Биопсийно-секционный курс. Методические рекомендации

медицинского свидетельства о смерти указывается либо алкоголизм, либо хроническая алкогольная интоксикация (в соответствии с тем, что записано в диагнозе, причем несмотря на возможное перечисление алкогольных поражений органов в фоновом заболевании).

Если алкоголизм или хроническая алкогольная интоксикация, с перечислением после двоеточия нескольких пораженных органов, указаны в диагнозе в рубриках фонового или сопутствующего заболеваний, а при этом трудно выделить наиболее пораженный орган, допускается запись в части «II» пункта 19 медицинского свидетельства о смерти только алкоголизма или хронической алкогольной интоксикации с шифрами, соответственно, F10.2 или F10.1.

Примеры диагнозов: Пример 1

Комбинированное основное заболевание: 1) острая алкогольная интоксикация — отравление этанолом (данные прижизненного и судебно-химического анализов крови, мочи) (Т51.0, Х45).

2) Фоновое заболевание. Хронический алкоголизм (по данным истории болезни) с полиорганными проявлениями: алкогольная энцефалопатия, алкогольная кардиомиопатия, жировой гепатоз, алкогольный гастрит, хронический индуративный панкреатит (F10.2).

Осложнения основного заболевания: острое общее венозное полнокровие; отек головного мозга.

Пример 2 Основное заболевание: Хроническая алкогольная интоксикация с

полиорганными поражениями: алкогольная энцефалопатия, кардиомиопатия, алкогольный гепатит, стеатоз печени, индуративный панкреатит. Код по МКБ-10: F10.1

Осложнения: Двухсторонняя, очаговая, полисегментарная гипостатическая серозно-гнойная пневмония. Набухание головного мозга.

Сопутствующее заболевание: Хронический неспецифический пиелонефрит.

Пример 3 Основное комбинированное заболевание: 1. Алкогольный микронодулярный

цирроз печени, выраженной степени активности, стадия субкомпенсации, класс «В» по системе Child-Pugh. Синдром портальной гипертензии 3 стадия:

варикозное расширение вен пищевода, асцит 3000 мл, спленомегалия. Код по МКБ-10: К70.3

Фоновое заболевание: Хроническая алкогольная интоксикация с полиорганными поражениями: индуративный панкреатит, стеатоз печени, алкогольная энцефалопатия. Код по МКБ-10: F10.1

Осложнения: Массивное кровотечение из аррозированных вен нижней трети пищевода, давностью около 48 часов - кровь в просвете толстого и тонкого кишечника. Острая постгеморрагическая анемия (эритроциты 1,68x1012 гемоглобин 57 г/л). Отёк головного мозга. Катарально-гнойный эндобронхит.

Сопутствующее заболевание Хроническая язва луковицы двенадцатиперстной кишки, стадия ремиссии.

Класс IX. Болезни системы кровообращения.

Класс IX (бъединяет большое число групповых (родовых) понятий и нозологических единиц, которые выделены как на основании их этиологии и патогенеза, так и исходя из медикосоциальных критериев (многие по сути представляют собой осложнения атеросклероза, артериальной гипертензии, сахарного диабета).

Во многих случаях ишемические поражения различных органов патогенетически представляют собой осложнения или проявления (протекают "на фоне") гипертонической болезни, вторичных артериальных гипертензий или сахарного диабета. При таких основных заболеваниях гипертоническая болезнь, вторичные артериальные гипертензий (и нозологические формы, вызвавшие вторичную гипертензию) и сахарный диабет указываются в диагнозе в рубрике "Фоновые заболевания".

Не допускается представлять в диагнозе атеросклероз (артерий, аорты) как фоновое заболевание для ишемических поражений различных органов (сердца, головного мозга, кишечника, конечностей и др.), так как эти органные поражения выделены в современных классификациях и в МКБ-10 как самостоятельные нозологические единицы. В результате стенозирующий атеросклероз артерий того или иного органа превратился в неотъемлемую составную часть нозологической единицы, н а п р и м е р , с т е н о к а р д и и и л и и н ф а р к т а м и о к а р д а ,

атеросклеротической деменции или ишемического инфаркта головного мозга, гангрены кишки или конечности и т. д. Поэтому атеросклероз артерий пораженных органов указывается сразу после формулировки конкретной нозологической формы в качестве проявления данного заболевания. При этом нередко имеющиеся атеросклеротические поражения артерий других органов или аорты в данной рубрике диагноза не перечисляются. Тем более некорректными являются такие формулировки, как "общий", "генерализованный", "системный" атеросклероз, "атеросклероз аорты и ее ветвей", "коронарокардиосклероз", "коронаросклероз".

