Биопсийно-секционный курс. Методические рекомендации

заболевание) причины смерти совпадают (смерть последовала от самого заболевания), то в этом пункте указывается только одно основное заболевание — первоначальная причина смерти. В других случаях первоначальная причина смерти (основное заболевание) указывается ниже, в строках «б» или «в» (в последнем случае при наличии важных «промежуточных» патологических процессов, между смертельным осложнением и основным заболеванием).

Встроке «а» первой части пункта 19 не записывают симптомы и явления, сопровождающие наступление смерти (механизм смерти), такие, как сердечная недостаточность, нарушение дыхания и т.д., а включают болезни (нозологические единицы), травмы и осложнения, приведшие к смерти. Вместе с тем допустимо в необходимых случаях в строчке «а» (непосредственная причина смерти) употребление таких терминов, как «острая или хроническая сердечная недостаточность», «легочно-сердечная недостаточность», «нарушение ритма сердца»

идр. при четко выделенной нозологической форме, оцененной как первоначальная причина смерти. Согласно приказу Минздрава РФ, врач, выписывающий «Медицинское свидетельство о смерти» (формы № 106/у-98 и № 106-2/у-98), должен не только дать номенклатурные наименования первоначальной причины смерти, но и кодировать ее с учетом рубрик МКБ-10.

При комбинированном основном заболевании в разделе «I» медицинского свидетельства о смерти указывается только первая нозологическая единица, которая становится первоначальной причиной смерти.

Первоначальная причина смерти — основное заболевание (или при комбинированном основном заболевании — первая нозологическая единица в его составе) кодируется в пункте 19, разделе «I» по МКБ-10. Другие записи в строках раздела «I» не кодируются.

Вразделе «II» пункта 19 медицинского свидетельства о

смерти указывают одну из оставшихся нозологических единиц комбинированного основного заболевания (если оно было комбинированным) и/или важнейших сопутствующих заболеваний, которые потребовали лечебно-диагностических мероприятий. Эта нозологическая единица, синдром или патологический процесс кодируется по МКБ-10.

Приоритет при оформлении и кодировании нозологических единиц в разделе «II» медицинского свидетельства о смерти имеют

впорядке убывания:

−вторая нозологическая единица в составе комбинированного основного заболевания или полипатии;

−при монокаузальном диагнозе, из сопутствующих заболеваний — алкоголизм (или хроническая алкогольная интоксикация) или наркомания;

социально значимые заболевания ( сахарный диабет, гипертоническая болезнь, новообразования, инфекционные болезни и др.).

При заполнении ячеек (клеток) кодовой таблицы для кодирования причин смерти по МКБ-10 в пункте 19 медицинского свидетельства о смерти, код следует указать в ячейках строго напротив строки, где имеется запись первоначальной причины смерти (в разделе «I») и строго напротив раздела «II» для второй нозологической единицы.

Пример 1:

Пример 2

I. а) гемотампонада перикарда

б) разрыв стенки левого желудочка в) острый трансмуральный инфаркт миокарда передней стенки

левого желудочка (рубрика МКБ-10 — 121.0)

г) —

Бланк медицинского свидетельства о смерти является документом строгой отчетности. В каждом медицинском учреждении должны быть изданы внутренние приказы, регламентирующие правила работы с ними в соответствии с нормативными и распорядительными документ ами Минздравсоцразвития РФ.

Медицинское свидетельство о смерти должно быть выдано родственникам умершего или уполномоченным ими лицам, взявшим на себя обязанность осуществить погребение, не позднее одних суток после проведения патологоанатомического вскрытия (или после оформления заключительного клинического диагноза, если вскрытие не проводилось) в соответствие с требованием Закона РФ от 12.01.1996 г. № 8 «О погребении и похоронном деле».

Медицинское свидетельство о смерти может быть выдано с пометкой «окончательное» или «предварительное». Нередко патологоанатомический диагноз может быть окончательно сформулирован только после гистологического исследования взятых образцов тканей и органов, получения результатов других методов исследования (включая не только морфологические) и т.д. В соответствии со стандартами Росздравнадзора (2006) сроки оформления окончательного патологоанатомического диагноза составляют до одного месяца после проведения вскрытия. Поэтому существует объективная необходимость в ряде случаев изменить запись в медицинском свидетельстве о смерти, даже если оно было оформлено как окончательное.

