Биопсийно-секционный курс. Методические рекомендации

ургентной хирургии, этот срок индивидуален и может быть равен нескольким часам.

−Трудность диагностики заболевания. Использован весь спектр имеющихся методов диагностики, но атипичность, стертость проявлений болезни и редкость данного заболевания не позволили выставить правильный диагноз.

−Тяжесть состояния больного. Диагностические процедуры полностью или частично были невозможны, так как их проведение могло ухудшить состояние больного (имелись объективные противопоказания).

Субъективные причины расхождения диагнозов включают в себя следующие:

−Недостаточное обследование больного.

−Недоучет анамнестических данных.

−Недоучет клинических данных.

−Неправильная трактовка (недоучет или переоценка) данных лабораторных , рентгенологиче ских и других дополнительных методов исследования.

−Недоучет или переоценка заключения консультанта.

− Н е п р а в и л ь н о е п о с т р о е н и е и л и о ф о р м л е н и е заключительного клинического диагноза.

− Прочие причины.

Окончательное клинико-экспертное заключение по каждому конкретному летальному исходу принимается только коллегиально, клинико-экспертной комиссией или клинико-анатомической конференцией. В случае несогласия врача-патологоанатома или другого специалиста с заключением комиссии, это фиксируется в протоколе заседания, и вопрос передается в вышестоящую комиссию. На основе коллегиального (комиссионного) решения в исключительных случаях допускается переквалификация случаев р а с х о ж д е н и я ( и л и с о в п а д е н и я ) к л и н и ч е с ко г о и патологоанатомического диагнозов в категорию совпадения (или, соответственно, расхождения).

Для внебольничной летальности — для умерших на дому, с о п о с т а в л е н и е з а к л юч и т е л ь н о г о к л и н и ч е с ко г о и патологоанатомического диагнозов имеет свои особенности. В амбулаторной карте должны быть сформулированы посмертный эпикриз и заключительный клинический диагноз. Отсутствие в амбулаторной карте заключительного клинического диагноза отмечается как замечание к оформлению данной карты в клиникоанатомическом эпикризе и дефект оформления медицинской документации выносится на рассмотрение клинико-экспертной комиссии.

В случаях, когда заключительный клинический диагноз сформулировать не представлялось, возможным и тело умершего было направлено на патологоанатомическое вскрытие для установления причины смерти, сопоставления диагнозов не производится и такие случаи выделяются в особую группу для анализа на клинико-экспертных комиссиях и для годовых отчетов.

При наличии в карте амбулаторного больного заключительного клинического диагноза и при его сопоставлении с патологоанатомическим врач-патологоанатом устанавливает факт совпадения или расхождения диагнозов. При расхождении диагнозов — не определяют категорию расхождения (она применима только для умерших больных в стационарах). Среди объективных и субъективных причин расхождения диагнозов указывают лишь те, которые не подразумевают госпитализацию больного (исключена такая причина, как краткость пребывания в стационаре).

Особенности формулировки и кодирования диагнозов заболеваний отдельных классов МКБ-10.

Класс I. Некоторые инфекционные заболевания.

Нозологические единицы из класса инфекционных и паразитарных болезней чаще являются основными заболеваниями. Однако некоторые, например сепсис, могут быть как основным

заболеванием (инфекционный эндокардит, криптогенный сепсис и т.д.), так и осложнением основного заболевания или звеном в цепи патогенеза при сибирской язве, гонококковой, менингококковой и ряде других инфекционных болезней. В отдельных случаях инфекционное заболевание может быть указано в рубрике «Сопутствующие заболевания».

Диагнозы инфекционного или паразитарного заболевания должны быть сформулированы, как правило, по монокаузальному или бикаузальному («Комбинированное основное заболевание»: основное и фоновое заболевания) принципам. Наиболее частыми фоновыми заболеваниями являются сахарный диабет, алкоголизм и хроническая алкогольная интоксикация, наркомания, которые сопровождаются развитием вторичного иммунодефицитного синдрома.

Патологические процессы, обусловленные инфекционным агентом, обозначают в диагнозе названием нозологической единицы (туберкулез и т.д.). Отдаленные последствия этих патологических процессов — прилагательным по отношению к патологическому состоянию, возникшему в результате инфекционного процесса (туберкулезный, ревматический и т.д.).

