Методика клинического исследования нервной системы Учебное пособие . М Н Коробков, Н С субботина

Менингеальный синдром обычно сопровождается головной болью, рвотой, общей гиперестезией, светобоязнью, болезненностью глазных яблок при движениях. Характерна поза больного — голова запрокинута назад, ноги приведены к животу, руки согнуты, живот ладьеобразно втянут.

ЧЕРЕПНЫЕ НЕРВЫ

I пара —обонятельный нерв (n. olfactorius)

Состояние обоняния оценивается по способности: 1)восприятия запахов различной интенсивности каждой половиной носа в отдельности; 2) идентификация (узнавание) различных запахов.

Исследование обоняния проводится с помощью набора ароматических веществ (мята, ва-лериана, духи), каждую половину носа исследуют отдельно. Нельзя пользоваться такими веществами, как уксусная кислота, нашатырный спирт, которые раздражают окончания тройничного нерва.

Патология восприятия – аносмия, гипосмия, гиперосмия, обнятельная гиперпатия; иден-тификации – паросмия, обонятельные галлюцинации (несуществующие запахи).

II пара — зрительный нерв(n. opticus)

Состояние зрения оценивается по показателям: 1) остроты зрения; 2) полей зрения; 3) цве-тоощущения. При нарушении функции возможны жалобы на снижение остроты зрения, ог-раничение или выпадение полей зрений, ощущение тумана, темных пятен, искр, мельканий перед глазами; различает ли больной цвета; нет ли зрительных галлюцинации.

Острота зрения исследуется с помощью таблиц Головина—Сивцева. Нарушения остроты зрения могут наблюдаться в виде снижения (амблиопия) или слепоты (амавроз).

Исследование полей зрения проводится периметром. Результаты исследования отражают-ся в схеме полей зрения. Для ориентировочного определения полей зрения используют методику: больного усаживают спиной к свету и просят закрыть один глаз ладонью, другим - смотреть на переносицу врача, который располагается напротив (расстояние - 1 метр). Врач передвигает свой неврологический молоток от периферии к центру поля зрения попеременно в различных направлениях — сверху, снизу, снаружи, изнутри — до того момента, когда больной увидит

11

предмет. Поле зрения каждого глаза исследуется раздельно. В норме граница поля зрения на белый цвет составляет: кверху — 60°, книзу — 70°, кнаружи — 90° и кнутри — 60°.

При патологии может быть выявлено концентрическое сужение полей зрения, выпадение половины полей зрения (гемианопсия). Различаются гемианопсии: гомонимная — выпадение правых или левых половин полей зрения обоих глаз, битемпоральная — выпадение височных и биназальная—выпадение носовых половин полей зрения, а также квадрантная — выпадение четвер¬ти полей зрения. Может наблюдаться и выпадение отдельных участков полей зрения — скотомы.* Полем зрения называется пространство, которое воспринимает неподвижно фиксированный глаз.

Цветоощущение исследуется с помощью полихроматических таблиц (Е. В. Рабкина) или разноцветных ниток, бумажек. Нарушение способности различать цвета - ахроматопсия, не-возможность воспринимать отдельные цвета (красный и зеленый) — дальтонизм.

Исследование глазного дна проводится с помощью офтальмоскопа. На глазном дне могут быть выявлены неврит, застойные соски зрительного нерва, первичная или вторичная атро-фия соска, кровоизлияния в сетчатку, ангиопатия и другие изменения. При опухолях лобной доли может наблюдаться синдром Фостера—Кеннеди — атрофия зрительного нерва на сто-роне опухоли и застойный сосок — на противоположной стороне.

Группа глазодвигательных нервов

III, IV, VI пары — глазодвигательный, блоковый, отводящий нервы

(n.n. oculomotorius, trochlearis, abducens)

Исследование нервов проводится совместно. Субъективно: жалобы на двоение предметов (диплопия). Для характеристики функции глазодвигательных нервов оцениваются: 1) ширина глазных щелей; 2) положение глазных яблок в саггитальной и фронтальной плоскостях; 3) форма и величина зрачков; 4) зрачковые реакции; 5) обьем движений верхнего века и глазных яблок. Исследуется объем движений глазных яблок в разных направлениях (вправо, влево, вверх и вниз) - больного просят следить глазами за движущимся молоточком.