В случаях возникновения такой необходимости оформляется второе медицинское свидетельство о смерти (в его бланке подчеркивается «окончательное вместо предварительного» или «окончательное вместо окончательного»). Его следует в течение 7 сут (при наличии инфекционного заболевания) или одного месяца (при прочих заболеваниях) передать в органы государственной статистики.

Медицинское свидетельство о перинатальной смерти.

Всемирная организация здравоохранения (в МКБ-10) определила, что «перинатальный период начинается с 22-й полной недели (154-го дня) внутриутробной жизни плода (в это время масса плода составляет 500 г) и заканчивается спустя 7 полных дней после рождения». Однако в России постановлением Государственного комитета Российской Федерации по статистике от 04.12.92 г. № 190 установлено, что «перинатальный период начинается с 28 нед беременности, включает период родов и заканчивается через 7 полных дней жизни новорожденного». Согласно рекомендациям ВОЗ, учреждениями здравоохранения осуществляется регистрация в медицинской документации всех родившихся живыми и мертвыми, имеющих массу тела при рождении 500 г и более и длину тела 25 см, независимо от наличия признаков жизни. Все эти случаи рождения плода и новорожденного включаются в отраслевую статистику перинатальной смерти. В отечественной же государственной статистике при расчете показателя перинатальной смертности учитываются плоды и новорожденные с массой тела 1000 г и более, длиной тела 35 см и более (срок беременности 28 нед и более).

Включение случая в государственную статистику перинатальной смертности производится на основании зарегистрированного в загсе «Медицинского свидетельства о перинатальной смерти» — форма № 106-2/у-98, выданного врачом (фельдшером, акушеркой) учреждения здравоохранения или частнопрактикующим врачом. При этом регистрация рождения мертвого плода (массой 1000 г и более, длиной тела 35 см и более, при сроке беременности 28 нед и более) осуществляется на основе свидетельства о перинатальной смерти. «Медицинское свидетельство о рождении» в такой ситуации не заполняется. Новорожденный с указанными выше биометрическими параметрами, умерший в течение 168 ч после

рождения (т.е. на 1-й неделе жизни), должен быть зарегистрирован

взагсе как родившийся живым — на основании «Медицинского свидетельства о рождении» (форма № 103/у-98), а затем как умерший — на основании «Медицинского свидетельства о перинатальной смерти» (форма № 106-2/у-98).

Смерть новорожденных, родившихся с массой тела от 500 до 999 г, также подлежит регистрации в загсе в тех случаях, если они прожили более 168 ч после рождения (7 сут и более). Причем в этих случаях основанием для регистрации является «Медицинское свидетельство о рождении» (форма № 103/у-98) и «Медицинское свидетельство о смерти» (форма № 106/у-98). Обязанность заявить

взагс о рождении мертвого ребенка или о рождении и смерти ребенка, умершего на 1-й неделе жизни, возлагается на руководителя медицинского учреждения, в котором произошли роды или в котором умер ребенок; руководителя медицинского учреждения, врач которого установил факт рождения мертвого ребенка или факт смерти ребенка, умершего на 1-й неделе жизни.

«Медицинское свидетельство о перинатальной смерти» выдается с пометкой «окончательное», «предварительное», «взамен предварительного». Такие варианты приняты в целях обеспечения большей достоверности причин смерти и для того, чтобы не задерживать регистрацию смерти в загсе. Свидетельство с пометкой «предварительное» выдается лишь в части случаев вскрытия трупов патологоанатомом или судебно-медицинским экспертом. Такие ситуации возникают, когда для установления или уточнения причин смерти, вида смерти необходимо провести дополнительные исследования, в том числе гистологические, микробиологические, судебно-биохимические и т. д. После уточнения причин и вида смерти выдается новое свидетельство « взамен предварительного » , которо е пере сылает ся непосредственно в статистическое управление города, области, края, республики в срок не позднее месяца после вскрытия трупа.

