора, Дежерина.

Затем определяют силу мышц противодействием ее сокращению в

изометрическом положении мышцы. Количественную оценку проводят по пятибальной системе:

0 баллов — паралич, отсутствие пальпаторно определяемых мышечных сокращений при активном усилии больного;

1 балл – возможно только «шевеление» при выполнении задания в данной мышечной группе;

21

2 балла — резкое ослабление мышечной силы, мышечное сокращение, переходящее в заданное движение, амплитуда которого резко ограничена и выполнение которого возможно только в определенном исходном положении (по направлению силы тяжести) или в облегченных условиях, направленных на снижение или выключение массы конечности (движение в воде, на скользящей поверхности, при подвешивании и т. д.);

3 балла — значительное ослабление мышц, выполнение активного движения возможно при различных исходных положениях, но без дополнительного отягощения (сопротивление заданному движению);

4 балла — незначительное ослабление мышечной силы, выполнение движений возможно при различных исходных положениях и при дополнительном отягощении;

5 баллов — нормальная мышечная сила.

Для оценки мышечной силы используют также динамометры различных конструкций при определении парезов различных групп мышц нужно помнить, что при патологии корешка С5 возникает слабость дельтовидной мышцы, С6 — двуглавой мышцы, С7 — трехглавой мышцы. Слабость разгибателя большого пальца чаще наблюдается при сдавлении корешка Л5, а слабость икроножной мышцы — корешка S1. При парезе разгибателей стопы затруднена ходьба на пятках, при парезе икроножных мышц или сгибателей стопы — на носках и по ступенькам.

У больных могут возникать и различные гиперкинезы вследствие наличия боли или изменений трофики в периартикулярных тканях.

ПЕРКУССИЯ

Осуществляется пальцем, с помощью молотка, а также вибратора. Перкутируют остистые отростки позвонков, межостистые связки, мышцы,

22

различные периартикулярные ткани. При этом определяют зону иррадиации боли.

ИССЛЕДОВАНИЕ АКТИВНЫХ ДВИЖЕНИЙ ПОЗВОНОЧНИКА

Сначала визуально, а затем для получения количественной оценки подвижности позвоночника инструментально определяют объем движений вперед — назад, в стороны, в ротации.

В поясничном и шейном отделах позвоночника исследование проводится в положении стоя, сидя, а в грудном отделе в положении больного сидя на краю кушетки «как на коне». В начале больной наклоняется вперед только грудным отделом позвоночника, не перенося тяжесть тела на тазобедренные суставы. Движение должно продолжаться до полного натяжения межостистой связки, при этом образуется равномерная дуга из остистых отростков грудных позвонков. В месте блокированного двигательного сегмента остистые отростки четко не определяются, нарушается плавность грудного кифоза. Наклоняться назад необходимо до соприкосновения остистых отростков грудных позвонков. В месте блокады плавность перехода между ними нарушается, движение становится почти невозможным.

Наблюдают также за симметричностью движений правой и левой половины спины — «феномен убегания одной половины спины» при выполнении боковых наклонов движение должно осуществляться свободно, с образованием плавной дуги сколиоза. При блокаде в какомлибо грудном сегменте плавность перехода нарушается. При проверке ротации направо левая рука больного кладется на его колено, а правая отводится назад, а при проверке налево — наоборот; осуществляют движение по часовой стрелке и против нее при фиксированном тазе.

23

Затем больного укладывают на живот и исследуют равномерность подъема и опускания грудной клетки при вдохе и выдохе (феномен «дыхательной волны»). В месте блокады наблюдают плато дыхательной волны.

Но даже если движения сохранены в полном объеме, можно уловить некоторое сопротивление на больной стороне при ротации, исследовании симптомов натяжения. При исследовании движений в различных суставах может раздаваться хруст, подтверждающий наличие нейроостеофиброза. Если явления нейростеофиброза мало выражены, то хруста может и не быть, но при этом следует учитывать плавность скольжения суставных поверхностей.

Важно знать, что при максимальных переднезадних и боковых наклонах спинной мозг смещается в сторону наклонов благодаря наличию резервных пространств и перерастяжения его не возникает. Во время ротации головы натяжение спинного мозга уменьшается благодаря винтообразному движению атланта со смещением его книзу.

При обширном объеме движений позвоночника между отдельными сегментами подвижность составляет не более 4°. Наибольший объем совершают в нижне-шейном и пояснично-крестцовом отделах. В сгибании практически участвует только грудной отдел, а шейный и поясничный выпрямляются, в разгибании — наоборот. В грудном отделе осуществляют преимущественно боковые (больше в нижне-грудном) и вращательные (больше в верхне-грудном) движения, а в поясничном в основном в передне-заднем направлении.

Основной вид движения в атланто-затылочном суставе — сгибание и разгибание вокруг фронтальной оси, проходящей через основание мыщелков затылочной кости.