При патологии может наблюдаться опущение верхнего века (птоз), пучеглазие (экзоф-тальм), западение глазного яблока (энофтальм), синдром Горнера (сужение глазной щели и зрачка, западение глазного яблока). Может быть выявлен нистагм (ритмические подергива-ния глаз-

12

ных яблок), косоглазие (сходящееся — strabismus convergens, расходящееся — stra-bismus divergens), парез или паралич, а также судорога взора. Обращается внимание на фор-му (правильная округлая, неправильная), ширину и равномерность зрачков (расширение зрачков — мидриаз, сужение — миоз, неравномерность — анизокория).

Методика исследования. Прямая реакция зрачков на свет – при равномерном освеще-нии врач ладонями закрывает оба глаза больного и, быстро открывая один глаз, сравнивает величину зрачка до затемнения с величиной его в момент прекращения затемнения и после нескольких секунд освещения. Для исследования реакции другого зрачка необходимо по-вторное закрытие обоих глаз. В норме реакция на свет живая – при физиологической вели-чине 3 – 3 .5 мм затемнение приводит к расширению до 4 – 5 мм, а освещение – к сужению до 1,5 – 2 мм. Содружественная реакция зрачков на свет – врач закрывает один глаз боль-ного и, быстро открывая его, оценивает степень расширения другого глаза при затемнении и сужении его при освещении. Реакция зрачков на свет на конвергенцию оценивается по изменению их величины по мере сближения глазных яблок. В норме наблюдается сужение зрачков, достигающее достаточной степени на расстоянии точки фиксации в 10 – 15 см. Ре-акция зрачков на аккомодацию – врач закрывает один глаз больного и, предлагая пооче-редно фиксировать взгляд на далеко и близко расположенных предметах, оценивает измене-ние величины зрачка. В норме при взгляде вдаль зрачок расширяется, при переводе взгляда на близко расположенные предмет суживается. Акт конвергенции оценивается по способ-ности : 1) сближения глазных яблок при фиксации взгляда на постепенно приближающемся по средней линии предмете (молоточек); 2) удержания их в положении сведения при точке фиксации на расстоянии 3 – 5 см от носа.

Патология. 1) Изменение ширины глазной щели: а) сужение при птозе верхнего века –одно - двустороннее, симметричное, несимметричное. Градуальная оценка птоза: 1ст. - верхнее веко прикрывает радужку на ¼ ее диаметра; 2ст. – на ½ диаметра; 3ст. – на ¾; 4ст. – прикрывает глазное яблоко полностью. б) расширение глазной щели вследствие поднятия верхнего века.

Изменение положения глазных яблок в орбите: а) экзофтальм (выстояние глазных яб-лок) : одно-, двусторонний, симметричный, несимметричный. Для оценки его выраженности необходима экзофтальмометрия ; б) энофтальм (западение глазных яблок); в) косоглазие (стро-

13

бизм): одно-, двустороннее, сходящееся или расходящееся по горизонтали, расходящееся по вертикали (симптом Гертвига-Мажанди), усиливающееся при взгляде в одном из направлений. Изменение формы зрачка – овальная, неравномерно вытянутая, форма неправильного многогранника или фестончатая ( «изьеденность» контуров). Изменение величины зрачка: а) миоз (сужение зрачка) - умеренный (сужение до 2мм), выраженный (до 1 мм); б) мидриаз(расширение зрачка) – незначительный (расширение до 4 – 5 мм), умеренный (6 – 7мм), выраженный (свыше 8мм); в) анизокория (разная величина зрачков).