Пункт 33 «Медицинского свидетельства о перинатальной смерти»

составлен в соответствии с рекомендациями ВОЗ и включает запись как причины смерти ребенка (плода), так и патологии со стороны материнского организма, оказавшей неблагоприятное воздействие на плод.

Запись причины смерти ребенка (мертворожденного) производится в 5 разделах пункта 33, обозначенных буквами от «а» до «д»:

а) основное заболевание или патологическое состояние ребенка (плода), явившееся причиной смерти (указывается только одно заболевание); б) другие заболевания или патологические состояния ребенка (плода);

в) основное заболевание или патологическое состояние матери, оказавшее неблагоприятное влияние на ребенка (плод); г) другие заболевания или патологические состояния матери, оказавшие неблагоприятное влияние на ребенка (плод); д) другие обстоятельства, имеющие отношение к смерти.

Следует учесть, что в строки «а» и «в» вносится только одно заболевание или состояние. Такие состояния, как сердечная недостаточность, асфиксия, аноксия, характеризующие механизмы смерти, не следует записывать в разделе «а», если только они не были единственным известным состоянием плода или новорожденного. Это положение относится также и к недоношенности, однако нередко «недоношенность» заносится в раздел «б» пункта 33. Раздел «д» предусмотрен для констатации обстоятельств, которые оказали влияние на наступление смерти, но не могут быть классифицированы как болезнь или патологическое состояние. В этой строчке могут быть записаны операции, оперативные пособия, предпринятые с - целью родоразрешения или, например, родоразрешение в отсутствие лица, принимающего роды.

Кодирование причин перинатальной смерти в медицинском свидетельстве (форма № 106-2/у-98) должно соответствовать

правилам, рекомендуемым ВОЗ. Так, каждое состояние, записанное в разделах «а», «б», «в» и «г» пункта 33 «Медицинского свидетельства», следует кодировать отдельно. Состояния матери, оказавшие влияние на новорожденного или плод и записанные в разделах «в» и «г», необходимо кодировать рубриками О00— О04; эти рубрики не следует использовать для кодирования состояний, записанных в разделах «а» и «б». Состояния плода или новорожденного, записанные в разделе «а», можно кодировать любыми рубриками, кроме рубрик Р00. Однако в большинстве случаев нужно использовать рубрики Р 03 (перинатальные состояния) или Q00—Q99 (врожденные аномалии). Для кодирования состояний, записанных в разделах «а» и «в», используют только по одному коду, а для кодирования состояний, записанных в разделах «б» и «г», следует употреблять столько кодов, сколько указано состояний. Раздел «д» предназначен для рассмотрения обстоятельств отдельных случаев перинатальной смерти, поэтому запись в этом пункте обычно не нуждается в кодировании.

Клинико-анатомическое сопостовление (патологоанатомическя экспертиза).

В перечне видов медицинской деятельности, подлежащих лицензированию, наряду с гистологическими исследованиями операционного и биопсийного материала, патологоанатомической диагностикой на аутопсийных материалах значится патологоанатомическая экспертиза. Согласно же статье 48 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, понятие «патологоанатомическая экспертиза» сужено до независимой медицинской экспертизы соответствующего вида — патологоанатомическое вскрытие в целях получения данных о причине смерти и диагнозе заболевания при несогласии родственников с заключением медицинской экспертизы.

Наряду с независимостью эксперта не менее важны и

другие принципы патологоанатомической экспертизы: научная обоснованность и объективность, опора на достоверную и полную медицинскую информацию при подготовке к проведению экспертизы и т. д. Патологоанатомическая экспертиза направлена на выявление дефектов оказания медицинской помощи, установление их причин на основе: клинико-анатомических сопоставлений при анализе летальных исходов; клинико-морфоло- гических сопоставлений при анализе биопсийно-операционных материалов; анализа качества патологоанатомической диагностики и экспертизы на аутопсийных и биопсийно-операционных материалах (повторная патологоанатомическая экспертиза).