Для атланто-аксиального сустава характерно вращательное движение вокруг вертикальной оси в пределах более 20° и 30—40° при

24

латерофлексии, сгибание и разгибание с амплитудой 7,5—14°. При легком наклоне вперед во вращательном движении участвуют преимущественно двигательные сегменты (ДС) С3—С7, при максимальном наклоне вперед

— С1—С2, а назад — преимущественно ДС — С5—С7.

Общий объем движений в шейном отделе позвоночника равен при сгибании 70°, разгибании — 60°, боковых наклонах — 30°, вращении —

75°.

Объем движений грудного отдела позвоночника: при сгибании — 50°, при разгибании — 55°, боковых наклонах — 100°, вращении — 40°.

Объем движений поясничного отдела составляет при сгибании — 40°, разгибании — 30°, боковых наклонах — 35°, вращении — 5°.

Итак, в шейном отделе позвоночника сгибание должно происходить до соприкосновения подбородка с грудиной, при разгибании чешуя затылочной кости может занять горизонтальное положение, боковое сгибание — до соприкосновения уха с неприподнятым надплечьем, при вращении подбородок может совершать экскурсии от одного акромиального отростка до другого. При сгибании позвоночника тренированный пациент может коснуться кончиками пальцев пола, не сгибая коленных суставов; при разгибании позвоночника достать пальцами подколенных ямок; при боковом сгибании кончики пальцев, скользя по наружной поверхности бедер, могут коснуться соответствующего коленного сустава. Общий объем движений в поясничной области в сагиттальной плоскости в среднем составляет 42 мм.

МЕТОДЫ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ПОДВИЖНОСТИ ПОЗВОНОЧНИКА

1. Измеряют расстояние от пальцев опущенных рук до пола при наклоне позвоночника вперед (А. С. Минор).

25

2.Измеряют расстояние от пола до пальцев, скользящих вдоль туловища рук (С. М. Петелин).

3.Подушечку большого пальца устанавливают на гребень крестца, а подушечку указательного с силой прижимают к остистому отростку Л4 или Л5. Больной активно наклоняется в стороны и при этом определяют объем наклона (Я. Ю. Папелянский).

4.Измеряют расстояние от остистого отростка С7 позвонка до крестца в положении стоя, при максимальном сгибании вперед (в норме расстояние увеличивается на 5—7 см) и наклоне назад (в норме расстояние уменьшается на 5—6 см).

5.Проба Отта. При максимальном сгибании расстояние между остистыми отростками Д1 и Д12 позвонков в норме увеличивается на 4— 5 см.

6.Прием Шобера. Ставят на коже отметки на уровне остистого отростка Л4 и на 10 см выше, затем измеряют расстояние между этими отметками при максимальном сгибании вперед (в норме увеличение на 4—5 см).

Больной не должен сгибать ноги в суставах. 7. Курвиметрия по Ф. Ф. Огиенко. Выделяют четыре степени нарушений объема движений:

I ст— уменьшение объема на 1/4 от нормы; II ст— уменьшение объема на 1/3;

III ст— уменьшение объема на 1/2 от нормы; IV ст— полная неподвижность.

Количественную оценку подвижности позвоночника в передне-заднем направлении производят при помощи курвиметра; ротационных движений в градусах — при помощи ротатометра; подвижности в шейном и поясничном отделах позвоночника во фронтальной плоскости — с помощью транспортира со стрелкой или углометра. Удлинение или укорочение позвоночника происходит в результате увеличения или сглаживания его изгибов и сопровождается сокращением или

26

расслаблением различных групп мышц. Часто у больных определяют невозможность разгибания позвоночника, что связано с увеличением поясничного лордоза. Боковые же движения ограничены особенно в сторону, противоположную сколиозу, а болезненность при этом чаще выражена при наклоне в больную сторону. Нарушение ротационных движений бывает редко. Подвижность позвоночника из-за боли нарушается обычно в различных плоскостях, но чаще страдают сгибание и разгибание. Ограничение же активных движений без наличия боли, как правило, свидетельствует об укорочении мышц.

ИССЛЕДОВАНИЕ ЧУВСТВИТЕЛЬНОЙ СФЕРЫ

У больных остеохондрозом позвоночника имеют место как спонтанные боли, так и вызываемые специальными приемами. Определение болевых точек производят путем глубокого прощупывания соответствующих областей подушечкой указательного или среднего пальца. При этом чем больше болезненных точек, тем хуже трофика тканей. Для характеристики болевых точек и зон используют прибор тензальгиметр (В. П. Веселовский), позволяющий определить степень давления стержня в граммах. Применяют коэффициент болезненности (КБ), который показывает отношение тензальгиметрических показателей нормальной мышцы (ТП) к соответствующим показателям исследуемой (ТПх) и в норме равен одной относительной единице.

При патологии позвоночника исследуют следующие основные болевые точки:

1.Супра- и инфраорбитальные точки — в месте выхода 1-й и 2-й ветвей тройничного нерва.