В патологических условиях может быть выявлено отсутствие или ослабление зрачковых реакций, а также симптом Аргайль — Робертсона

— отсутствие (или ослабление) реакции зрачков на свет при сохранности ее на конвергенцию и аккомодацию (патогномоничен для нейросифилиса). При некоторых заболеваниях (эпидемическом энцефалите, дифтерийном поли¬неврите) может наблюдаться обратный симптом Аргайль — Робертсона — сохранность реакции зрачков на свет при отсутствии на конвергенцию и аккомодацию.

Изменение объема движений верхнего века и глазных яблок. Наружная офтальмоп-легия – неподвижность верхнего века и глазного яблока. Тотальная офтальмоплегия – сочетание наружной и внутренней офтальмоплегии. Офтальмопарез (парез отдельных глазодвигательных мышц) – ограничение движений глазного яблока, кнутри, кнаружи, вверх, вниз, вверх и кнаружи, вниз и кнаружи. Для определения выраженности офтальмопареза необходимо специальное офтальмологическое обследование. Парез верхнего века различной степени. Нарушения конвергенции – отсутствие или ограничение сближения глазных яблок; ослабление конвергенции – самопроизвольное расхождение глазных яблок после непродолжительной их фиксации. Паралич или парез взора

– отсутствие или ограничение произвольных содружественных движений глазных яблок влево, вправо, вверх, вниз. Судорога взора – непроизвольное, тоническое, содружест-венное отклонение глазных яблок в одном из направлений. Симптом «плавающих глаз» - медленные, маятникообразные, непроизвольные движений глазных яблок, чаще содружественные. Симптом «кукольных глаз» проверяется при парезе произвольного взора путем фиксации взгляда перед собой и одновременном пассивном перемещении головы в сторону, противоположную парезу взора; положителен при содружественном отклонении глаз в сторону пареза во время движения головой.

14

V пара — тройничный нерв(n. trigeminus)

Состояние иннервации тройничные нервом оценивается по результатам следующих ис-следований: 1. Исследование простых видов чувствительности – болевой, температурной, тактильной, вибрационной, мышечно-суставного чувства (ощущение пассивного перемеще-ния нижней челюсти в разных направления), ощущения перемещения кожной складки лица и сложных видов чувствительности в области иннервации тройничного нерва. 2. Болевые точки – супраорбитальные, инфраорбитальные, ментальные. Курковые зоны выявляют-ся в процессе пальпации кожи лица в виде небольших участков различной локализации, легкое раздражение которых приводит к невралгическому приступу, а сильно надаливание иногда к его купированию. 3. Исследование рефлексов : роговичный – смыкание век при прикосновении ваткой к роговице при взгляде в сторону, противоположную исследуемой части роговицы; коньюнктивальный – смыкание век при прикосновении ваткой к конь-юнктиве; чихательный – чихательные движения при раздражении слизистой носа сверну-той в трубочку бумажкой; нижнечелюстной – движение нижней челюсти кверху при ударе молоточком по пальцу врача, расположенному горизонтально на свободно опущенном подбородке. 4. Исследование двигательной функции : а) осмотром оценивается конфигурация жевательных мышц; б) пальпацией - трофика, тонус и степень напряжения этих мышц при активном сжатии челюстей исследуется обьем активных движений нижней челюсти вверх, вниз и в стороны; г) оценивается сила мышц, поднимающих нижнюю челюсть и смещающих ее в стороны.

Патология: 1. Количественные и качественные варианты расстройств видов чувст-вительности, исследуемых на лице, рефлексов тройничного нерва и двигательной функции жевательных мышц оцениваются по общим принципам, изложенным в соответствующих разделах. 2. Типы нарушений чувствительности : а) периферический – нарушаются все виды чувствительности в зоне пораженной ветви; б) сегментарный – при поражении ядра нисходящего корешка тройничного нерва возникает выпадение чувствительности в «скобках» Зельдера – внутренней (область носогубного треугольника), средней (область надбровья, щеки и верхней части подбородка), наружной (область лба, наружная часть щеки и нижняя часть подбородка); в) проводниковый - при поражении