Важное место в клинико-анатомическом анализе занимает сопоставление клинического и патологоанатомического диагнозов с целью выявления ошибок клинической диагностики.

Правила сопоставления (сличения) заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов.

Понятия «совпадение» или «расхождение» клинического и патологоанатомического диагнозов применимы только для сопоставления (сличения) рубрик «Основное заболевание» (первоначальная причина смерти). Сличение диагнозов по другим рубрикам, в частности, по осложнениям, по смертельному осложнению (непосредственной причине смерти), основным сопутствующим заболеваниям проводится отдельно и при несовпадении не фиксируется как расхождение диагнозов, а указывается дополнительно, например в клинико-анатомическом эпикризе: диагнозы совпали, но не распознано смертельное осложнение (или сопутствующее заболевание).

Расхождением диагнозов считается несовпадение любой нозологической единицы из рубрики основного заболевания по ее сущности (наличие в патологоанатомическом диагнозе другой нозологии - гиподиагностика, или отсутствие данной нозологии — гипердиагностика), по локализации (в том числе в таких органах,

как желудок, кишечник, легкие, головной мозг, матка и ее шейка, почки, поджелудочная железа, сердце и др.), по этиологии, по характеру патологического процесса (например, по характеру инсульта — ишемический инфаркт или внутримозговое кровоизлияние), а также случаи поздней (несвоевременной) диагностики. Факт поздней (несвоевременной) диагностики устанавливается коллегиально, во время проведения клиникоэкспертной комиссии.

При сличении диагнозов учитывается только тот заключительный клинический диагноз, который вынесен на оборотную сторону титульного листа истории болезни, или указан как заключительный в амбулаторной карте умершего. Нерубрифицированные или со знаком вопроса клинические д и а г н о з ы н е п о з в о л я ю т п р о в е с т и и х с л и ч е н и е с патологоанатомическим, что рассматривается как расхождение диагнозов по II категории (субъективные причины — неправильные формулировка или оформление клинического диагноза).

При решении вопроса о совпадении или расхождении диагнозов сличаются все нозологические единицы, указанные в составе основного заболевания. При комбинированном основном заболевании не диагностированное любое из конкурирующих, сочетанных, фоновых заболеваний, а также их гипердиагностика представляют собой расхождение диагнозов.

При расхождении диагнозов указывают категорию расхождения (категория диагностической ошибки) и причину расхождения (одну из групп объективных и субъективных). Категории расхождения диагнозов по основному заболеванию были утверждены приказом Минздрава СССР от 04.04.83 г. № 375.

Категории расхождения диагнозов указывают как на объективную возможность или невозможность правильной прижизненной диагностики, так и на значение диагностической ошибки для исхода заболевания.

−I категория расхождения диагнозов — в данном медицинском учреждении правильный диагноз был невозможен, и диагностическая ошибка (нередко допущенная во время предыдущих обращений больного за медицинской помощью) уже не повлияла в данном медицинском учреждении на исход болезни. Причины расхождения диагнозов по I категории всегда объективные.

−II категория расхождения диагнозов — в данном медицинском учреждении иправильный диагноз был возможен, однако диагностическая ошибка, возникшая по субъективным причинам, существенно не повлияла на исход заболевания. Таким образом, расхождения диагнозов по II категории всегда являются следствием субъективных причин.

−III категория расхождения диагнозов — в данном медицинском учреждении правильный диагноз был возможен, и диагностическая ошибка повлекла за собой ошибочную врачебную тактику, т.е. привела к недостаточному (неполноценному) или неверному лечению, что сыграло решающую роль в смертельном исходе заболевания. Причины расхождения диагнозов по III категории всегда субъективные. Не следует приравнивать к ятрогениям случаи расхождения диагнозов, в частности, по III категории.

Независимо от категории расхождения выделяют причины расхождения диагнозов (объективные и субъективные).

Объективные причины расхождения диагнозов включают в себя следующие:

−Кратковременность пребывания больного в медицинском учреждении (краткость пребывания). Для большинства заболеваний нормативный срок диагностики составляет 3 суток, но для острых заболеваний, требующих экстренной, неотложной, интенсивной терапии, в том числе случаев