Неврологические проявления остеохондроза позвоночника и методика обследования больных Учебное пособие

Выделяют: гомолатеральный сколиоз, выпуклостью обращенный в больную сторону;

гетеролатеральный сколиоз, выпуклостью обращенный в здоровую сторону;

альтернирующий сколиоз, то есть изменяющийся, при этом изменяется и сторона напряжения длинных мышц спины.

Гомолатеральный сколиоз развивается при расположении корешка кнаружи от грыжи диска, а гетеролатеральный — кнутри от грыжи диска. Альтернирующие сколиозы характерны для синдрома нестабильности позвоночника, а также для небольших протрузий диска.

Направление сколиоза определяют по поясничному отделу; у больных он сочетается с кифозом. При этом наклон поясничного отдела позвоночника в выпуклую сторону невозможен, сопровождается болевой реакцией, а в вогнутую осуществляется беспрепятственно.

Выделяют три степени сколиоза:

I ст. — сколиоз возникает только при функциональных пробах (сгибание, разгибание, боковые наклоны);

II ст.— определяется при осмотре больного в положении стоя, но непостоянен и исчезает в положении лежа на животе;

III ст. — стойкий сколиоз, не исчезает в положении на животе. Сколиотическую деформацию оценивают также по степени отклонения

головы от оси тела. Различают две степени:

I ст— когда точка проекции головы не выходит за пределы стопы; II ст — когда она проецируется латеральнее стопы. Количественно сколиоз оценивают с помощью сколиозометра.

Более выраженная степень сколиоза наблюдается при поражениях дисков L4—L5 и L5—S1. Наличие так называемого физиологического сколиоза сейчас не признается.

11

Лордоз.

Вершина шейного лордоза соответствует уровню С5—С6 позвонков, грудного кифоза Т6—Т7, поясничного лордоза — L4 позвонка.

Крестец должен находиться под углом 30° по отношению к фронтальной оси тела. В норме поясничный лордоз равен 18 мм. Кифоз при максимальном наклоне вперед стоя равен 13 мм, лордоз при максимальном прогибании назад — 28—30 мм. Общий обьем движений в поясничной области и саггитальной плоскости в среднем составляет 42 мм. Выделяют три степени выраженности лордоза: I ст— до 15°, II ст— до 30°, III ст— более 30° (угол лордоза измеряют линейкой).

Уплощение поясничного лордоза проявляется чаще сглаженностью или отсутствием лордоза, но иногда доходит до степени поясничного кифоза. Эта приспособительная реакция обеспечивает уменьшение давления на корешок. Поясничный гиперлордоз нередко указывает на наличие спондилолистеза, а также на срединную грыжу диска L5.

При исследовании рельефа мышц обращают внимание на их контуры, на наличие гипоили гипертрофий, рубцов, перетяжек, фибрилляций или фасцикуляций. Осмотр мышц проводят в положении больного стоя, сидя, лежа, а затем при движениях.

Так, при поражении корешков С6—С7 изменена трофика двуглавой и трехглавой мышц, гипотрофия возвышения первого пальца кисти. При компрессии корешка L5 определяют гипотонию и гипотрофию передней большеберцовой мышцы; корешка L4 — четырехглавой мышцы бедра; корешка S1 — икроножной мышцы.

Обращают внимание на позу больного, так как существует несколько антальгических поз:

1)стоит с полусогнутой больной ногой;

2)больной, развязывая шнурки, сгибает ногу или становится на колено (синдром «шнурков»);

12

3)поднимает предмет с пола, приседает на корточки или наклоняет туловище вперед, сгибая при этом пораженную ногу;

4)сидит на краю стула на здоровой ягодице с отставленной больной ногой и выпрямленным туловищем в здоровую сторону;

5)садится на переднюю часть стула, прижимаясь к стулу только грудным отделом торса;

6)синдром «треноги», когда больной сидит в постели с согнутой ногой и упором рук позади таза;

7)из положения сидя на полу больной поднимается, становясь на четвереньки, затем на колени, наконец взбираясь ладонями по бедрам (прием Минора);

8)лежит на здоровом боку с полусогнутой ногой;

9)лежит с подложенной под живот подушкой (синдром «подкладной подушки»);\

10)находится в коленно-локтевом положении.