15

второго и третьего афферентных нейронов – выпадение или снижение всех видов чувствительности на коже половины лица, слизистой носа, щеки и языка; 3. Наличие болевых точек и курковых зон. 4. Паралич жевательных мышц – гипотрофия, гипотония, ограничение движений нижней челюсти в стороны и вверх, снижение силы мышц поднимающих нижнюю челюсть и смещающих ее в сторону, затруднение жевания. 5. Изменение рефлексов тройничного нерва – отсутствие, понижение, повышение. 6. Клонус нижней челюсти – крайняя степень (4ст) повышения нижне-челюстного рефлекса. 7. Корне-мандибулярный рефлекс – движение нижней челюсти в противоположную сторону при проверке корнеального рефлекса. 8. Тризм – тоническая судорога жевательных мышц, проявляющаяся затруднением или невозможностью открыть рот и усиливающаяся при попытке врача преодолеть сопротивление судорожного сокращения мышц.

VII пара — лицевой нерв (n. facialis)

Состояние иннервации мимической мускулатуры лицевым нервом оценивается следую-щими способами: 1) осмотр лица в покое, симметричность и выраженность складок кожи лба, носогубных складок, равномерность и величина глазных щелей, наличие слезотечения или сухости глаза, трофика мимических мышц; 2) активные движения мимических мышц и подкожной мышцы шеи при наморщивании лба, нахмуривании бровей, зажмуривании глаз, «оскаливании» зубов, надувании щек, вытягивании губ трубочкой; 3) исследование рефлек-сов: корнеального, коньюктивального,надбровного (смыкание век при постукивании по надбровью), глабеллярного (смыкание век при постукивании по надпереносью); 4) исследо-ванием механической возбудимости лицевого нерва (постукиванием молоточком под скуло-вой дугой, над нижнечелюстным суставом, перед наружным слуховым проходом).

Мимика

Исследование осуществляется : 1) наблюдением за спонтанными мимическими движе-ниями больного и за изменением их в динамике; 2) изучением произвольных мимических движений по заданию – улыбка, смех, гримасничание; 3) изучением мимических автоматиз-мов при нарушении сознания (страдание, улыбка, гримаса).

Заключение о нарушениях мимики основывается на изменении следующих ее характери-стик. Качественная : 1) выразительность, живость

16

мимики; 2) адекватность мимики состоя-нию больного и эмоциональным раздражителям; 3) тип мимической реакции, соответствую-щий определенным эмоциональным состояниям (тревога, страх и т.д.); 4) состояние отдель-ных слагаемых мимической реакции: «игра мышц» лица, моргание ( учащенное, редкое – симптом Штельвига, синхронное, асинхронное), выраженность кожных складок, глаз ( за-стывший взгляд, беспокойство взгляда и пр.), улыбка (насмешливая, ироническая, зага- доч-ная,»поперечная» и др.). Количественная : выраженность спонтанных и заданных мимиче-ских движений (усиление, ослабление, исчезновение). Временная : 1) постоянство, паро-ксизмальность; 2) частота спонтанных мимических движений и мимических автоматизмов. Пространственная :симметричность или асимметричность мимических движений. Зависи-мость мимики от эмоциональных т болевых раздражителей, утомления, времени суток , фиксации внимания на больном.

Патология. 1. Амимия – отсутствие спонтанных мимических движений и неизменность маскообразного лица в период наблюдения за больным; невозможность выполнения мими-ческих движений по заданию или их отсутствие при болевых раздражениях.

2. Гипомимия – вялость, бедность спонтанных мимических движений, произвольные ми-мические движения по заданию выполняются с затруднением и недостаточно выразитель-ны, либо выявляется диссоциация в виде хорошего выполнения заданных мимических дви-жений и недостаточности спонтанных (гемимимия), или лучшей сохранности спонтанных при недостаточности произвольных (симптом МонрадаКрона). Тип мимической реакции в основном адекватен соответствующему эмоциональному состоянию, но выраженность реак-ции меньшая. При относительном постоянстве проявлений гипомимии могут наблюдаться пароксизмальные состояния «застывания лица» на 10 – 15 минут ( симптом Стерлинга). На-рушения мимики – симметричные, асимметричные и односторонние.