Внастоящее время широко распространенный ранее термин "ревматизм, активная фаза" заменен принятым в международных классификациях и МКБ-10 — "(острая) ревматическая лихорадка". Термин "ревматизм, неактивная фаза" заменен соответственно на конкретные виды хронических ревматических болезней сердца.

Клапанные приобретенные пороки сердца и эндокардиты неуточненной этиологии расцениваются как ревматические и соответствующим образом кодируются (105—109), поэтому для использования кодов МКБ-10 из группы неревматических поражений клапанов сердца (133—136) важно доказать неревматическую этиологию патологического процесса.

Артериальная гипертензия (артериальная гипертония), будучи групповым понятием, включает в себя эссенциальную гипертензию (гипертоническую болезнь, синонимы — гипертензивная болезнь, эссенциальная артериальная гипертония, первичная артериальная гипертония) и разнообразные вторичные (симптоматические) артериальные гипертензий.

Вслучаях смерти, диагноз гипертонической болезни (110—113) как основного заболевания ставится методом исключения, в случаях, когда отсутствуют признаки ИБС, других органов и вторичные артериальные гипертензивные синдромы.

ИБС, или коронарная болезнь сердца, — групповое (родовое) понятие, включающее патологические процессы (нозологические

формы), возникающие вследствие острой или хронической ишемии миокарда обусловленное спазмом, сужением или обструкцией коронарных артерий при их атеросклерозе.

Распространенной формулировкой в клинических диагнозах остается запись "ишемическая болезнь сердца (ИБС)" иногда "острая" или "хроническая ИБС", начинающая рубрику основного заболевания. Такое использование группового (родового) понятия допустимо только при наличии уточнения нозологической единицы сразу после термина "ИБС" с двоеточием. Также групповым понятием является термин "острый коронарный синдром", отсутствующий в МКБ-10.

Нозологические единицы из группы ИБС исключают, если выявленные ишемические повреждения миокарда (синдром стенокардии, инфаркт миокарда) и их исходы (кардиосклероз) обусловлены не атеросклерозом коронарных артерий, а:

−васкулитами (коронариитами) миокардитами различной этиологии; тромбоэмболическими осложнениями других заболеваний (например, инфекционного или ревматического эндокардита, миксомы левого предсердия);

−травматическими повреждениями сердца и его сосудов; первичной опухолью сердца или метастазами других опухолей, паранеопластическими синдромами; пороками развития сердца или коронарных артерий;

−системными заболеваниями с развитием сужения коронарных артерий различного генеза, но не атеросклеротического характера;

−диспропорцией между потребностью миокарда в кислороде и его поступлением (аортальный стеноз, аортальная недостаточность, тиреотоксикоз и т. д.);

−заболеваниями крови (эритремия, тромбоцитоз, синдромы гиперкоагуляции, ДВС-синдром);

−употреблением наркотиков (кокаина, вызывающего спазм коронарных артерий).

За редким исключением, различные нарушения легочного кровообращения с развитием синдромов острого или хронического легочного сердца являются проявлениями или осложнениями большого ряда нозологических единиц, поэтому не могут фигурировать в диагнозе в качестве основного заболевания и не шифруются по МКБ-10. В частности, тромбоэмболия легочной артерии независимо от ее тяжести и причин развития, роли в танатогенезе и т. д. всегда является осложнением основного заболевания (например, тромбофлебита или заболевания сердца с застойной сердечной недостаточностью). В соответствии с требованиями МКБ-10 возможны только два исключения: тромбоэмболия легочной артерии становится основным заболеванием (его эквивалентом), представляя собой вид акушерской эмболии или будучи ятрогенным патологическим процессом.

Требования МКБ-10 к формулировке и кодированию нозологических единиц из группы церебро-васкулярных болезней близки к предъявляемым для ИБС. Нозологические единицы из группы цереброваскулярных болезней исключают, если выявленные повреждения головного мозга и их исходы о бу с л о в л е н ы в а с к ул и т а м и р а з л и ч н о й э т и о л о г и и , тромбоэмболическими осложнениями других заболеваний (например, инфекционного или ревматического эндокардитов, кроме атеротромботического инсульта, когда источник эмболов — атеросклеротически измененные прецеребральные или церебральные артерии), травмой, опухолью или метастазами опухолей, системными заболеваниями и др. Однако в группу цереброваскулярных заболеваний включены кровоизлияния и инфаркты головного мозга, развившиеся вследствие разрывов аневризм или мальформаций сосудов головного мозга, если поражение сосудов не было обусловлено васкулитами, в частности микотической природы.