Если возбудитель инфекционного заболевания остается неизвестным, то оно классифицируется по органному принципу. Диагноз в этом случае формулируется, например, следующим образом:

«Основное заболевание: острая кишечная инфекция неясной (неуточненной) этиологии (А04.9)», «Основное заболевание: мелкоузловой цирроз печени

неуточненной этиологии, степень активности — фаза стадия по системе Чайлда—Пью—перечисление внепеченочныхпро явлений(К74.6)».

Инфекционные поражения нередко являются не моноинфекциями, а сочетанными (различные сочетания вирусных, бактериальных, микоплазменных поражений и поражений

простейшими). В этих случаях, при необходимости, диагноз может формулироваться по бикаузальному принципу («Комбинированное основное заболевание»: сочетанные или основное и фоновое инфекционные заболевания).

Инфекционные заболевания, развившиеся у больных с тяжелыми врожденными иммунодефицитными синдромами (ди Джорджи, Незелофа, тяжелый комбинированный иммунодефицит и др.), ферментопатиями (липоидозы, гликогенозы, муковисцидоз, цистиноз и др.), тяжелыми хромосомными заболеваниями (болезнь Патау, Эдвардса и др.), указываются как «Осложнения основного заболевания». При наличии аномалий (пороков) развития требуется оценка значимости конкретного порока в патогенезе инфекционного заболевания.

Вирусные гепатиты

Печень могут поражать различные инфекционные агенты, но среди гепатитов (термин подразумевает диффузное поражение печени) преобладают вирусные, вызванные вирусами гепатита А, В, D, С и Е.

Острые вирусные гепатиты, вызванные гепатотропными вирусами, по этиологии представлены в МКБ-10 вирусами А, В (с и без дельта-вируса или дельта-антигена — вируса D), С и Е («ни А, ни В»), причем они шифруются разными кодами, в зависимости от наличия или отсутствия печеночной комы (коды В15-В17). Другие острые вирусные гепатиты шифруются кодом В 17.8. В диагнозе острого вирусного гепатита, кроме его этиологии, должны быть отражены характер (форма) течения, степень тяжести заболевания, внепеченочые проявления и др.

В МКБ-10 хронические вирусные гепатиты, в зависимости от их этиологии (вирусы В, С и другие, или неуточненные) шифруются кодами В18.0-В18.9. Аутоиммунный хронический гепатит шифруется кодом К73.2 из класса XI (Болезни органов пищеварения), другие хронические гепатиты — кодами блока К73.

Диагноз при хронических гепатитах должен базироватся на трех критериях:

−Этиология;

−Степень активности (тяжести);

−Стадия заболевания.

Степень активно сти определяет ся тяже стью , выраженностью воспалительного процесса и глубиной некроза гепатоцитов. Чаще используется полуколичественный гистологический индекс активности (HAI), известный как система R.G. Knodell. Более современная классификация актвности хронического гепатита группы METAVIR (1996), разработанная для гепатита «С».

Стадии хронического гепатита можно определять по разным классификациям: R.G. Knodell et al (1981)., V. Desmet et al. (1995), R.J. Scheuer (1991)

Циррозы печени вирусной этиологии должны трактоваться как развившиеся в исходе хронического вирусного гепатита. По классификации стадий гепатитов цирроз рассматривается как IV стадия (финальная) гепатита (фиброз + формирование ложных долек и нарушение архитектоники печени). Поэтому, они кодируются кодами класса I (хронические вирусные гепатиты).