Клинические варианты гипомимии: а) «лицо паркинсоника» - маловыразительное, за-стывшее ,бедность мимики сочетается с общей скованности, согбенной позой; б) «лицо миа-стеника» - невыразительное, «сонное» из-за полуопущенных век , недостаточное участие губ во время разговора, нарастание гипомимии по мере утомления; в) «лицо миопата» - ма-ловыразительное («лицо сфинкса»), слабое смыкание век, слабость круговой мышцы рта, «поперечная улыбка», «губы тапира» - утолщение, отвисание нижней губы и выпячивание ее вперед, отсутст-

17

вие морщин, сглаженность кожных складок, «полированные лоб»; г) «оглушенное лицо» - при гидроцефально-гипертензионном синдроме – замедление мимической реакции на болевые и звуковые раздражители: выражение сонливости и апатии, периодически возникающая болевая гримаса при изменении положения головы.

3.Гипермимия – избыточность спонтанных мимических движений, непостоянство выра-жения лица и затруднение выполнения произвольных мимических движений по заданию из-за множества дополнительных движений; реакция на болевые и эмоциональные раздражители избыточны.

Клинические варианты гипермимии : а) «хореическое лицо» - постоянное гримасни-чание, сопение, выпячивание губ трубочкой, облизывание, затруднение тонких мимических движений из-за гиперкинезов, усиливающихся при эмоциональных раздражителях; б)»театральная мимика» - усиление мимических движений, неадекватное переживаемым эмоциям, сопровождающееся жестикуляцией, манерностью; в) ”мимика галлюцината” - избыточность мимических движений, неадекватное поведению больного с тревогой , напря-жением, беспокойным взглядом; г) при моторной афазии – избыточность мимических движений, имеющих определенный смысл (призыв, просьба, отрицание и пр.); д) недостаточно адекватные избыточные мимические движения при насильственном смехе и плаче.

4.Парамимии – несоответствие мимики переживаемым эмоциям (например, больной улыбаясь, рассказывает о тяжелой утрате или печали). 5. Эхомимии – подражательная ми-мика (больной подражает мимике врача или окружающих). 6. Изменение мимических ре-акций в связи

ссудорогами лицевой мускулатуры и болевыми раздражителями (лицевой гемиспазм, параспазм, тоническая судорога при столбняке – « rizus

sardonicus», болевой тик и др.) 7. Мимические автоматизмы при нарушении сознания : спонтанные – периодически возникающие – гримасы, выражения страдания, улыбка и т.д. вызванные – мимика страдания при исследовании симптома Кернига и сдавлении передних мышц бедра (симптом Боголепова), при давлении на глазные яблоки (симптом Куимова).

Патология. 1. Периферический паралич мимической мускулатуры лица (прозопоп-легия, паралич Белла) – сглаженность кожных складок на лбу на стороне паралича, опуще-ние брови, расширение глазной щели, слезотечение или сухость глаза (ксерофтальмия), сглаженность но-

18

согубной складки, опущение щеки и угла рта; похудание мимических мышц; невозможность перечисленных выше мимических движений с выявлением : а) ла-гофтальма (несмыкание глазной щели при зажмуривании); б) феномена Белла (отклонение глазного яблока кверху и кнаружи при смыкании век); в) симптома «паруса» (выбухание паретичной щеки при надувании щек и выдыхании через рот); г) асимметричного оскала зубов ( симптом «восклицательного знака» Шарко); д) отсутствия напряжения под-кожной мышцы шеи; е) нарушение процесса еды в виде вытекания жидкой пищи и слюны на стороне паралича.