2.Верхняя точка Эрба (надключичная) — на 2—3 см выше ключицы у наружного края кивательной мышцы.

27

3.Надэрбовские точки — это поперечные отростки, расположенные выше точки Эрба. Врач стоит лицом к пациенту, кладет большой палец кисти на передне-боковую поверхность шеи латеральнее кивательной мышцы, выше точки Эрба. Радиальный край пальца передвигается медиально между указанной мышцей и передними бугорками поперечных отростков шейных позвонков.

4.Точки шейных межпозвонковых дисков. Врач кладет руку на передне-боковую поверхность шеи пациента, погружает 2—3-и пальцы между передней поверхностью кивательной мышцы и гортанью, отодвигает гортань и глубокие мягкие ткани медиально, пальпируя переднюю поверхность позвоночника.

5.Точка передней лестничной мышцы. Пальпируют над ключицей латеральнее и позади кивательной мышцы. Пациент наклоняет голову в больную сторону. Врач отодвигает средним или указательным пальцем левой руки ключичную порцию кивательной мышцы внутрь. Пациент производит глубокий вдох и поворачивает голову в здоровую сторону. Средний и указательный пальцы врач углубляет вниз и медиально, охватывая мышцу. Если ножки кивательной мышцы расставлены широко, то нижний конец передней лестничной мышцы прощупывается между ними.

6.Точка малого затылочного нерва — расположена у сосцевидного отростка по заднему краю кивательной мышцы.

7.Точка большого затылочного нерва — расположена на середине линии, соединяющей сосцевидный отросток с 1-м шейным позвонком.

8.Нижняя точка Эрба (клювовидного отростка) — расположена в углублении над латеральным краем ключицы.

9.Точка верхнего внутреннего угла лопатки.

10.Точка области гребня лопатки.

28

11.Точка прикрепления дельтовидной мышцы к плечу — расположена на границе верхней и средней трети плеча по наружной поверхности, между двухглавой и трехглавой мышцами.

12.Точки наружного и внутреннего надмыщелков плеча.

13.Парастернальные точки.

14.Передняя точка Гара — расположена около средней линии живота на уровне пупка (соответствует передней поверхности диска Л4—Л5, а на 3— 4 см ниже — Л5—S1).

15.Задние точки Гара — соответствуют межостистым связкам Л4—Л5, Л5—S1 паравертебрально на уровне Л3—Л5 по ходу седалищного нерва.

16.Точка Вале — посередине между седалищным бугром и большим вертелом, под ягодичными мышцами, посередине бедра, в подколенной ямке, посередине икры, позади наружного мыщелка, позади головки малоберцовой кости, на подошве.

17.Точка грушевидной мышцы — из верхнего угла треугольника, вершины углов которого соответствуют верхне-задней ости, седалищному бугру и большому вертелу бедра, опускают биссектрису до основания и делят ее на три части. Точка находится на границе нижней средней 1/3 этой линии.

18.Обтураторная точка — расположена между седалищным бугром и краем нижней части крестца.

19.Точка выхода наружного кожного нерва бедра — расположена на 10 см ниже передней верхней ости подвздошной кости.

20.Передняя большеберцовая точка — расположена на середине верхней 1/3 передне-наружной поверхности голени.

21.Малоберцовая точка — расположена позади и ниже головки малоберцовой кости.

29

22. Ахиллова точка Бирбраира — расположена в месте перехода трехглавой мышцы голени в указанное сухожилие (чаще болезненна при поражении S1 корешка).

У больных с вертеброгенной патологией реже могут быть и другие нарушения чувствительности. Так, кожную гиперестезию встречают не часто и нужно специальное инструментальное исследование для ее выявления. Данные исследования тактильной, холодовой чувствительности, глубокой также мало информативны. Снижение кожной болевой чувствительности определяют легким «царапанием» наклоненной иголки, иногда это может сопровождаться чертами гиперпатии, при этом важно установить время адаптации к уколу и асимметрию.

Для установления уровня пораженного диска Киган создал карту дерматомов (см. рис.). Наиболее четко гипоальгезию определяют в дистальных частях дерматомов, т. к. длинные чувствительные волокна легче подвергаются компрессии, чем короткие. Если гипоальгезия выявлена в области 1—2—3-го пальцев и не простирается проксимальнее запястья, то ее нельзя связать с корешковой патологией; необходимо также исключить компрессию срединного нерва в запястном канале.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ СИМПТОМОВ НАТЯЖЕНИЯ КОРЕШКОВ

В основе так называемых симптомов «натяжения» и «положения» лежит миофиксация (рефлекторная, подсознательная) пораженного двигательного сегмента вследствие раздражения рецепторов его деформированных тканей и вызывающая при ряде симптомов повышение внутридискового давления. При проведении опытов на трупах животных доказано, что нервы имеют запас длины и возможность перемещения по отношению к прилегающим тканям в фасциальном ложе, в результате чего натяжение нерва практически не происходит.

30