При исследовании походки обращают внимание на наличие «антальгической позы», при которой больной сгибает ногу в тазобедренном, коленном и голеностопном суставах, прихрамывает, идет мелкими шагами, сгибает туловище и фиксирует его руками, наклоняет туловище вперед и в здоровую сторону, использует палку или костыли. Во время ходьбы больной различно ставит ногу — преимущественно опираясь на внутренний или наружный край стопы. Положение стопы может быть обычным, ротированным кнутри или кнаружи, она может быть деформирована или изменяется высота ее свода.

Если при ходьбе стопа ротирована кнаружи, то это указывает на наличие синдрома «грушевидной мышцы».

13

ПРАВИЛА ПАЛЬПАЦИИ ПОЗВОНОЧНИКА

Продолжая обследование больного, пальпируют все доступные ткани при максимальном расслаблении мышц. При этом больной укладывается поперек стола, причем весь корпус до тазобедренных суставов помещается на столе, руки вытянуты вдоль туловища, голова повернута в сторону и лежит на столе, ноги согнуты под углом 90° в тазобедренном и коленном суставах и свободно свисают вниз.

Оценивают тургор и трофику тканей, эластичность, крепитацию, болезненность, выраженность и стойкость местного дермографизма в местах пальпации, выявляют наличие триггерных зон, отеков, температуру кожи.

Функциональную блокаду в позвоночнике определяют с помощью так называемой складки Киблера: складка кожи захватывается двумя руками врача в области тораколюмбального перехода, отступя от линии остистых отростков 4—5 см и производится «скольжение» кончиками больших пальцев по паравертебральным линиям в краниальном направлении, в это время кожа собирается в складку указательными пальцами. Там, где имеется блокада, тургор кожи повышен и складка выскальзывает из рук врача. Этим приемом выявляют и чувствительные расстройства в виде гипералгических зон Захарьина — Геда. В местах блокады больные ощущают боль, складка утолщается, дермографизм становится более выраженным.

Затем производят пальпацию остистых отростков позвоночника большим и указательным пальцами правой руки. На шейном уровне их пальпируют в позе больного стоя или сидя с разогнутой шеей, на нижележащих уровнях — в любой позе, но лучше лежа. Если остистые отростки пальпируются на грудном уровне в положении сидя, то необходима поза максимального сгибания. Обращают внимание на

14

расстояние между отростками, их болезненность и подвижность при пальпации, на одинаковую высоту расположения, на отклонение с расхождением и выстоянием, на образование углублений и неровностей между двумя отростками в виде свободных промежутков, на наличие болезненности склеротономных точек и зон с напряжением мышц, что позволяет выявить блокированный или гиперподвижный сегмент.

Внорме остистые отростки расположены черепицеобразно, за исключением Т1 и Т2, Т9—Т12 позвонков, которые приближаются к горизонтальному положению. При пальпации остистого отростка С7 больного просят нагнуться назад и, если отросток не исчезает, то это С7, а если исчезает, то это С6. Важно помнить, что позвонок С7 в норме является малоподвижным по отношению к другим позвонкам цервикоторокального перехода.

Болезненность латеральной части остистого отростка свидетельствует о повышении натяжения на этой стороне, особенно если ротация в противоположную сторону ограничена. Чаще болезненны остистые отростки Л4, Л5, S1 или сразу два. Механизм болезненности обусловлен передачей давления на дегенерированный диск и избыточной подвижностью (нестабильностью) позвоночного сегмента.

Внорме при глубоком вдохе остистые отростки несколько отдаляются друг от друга, грудная клетка расширяется, а при выдохе они приближаются, грудная клетка спадается. При наличии болей и блокады в грудном сегменте позвоночника больной дышит поверхностно и динамика дыхательной экскурсии отсутствует.

Для пальпации межостистых связок больной принимает кифотическую позу, остистые отростки расходятся и при пальпации снизу вверх по их направлению давление передается на связку, при этом появляются многочисленные периостальные болевые точки на ребрах, лопатках и грудине.