Неправильно

Основное заболевание: макро-микронодулярный цирроз печени вирусной этиологии (вирусы гепатита В и дельта — метод и дата вирусологического исследования), умеренной степени активности, фаза субкомпенсации, класс ... по системе Чайлда—Пью, результаты биопсии печени (..., дата), перечисление внепеченочных проявлений: ... (К74.6)

Правильно

Основное заболевание: макро-микронодулярный цирроз печени в исходе хронического вирусного гепатита (вирусы гепатита В и дельта — метод и дата вирусологического исследования), умеренной степени активности, фаза субкомпенсации, класс... по системе Чайлда—Пью, результаты биопсии печени (..., дата), перечисление внепеченочных проявлений: ... (В 18.0)

или:

Основное заболевание: хронический вирусный гепатит (вирусы гепатита В и дельта — метод и дата вирусологического исследования), умеренной степени

активности с развитием макро-микроно-дулярного цирроза печени, фаза субкомпенсации, класс ... по системе Чайлда—Пью, результаты биопсии печени (..., дата), перечисление внепеченочных проявлений ... (В 18.0)

Диагноз цирроза печени должен включать его:

−Этиологию;

−Морфологическую форму;

−Активность (неактивная фаза, минимальная, умеренная, выраженная);

−Фазу (компенсация, субкомпенсация, декомпенсация);

−Класс (степень тяжести) по системе Child-Puht (А, В, С);

−Стадию печеночно-клеточной недостаточности;

−Внепеченочные проявления (синдрома портальной гипертензии);

−Желательно результаты гистологического исследования.

Принципы оформления диагноза при сепсисе и требования МКБ-10 к его кодированию.

Сепсис – (sēpsis – гниение)– представляет собой особую форму тяжелой полиэтиологической генерализованной инфекции, характеризующееся генерализованным характером, ацикличностью течения и особым образом измененной реактивностью. Сепсис развивается из местных очагов инфекции и рассматривается, как правило, в качестве осложнения заболеваний, послуживших причиной генерализации инфекции, при которой макроорганизм не способен локализовать инфекционный процесс.

Бактериемия – симптом, обозначающий наличие в крови живых микроорганизмов (не обязательно только при сепсисе).

Входные ворота инфекции – место внедрения инфекции в организм.

Диссеминация – употребляется, как правило, для характеристики распространения поражений при инфекционном процессе в пределах одного органа (например, диссеминированный

туберкулез легких).

Генерализация – обозначает, как правило, поражение многих органов и систем (например, генерализованная вирусная, туберкулезная инфекция).

Синдром системного воспалительного ответа (ССВО) (Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS), синдром системной воспалительной реакции (ССВР)) - патологическое состояние, обусловленное одной из форм хирургической инфекции или альтерации ткани неинфекционной природы (травма, панкреатит, ожог, ишемия или аутоиммунные повреждения тканей и др. ССВР (SIRS) характеризуется наличием более чем одного из четырёх следующих основных клинических признаков: гипертермия, тахикардия, тахипноэ, лейкоцитоз (или лейкопения). Подобные клинические признаки встречаются при сепсисе, но при этом обязательным является наличие инфекционного очага поражения в тканях или органах.

Септицемия – клинико–патологоанатомическая форма сепсиса, при которой отсутствуют метастатические септические очаги. Септицемия – это сепсис без гнойных метастазов. По поводу правомочности применения этого понятия в качестве диагноза одной из форм сепсиса до сих пор продолжается дискуссия. Этот термин не представлен и в классификации ACCP/SCCV. Тем не менее, он рекомендован МКБ-10 как унифицированный для всех разновидностей сепсиса, и вплоть до нового пересмотра он должен применяться клиницистами и патологоанатомами при определении шифра большинства клинико–патологоанатомических форм сепсиса.

Септикопиемия – клинико–патологоанатомическая форма сепсиса. Для неё характерно наличие гнойного воспаления (абсцессов, апостем, флегмон, интерстициального гнойного воспаления) в различных органах и тканях, возникающего в результате гематогенного распространения микробных эмболов из септического очага. Септикопиемия – это сепсис с гнойными

метастазами. Термин септикопиемия не представлен в МКБ–10. Термин сепсис носит обобщающий характер, как и термин

септический процесс. Классификация ACCP/SCCV рекомендует в клинике использовать термин сепсис, а не септицемия или септикопиемия. В настоящее время не рекомендуется использовать термин септическое состояние, лишенный конкретной основы.

Септический (бактериальный, инфекционный) эндокардит (острый и подострый) характеризуется, прежде всего, воспалительными поражениями клапанного аппарата сердца, развивающимися наряду с септическими проявлениями. Предст авляет собой с амо стоятельно е заболевание (первоначальную причину смерти) и имеет собственный шифр. Следует отличать от поражений эндокарда при других формах сепсиса.