Термин "инсульт" не может фигурировать как в

клиническом, так и патолого-анатомическом диагнозах, так как требуется указать конкретную нозологическую единицу: ишемический инфаркт, кровоизлияние в ткань или оболочки головного мозга (причем с их детальной характеристикой). Термин "гипертоническая энцефалопатия" и код 167.4 следует применять только для острых состояний, при резком подъеме артериального давления (острая гипертензивная энцефалопатия). Для хронической гипертонической энцефалопатии используются коды 167.3,167.8 (виды дисциркуляторных (сосудистых) — хронических гипертензивных, атеросклеротических энцефалопатии). При развитии дисциркуляторной (сосудистой, атеросклеротической) деменции МКБ-10 рекомендует использовать коды не из класса IX, а из класса V (Психические расстройства и расстройства поведения) — F01.0—F01.9, а при диагностике вторичного (атеросклеротического) синдрома Паркинсона — из класса VI (Болезни нервной системы) — G21.

Атеросклероз аорты (осложненные поражения), код по МКБ-10 I70.0: используется в качестве основного заболевания только после исключения нозологических единиц из групп ИБС, ЦВБ, сосудистых болезней кишечника (К55), нарушений легочного кровообращения, при наличии осложненных поражений.

Сосудистые болезни кишечника. Клинико-морфологические формы:

острые:

-гангрена кишки (мезентериальный артериальный, венозный тромбоз, аорто- и артерио-артериальная тромбоэмболия) – К55.0;

-острый и подострый ишемический колит – К 55.0;

хронические: хронический ишемический колит (энтерит, энтероколит) - К 55.1.

Класс Х. Болезни органов дыхания.

Формулировка и кодирование диагнозов заболеваний класса X имеют ряд особенностей, которые важно учитывать. Именно в

класс X, а не в инфекционные болезни, включены грипп, другие острые респираторные инфекции и пневмонии с учетом их этиологических факторов, причем они не требуют дополнительных кодов для верификации возбудителя.

Как исключение из общих правил МКБ-10 при болезнях органов дыхания в стадии обострения кодируется не их острая форма (как, например, в других классах заболеваний, в частности, болезнях системы кровообращения, органов пищеварения и др.), а именно обострение хронической формы, для чего имеются свои коды. Примером может служить хронический обструктивный бронхит в стадии обострения с очаговой пневмонией (J44.0) или без нее (J44.1).

Наиболее часто встречающиеся заболевания класса X представлены в табл. 5.54. При уточненном инфекционном агенте, не указанном в кодах «J» класса X, следует использовать дополнительный код из класса I (Некоторые инфекционные и паразитарные заболевания).

Для кодирования заболеваний класса X в МКБ-10 используется принцип «приоритета дистальной локализации патологического процесса». Например при трахеобронхите кодируется бронхит и т.д.

Учитывается возраст больных (до и после 15 лет): бронхит неуточненный как острый или хронический у лиц старше 15 лет кодируется как хронический (J40), и наоборот, моложе 15 лет — как острый (J20).

Респираторный или легочный дистресс-синдром взрослых («шоковое» легкое, ретроградный дистресс-синдром, диффузное альвеолярное повреждение) — осложнение многих заболеваний, травм, отравлений с некардиогенным отеком (интерстициальным и внутриальвеолярным) легких (с экссудацией фибрина и формированием гиалиновых мембран), острой дыхательной недостаточностью, артериальной гипоксией (гипоксемией). В

диагнозе указывается как проявление или осложнение различных заболеваний или травм, поэтому не подлежит кодированию.

Грипп. Независимо от формы гриппа (острый миокардит, гастроэнтерит, энцефалит) это заболевание включено в класс «Болезни органов дыхания» и шифруется представленными именно здесь кодами (J10-J11).

Введены отдельные коды для случаев гриппа с пневмонией (J10.0, J 11.0) и гриппа с другими респираторными проявлениями (J11.1, J 11.0). Принципиальным является выделение гриппа подтвержденного ( J 1 0 ) и не подтвержденного ( J 11 ) вирусологическими методами.