15

Пальпация суставных отростков на шейном уровне проводится сзади сбоку при наклоне головы чуть назад и в сторону пальпируемых суставов, по линии от точки позвоночной артерии вниз (соответствует суставу С1— С2). Точка пересечения этой линии с горизонтальной на уровне угла нижней челюсти соответствует суставу С2—С3.

Поперечные отростки и передние отделы тел позвонков, начиная со 2-го шейного позвонка необходимо пальпировать сбоку — спереди.

Капсулы межпозвоночных суставов в грудном отделе позвоночника пальпируются тотчас латеральнее остистых отростков, капсулы суставов головок ребер — на 2—2,5 см латеральнее остистых отростков, а бугорков ребер с поперечными отростками — латеральнее на 5—6 см в положении больного на животе или сидя.

На поясничном уровне интервертебральные суставы находятся на расстоянии 2,5 см кнаружи от одноименных межостистых промежутков; передние же края тел пальпируют через переднюю брюшную стенку.

Пальпацию интервертебральных суставов, а так же поперечных отростков лучше осуществлять методом специальной пальпации и пружинящего давления. Больной располагается в положении лежа на животе. Руки врача вытянуты, указательный и средний пальцы одной руки находятся паравертебрально на уровне межостистого промежутка одного сегмента (прием «вилка»). Основанием ладони (гипотенором) другой выпрямленной руки, находящейся на пальцах первой, делают пружинящие движения на концевые фаланги. Последовательно обследуют весь позвоночник от тороколюмбального перехода снизу вверх. Если есть блок, то уменьшается пружинящее сопротивление.

Выявление паравертебральной болезненности является косвенным признаком межпозвонковой протрузии, а отсутствие ее свидетельствует об узости междужкового пространства, что наблюдают при выраженном поясничном лордозе и гомолатеральном сколиозе.

16

При пальпации ребер и межреберных промежутков выявляют болезненность, выстояние или западение ребра.

Крестцово-копчиковое сочленение и копчик исследуют в положении больного на животе. Врач, производя на копчик давление пальцами, определяет его болезненность и подвижность в саггитальной плоскости, а при давлении сбоку от ягодичной щели во фронтальной плоскости, а также болезненность расположенной в глубине мышцы, поднимающей анус. Копчик ощупывают указательным пальцем и в коленно-локтевом положении или на левом боку, при этом большой палец расположен над копчиком. Определяют положение копчика, его деформацию и отклонение в сторону. Пальпируют также крестцово-копчиковое сочленение, мышцы тазового дна: поднимающую анус, выше — копчиковую, еще выше — грушевидную мышцы.

МЫШЕЧНАЯ СИСТЕМА

При исследовании мышечной системы, кроме осмотра, используют пальпацию, измерение мышцы, а также инструментальные методики: тензоальгиметрию, миотонометрию, динамометрию, электромиографию.

Пальпацию мышц проводят ладонной поверхностью концевых фаланг пальцев в положении больного стоя, сидя, лежа, без значительного усилия, последовательно переходя с одного участка мышцы на другой. Вначале пальпируют поверхностные слои, а затем кончики пальцев погружают внутрь мышечной массы, одновременно на симметричных участках с двух сторон. Начинают с исследования мышцы в покое, а затем в состоянии движения.

При пальпации в поясничном отделе врач стоит сбоку от пациента, ладонью одной руки фиксирует брюшную стенку больного, а

17

подушечками пальцев другой руки идет по горизонтали, соскальзывая с мышцы.

Пальпация мышцы позволяет определить:

1)тургор, трофику, наличие атрофий и напряжение мышц;

2)выявить гипералгические и тригеррные зоны;

3)выявить локальные мышечные уплотнения и различной консистенции узлы (мягкоэластичные, упругие, плотные, фиброзные), их величину, форму (округлая, овальная, веретенообразная), реакцию на разминание (исчезает или нет), спаянность с кожей, болезненность.