С ептиче ский очаг – различают первичный и метастатические септические очаги. Первичный септический очаг представляет собой фокус воспаления, преимущественно гнойного, в котором происходит накопление микроорганизмов, распространяющихся затем гематогенно и лимфогенно по тканям и органам. Метастатические септические очаги (вторичные септические очаги, метастатические очаги при сепсисе, септические метастазы, метастатические гнойники, гнойные метастазы) представляют собой очаги воспаления, возникающие вследствие гематогенного перемещения септического процесса в ткани и органы из другого очага.

Эндотоксикоз – очень широкое понятие для обозначения осложнений и проявлений заболеваний и состояний организма. Основным фактором патогенеза эндотоксикоза является воздействие на организм токсических продуктов, образующихся в нем в результате нарушения тех или иных функций.

Классификация Классическими клинико-анатомическими формами сепсиса

являются:

−септицемия – сепсис без гнойных метастазов,

−септикопиемия – сепсис с гнойными метастазами,

−септический эндокардит.

В з а в и с и м о с т и от в ход н ы х в о р от в ы д е л я ю т гинекологический, урогенный, одонтогенный, тонзиллярный, пупочный, раневой и другие формы сепсиса. МКБ-10 не предусматривает подобного подразделения. Однако локализация первичных септических очагов или входных ворот сепсиса во многом определяет пути генерализации инфекции, что должно найти отражение в клинико-патологоанатомическом эпикризе.

Взависимости от остроты и длительности течения В.Л.Белянин

иМ.Г.Рыбакова (2004) выделяют следующие формы:

−острейший (молниеносный) длительностью около 1-3 суток,

−острый длительностью до 14 суток,

−подострый, длящийся от 2 до 12 недель,

−хронический (затяжной, рецидивирующий) длительностью более 3 месяцев.

Клиническая классификация сепсиса, предложенная согласительной конференцией Американского колледжа пульмонологов и Общества специалистов критической медицины

(ACCP/SCCV, 1992), включает:

−синдром системной воспалительной реакции,

−сепсис,

−тяжелый сепсис,

−септический шок.

Классификация и критерии диагностики сепсиса ACCP/SCCM (1992):

Синдром системной воспалительной реакции (ССВР) устанавливается при наличии не менее двух признаков:

−температура ≥ 38°С или ≤ 36°С;

−частота сердечных сокращений ≥ 90/мин;

−частота дыхания > 20/мин или гипервентиляция (PaCO ≤ 32 мм.рт.ст);

−лейкоциты крови > 12х10 /мл или < 4х10 /мл, или незрелых форм > 10%.

Сепсис:

−Наличие очага инфекции и не менее двух признаков ССВР.

Тяжелый сепсис:

−Сепсис, сочетающийся с полиорганной недостаточностью (не менее двух органов) и гипотензией.

Септический шок:

−Тяжелый сепсис с признаками тканевой и органной гипоперфузии и артериальной гипотонией, не устраняющейся с помощью инфузионной терапии и требующей назначения катехоламинов.

Принципы междисциплинарного взаимопонимания клиницистов и патологоанатомов должны основываться на чёткой нозологической идентификации сепсиса с непременным использованием шифров МКБ-10:

−сепсис как осложнение местных воспалительных процессов, хирургических вмешательств, травм;

−сепсис как самостоятельная нозологическая единица – первоначальная (основная) причина смерти;

−сепсис как проявление (вариант течения) инфекционного заболевания;

−сепсис как осложнение инфекционных заболеваний.

В настоящее время в большинстве наблюдений сепсис осложняет течение различных заболеваний. В связи с этим в патологоанатомическом диагнозе (и клиническом тоже) и медицинском свидетельстве о смерти он рассматривается как осложнение заболеваний и состояний:

−осложнение местных нагноительных процессов;

−осложнение травм; раневой сепсис;

−о сложнение , развившее ся в течение 2 8 дней послеоперационного периода;

−осложнение гнойного тромбофлебита;

−«шунт–сепсис»;

−осложнение иммунодефицитных состояний;