Пневмонии — групповое понятие для инфекционных заболеваний нижних отделов дыхательных путей разнообразной этиологии и патогенеза с развитием экссудативного, реже межуточного воспаления. С клинических позиций понятие «пневмония» определяют как инфекционное заболевание нижних отделов дыхательных путей подтвержденное рентгенологически.

Термином «первичные» чаще обозначают те пневмонии, которые развиваются при отсутствии у больного каких-либо заболеваний бронхолегочной системы, других органов и систем, способствующих развитию заболевания (крупозная пневмония, микоплазменная пневмония, болезнь легионеров и др.). В связи с этим вторым определением первичные пневмонии в диагнозе выставляются в рубрике «Основное заболевание».

В МКБ-10 пневмонии разделены, главным образом по этиологическому признаку. Однако при формулировке диагноза следует учитывать и другие критерии классификации пневмоний, которые должны быть отражены в диагнозе.

Диагноз пневмонии должен содержать указания на ее этиологию, локализацию и распространенность, степень тяжести (легкая, средней тяжести, тяжелая), острое или затяжное течение,

другие особенности, а также осложнения и т.д. Клиническими критериями тяжести пневмонии являются степень дыхательной недостаточности, выраженность интоксикации, наличие осложнений, декомпенсация сопутствующих заболеваний.

Бронхопневмонию (очаговую пневмонию), которая чаще относится к вторичным пневмониям, в соответствии с требованиями МКБ-10 следует указывать в диагнозе в рубрике «Осложнения основного заболевания» и поэтому она, как осложнение, не подлежит кодированию.

Исключение составляют:

−Бронхопневмонии, расцененные как проявления основного заболевания (грипп или другие инфекционные заболевания с пневмонией) или его обострения (бронхопневмония при обострении хронического обструктивного бронхита, перифокальная пневмония при абсцессе легкого и др.). При этом в диагнозе очаговая пневмония указывается в рубрике «Основное заболевание» как одно из его проявлений, и сама пневмония также не подлежит кодированию.

−Бронхопневмонии у новорожденных и лиц старческого возраста, которые рассматриваются как основное заболевание и кодируются в зависимости от их этиологии;

Первичные бронхопневмонии и интерстициальные пневмонии рассматриваются как основные заболевания.

В частности, крупозная пневмония (долевая, лобарная, фибринозная, плевропневмония), которая представляет собой контагиозное инфекционно-аллергическое заболевание, вызванное пневмококками типов 1, 2, 3 или Klebsiella pneumoniae (палочкой Фридлендера — разновидность крупозной пневмонии с тенденцией к асбцелированию, чаще на фоне алкоголизма или может быть внутрибольничной) по-прежнему всегда остается основным заболеванием (коды J13-J16). Фоновым заболеванием для крупозной пневмонии нередко является алкоголизм (F10.1) или хроническая алкогольная интоксикация (F10.1). В МКБ-10

крупозная пневмония отдельно не выделена. Лишь при неверифицированной по этиологии пневмонии имеется код J18.1

— «долевая пневмония неуточненная» — фактически неуточненный диагноз заболевания, который употреблять не следует.

В основе классификации пневмоний в МКБ-10 лежит этиологический принцип, а другие их характеристики (патогенез, локализация, распространенность, характер течения) не учтены. Поэтому крупозная пневмония после уточнения этиологического агента кодируется как бактериальная пневмония с определенным возбудителем (коды J13-J16). Исходя из особенностей ее патогенеза, она не может быть проявлением обострения хронических обструктивных болезней легких.

Аспирационная пневмония выделена в МКБ-10 в отдельную рубрику, вместе с поражением бронхолегочных структур под воздействием желудочного сока (J69), при этом синдром Мендельсона имеет свой код (J95.4). Такая пневмония может быть в отдельных случаях основным заболеванием (ятрогенное осложнение при медицинских манипуляциях и др.), но обычно расценивается как осложнение основного заболевания и непосредственная причина смерти, которая не кодируется.

Хронические заболевания легких

ВМКБ-10 используется современная классификация хронических заболеваний легких (диффузных и очаговых). Из ранее существовавшего группового понятия «хронические неспецифические заболевания легких» выделена группа нозологических единиц - «Хронические обструктивные болезни легких», включающая хронический обструктивный бронхит, хроническую обструктивную эмфизему легких, бронхоэктазы (бронхоэктатическая болезнь) и хронические бронхиолиты.

ВМКБ-10 употребляется термин «хроническая