Пальпируют следующие мышцы: грудинно-ключично-сосцевидную, трапециевидную, лестничные, ременную мышцу головы, ромбовидную, грудные, дельтовидную, плече-лучевую, среднюю ягодичную, грушевидную, напрягающую широкую фасцию бедра, двуглавую и четырехглавую, полусухожильную, полуперепончатую, переднюю тибиальную, трехглавую мышцу голени, длинную и короткую малоберцовые мышцы.

Выделяют три степени повышения мышечного тонуса:

I ст — мышца мягкая, палец легко погружается в ее толщу;

II ст— мышца умеренной плотности, для погружения в нее пальца требуется определенное усилие;

III ст— мышца «каменистая», ее невозможно деформировать. Отмечают также наличие контрактур, их локализацию.

Особое внимание обращают на многораздельную мышцу спины, расположенную по бокам от линии остистых отростков (тяж шириной 1,5—2 см, ниже Л3—5 см), а латеральнее — на тяж еще большей ширины, выпрямитель спины, а еще латеральнее — на квадратную мышцу поясницы. Мышечное напряжение в них сохраняется в норме в пределах наклона вперед на 10—15°, затем паравертебральные мышцы должны выключаться. При разгибании момент расслабления мышцы определяют

18

не столь четко. Напряжение мышц шеи лучше исследовать в положении больного лежа на спине, голова при этом находится на коленях врача.

Выделяют три степени снижения мышечного тонуса:

I ст— незначительное снижение тонуса, едва заметное глазом;

IIст— легкие атрофии, больше в проксимальных или дистальных отделах;

IIIст— тотальная атрофия мышц.

Количественно мышечный тонус оценивают при помощи миотонометра системы Арсланова в любом положении больного и выражают в миотонах. Для сравнения показателей исследования определяют коэффициент мышечного тонуса (КМТ) — это отношение показателя мышечного тонуса

внорме к показателю тонуса исследуемой мышцы (в норме равен 1 относительной единице).

Степень болезненности мыщц определяют пальпацией, а для количественного выражения — методом тензоальгиметрии. Различают три степени болезненности:

Iст— умеренная болезненность, без двигательных реакций (субьективно);

IIст— выраженная болезненность, сопровождается мимической реакцией больного;

IIIст— резко выраженная болезненность, общая двигательная реакция больного.

Выделяют мышечно-тонические и дистрофические поражения мышц. В первом случае характерна диссоциация между жалобами на болевые ощущения в мышце и отсутствием ее болезненности при пальпации. Дистрофические поражения мышцы, мест прикрепления ее сухожилий и других фиброзных тканей к костным тканям (нейроостеофиброз) проявляются алгической и триггерной стадиями процесса. При алгической стадии нейроостеофиброза в мышце появляются узелки уплотнений

19

(Корнелиуса, Мюллера, Шаде), исчезающие после разминания, а при триггерной стадии они не исчезают, пальпация их болезненна и сопровождается отдачей в другие зоны. Мышечная сила в обеих стадиях снижена. Для триггерных зон характерно возникновение при их стимуляции отраженной миокслеротомной боли, возникновение стойкого анальгезирующего эффекта при введении местного анестетика в триггерные зоны (новокаин, тримекаин, лидокаин), от точечного или термического воздействия, в отличие от воздействия на любые другие зоны.

При наличии мышечных уплотнений определяют их выраженность с учетом объема и различают три степени:

I ст— единичные участки уплотнения занимают менее 1/3 поперечника мышцы;

II ст— участки уплотнения занимают до 1/2 поперечника мышц;

III ст— участки уплотнения занимают свыше 1/2 поперечника мышцы. Миофиксация позвоночника при остеохондрозе — это рефлекторнотоническое напряжение мышц позвоночника, а позже фиброз диска и других тканей, вызывающих защитную, антальгическую обездвиженность всего позвоночника или пораженного двигательного сегмента и уменьшающего травматизацию тканей, раздражение окончаний

синувертебрального нерва.

Антальгическая обездвиженность возникает в результате того, что любое движение в кинематической цепи позвоночника передается на пораженный двигательный сегмент, происходит изменение внутридискового давления и раздражение рецепторов синувертебрального нерва.

Выделяют следующие этапы обострения: прогрессирование, стационарный, регрессирование

20