2. Центральный паралич мимической мускулатуры лица – верхняя мимическая мус-кулатура не страдает, поражается только нижняя мимическая мускулатура (опущение угла рта, щеки, симптом «паруса», положительны рефлексы орального автоматизма : а) хо-ботковый рефлекс – вытягивание одной или обеих губ при ударе молоточком над каймой верхней губы; б) губной рефлекс Вюрпа – выпячивание губ и сужение ротовой щели при перкуссии сомкнутых губ; в) назолабиальный рефлекс Аствацатурова – сосательные движения при постукивании молоточком по корню носа; г) сосательный рефлекс – соса-тельные движения губ при штриховом раздражении их; д) дистанс-оральный рефлекс Карчекяна – выпячивание губ с тонической задержкой при приближении молоточка; е) ла-донно-подбородочный рефлекс Марине- ску-Радовичи – сокращение подбородочной мыш-цы при штриховом раздражении ладони в области возвышения первого пальца. 3. Повышение механической возбудимости лицевого нерва (симптом Хвостека) – 1ст.- сокращение единичных мышц лица ; 2ст. –мышц определенной зоны лица; 3ст.- мышц всей половины лица.

4.Симптом «смыкания век» Кохановского – непроизвольное зажмуривание глаза при попытке врача поднять верхнее веко больного (вариант феномена противодержания).

5.Контрактура мимических мышц – тоническое сокращение мышц лица, проявляю-щееся углублением кожных складок на лбу, носогубной складки, приподнятостью брови и угла рта, сужением глазной щели, перетягивание рта в больную строну. 6. Синкинезия лица : 1) пальпеб- ро-мандибулярная синкинезия Гунна – одно-, двустороннее поднимание верхнего века при открывании рта во время жевания, при разговоре; 2) закрывание глаза при надувании щек, сужение глазной щели при оскаливании зубов; 3) подтягивание кверху угла рта при закрывании глаза;

4)сокращение подкожной мышцы шеи при закрывании глаза; 5) окуло-

19

фронтальная синкинезия – сокращение мышц лба при взгляде в сторону; 6) окуло-лингвальная – перемещение языка и щеки в сторону отведения глазных яблок (или противоположную); 7) фасцикулярные подергивания мышц щеки и подбородка содружественные морганию.

8. Лицевой гемиспазм, параспазм, блефароспазм, платизмальный спазм. 9. Болевой тик – спазм лицевой мускулатуры при невралгических болевых синдромах, начинающийся с фасцикулярных подергиваний отдельных мышц лица и переходящий в клонические судороги, иногда с вовлечением и жевательных мышц. 10. Оральный гиперкинез – хореический, хореоатетоидный.

VIII пара — слуховой нерв

(п. acusticus)

Состояние слуховой функции оценивается следующими методическими приемами: 1. Определение остроты слуха каждого уха по отдельности на расстоянии 6 метров при по-вторении слов шепотной речи врача. При полном невосприятии шепотной речи аналогично оценивают разговорную речь. 2. Исследование воздушной и костной проводимости звука с помощью камертонов (С128С248), помещенных на сосцевидный отросток и середину те-мени (для костной проводимости) и у наружного слухового прохода (для воздушной прово-димости). Анализируются : а) соотношение продолжительности восприятия звука через кость и воздух при исследовании камертоном С128для каждой стороны в отдельности (проба Ринне - в норме 1:2); б) равномерность восприятия звука при расположении С128 на темени (проба Вебера) .

Патология. 1. Изменение остроты слуха – анакузия, гипакузия. 2. Изменение воздуш-ной и костной проводимости – отсутствие или укорочение продолжительности восприятия. 3. Нарушение соотношения костной и воздушной проводимости – положительная проба Ринне (1:3, 1:4 и т.д.), отрицательная проба Ринне (1:1,2:1 и т.д.). 4. Латерализация звука при пробе Вебера.

Исследование вестибулярной функции осуществляется следующими методическими приемами: 1. Пробы на динамическую и статическую координацию.

2. Пробы на вестибуло-глазодвигательные, всетибуло-тонические и вестибуло-вегетативные реакции. Содружественные движения глазных яблок в определенных направ-лениях ( в стороны, вверх, вниз, в косых

20