Биопсийно-секционный курс. Методические рекомендации

обусловливающих заболеваемость.

МКБ является практической, договорной, а не чисто теоретической классификацией. В ней допущены компромиссы между классификациями, основанными на этиологии, анатомической локализации, обстоятельствами возникновения болезни и т.д. Однако ее применение обеспечивает в практической работе унификацию оценки состояния здоровья, болезненных проявлений, причин смерти и на этой основе создание стандартов диагностики и лечения.

В МКБ-10 выделен 21 класс болезней, причем не на едином принципе, а на основе нескольких признаков — этиологическом, анатомо-топографическом, возрастно-половом и т.д. (классы и трехзначные рубрики):

I.Некоторые инфекционные и паразитарные болезни (трехзначные рубрики (А00—В99).

II.Новообразования (С00—D48).

III.Болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм (D50— D89).

IV. Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ (Е00—Е90).

V. Психические расстройства и расстройства поведения (F00-F99). VI. Болезни нервной системы (G00—G99).

VII. Болезни глаза и его придаточного аппарата (Н00— Н59). VIII. Болезни уха и сосцевидного отростка (Н60—Н95).

IX. Болезни системы кровообращения (100—199).

X.Болезни органов дыхания (J00—J99).

XI. Болезни органов пищеварения (К00—К93).

XII. Болезни кожи и подкожной клетчатки (LOO—L99).

XIII. Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани (MOO—

М99).

XIV. Болезни мочеполовой системы (N00—N99).

XV. Беременность, роды и послеродовой период (ООО— 099).

XVI. Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде (POO—

Р96).

XVII. Врожденные аномалии (пороки развития), деформации и хромосомные нарушения (Q00—Q99).

XVIII.Симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированные в других рубриках (R00-R99).

XIX. Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия

внешних причин (S00—Т98).

XX. Внешние причины заболеваемости и смертности (V01-Y99).

XXI. Факторы, влияющие на состояние здоровья и обращения в учреждения здравоохранения (ZOO—Z99).

При формулировании диагноза и кодировании установленной нозологической единицы используют ее наименование в рубриках первых девятнадцати классов; рубрики XX класса применяют в качестве дополнительного кода при установлении внешних причин травм, отравлений и некоторых других последствий воздействия внешних причин. В то же время при оформлении причин смерти во врачебном свидетельстве приоритет отдается ситуациям, отраженным в рубриках XX класса. Как правило, при классификации состояния здоровья пациента или причины его смерти рекомендуется, прежде всего, ориентироваться на рубрики I, IV, XV—XIX классов болезней. При сомнении приоритетными будут выступать заболевания, сгруппированные по «системам организма» (анатомической локализации) в V—XIV классах МКБ-10.

В новый пересмотр МКБ, естественно, внесены изменения и в перечень нозологических единиц. Так, в рубрики В20—В27 включена болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекция). Значительно изменились принципы кодирования туберкулеза, ишемической болезни сердца и т.д.

Важными представляются рекомендации МКБ-10 по формулированию клинического диагноза в тех случаях, когда к концу эпизода оказания медицинской помощи точный нозологический диагноз не установлен. В таких ситуациях в заключение врача о сущности страдания у пациента следует вписать наименование выявленных симптома, синдрома, отклонения от нормы, а не формулировать диагноз как «возможный», «сомнительный», «предполагаемый», «диагноз со знаком вопроса».

Международная классификация болезней имеет иерархическую структуру с подразделами: она обеспечивает

идентификацию конкретной болезни и представление статистических данных по широким группам.

Главное нововведение в МКБ-10 — это использование алфавитно-цифровой системы кодирования, предполагающей наличие в четырехзначной рубрике одной буквы, за которой следуют три цифры (например, А00.0-А99.9). Такая система позволила увеличить более чем в два раза объем кодированной информации. Введение в рубрики букв дало возможность закодировать в каждом классе до 100 трехзначных категорий. Некоторые трехзначные рубрики умышленно оставлены свободными, что позволит расширить и пересмотреть их в дальнейшем.

При работе с кодами МКБ-10 важно учитывать следующие особенности этой классификации.

В начале каждого класса представлены расширенные перечни нозологических форм, исключенные из данного класса. При кодировании диагноза классы заболеваний МКБ10, сгруппированные по нозологическому и патогенетическому принципам, имеют приоритет перед классами, сгруппированными по органно-системному принципу. Так, классы XV (Беременность, роды и послеродовый период) и XVI (Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде) имеют приоритет перед другими. Поэтому, например, болезни органов пищеварения, возникшие в ходе беременности, родов и послеродового периода, шифруются кодами только класса XV (коды 000-099).

Важной особенностью МКБ-10 является возможность кодирования одновременно двух заболеваний, в частности, при комбинированном основном заболевании или полипатии. Такой подход был введен в медицинскую практику в 1971 г. экспертом ВОЗ Г.Г. Автандиловым.

В МКБ-10 предусмотрены два варианта двойного кодирования ряда заболеваний. Первый вариант кодов отмечен знаками «+» (основной код) и «*» (дополнительный код), который

не может быть использован изолированно от основного. Коды со знаком «*» даны как трехзначные. Другой вариант двойного кодирования — использование двух обычных четырехзначных кодов (например, первый код — основное заболевание, второй код

— конкурирующее, сочетанное или фоновое заболевания). К сожалению, действующая система статистического учета причин смерти использует только одну нозологическую единицу и один (основной) код, поэтому двух и многофакторный анализ возможен лишь в специальных разработках.

Главное требование МКБ-10 — кодирование и использование сведений только о первоначальной причине смерти, а не о непосредственной, как это до сих пор нередко имеет место в ошибочно оформленных диагнозах и медицинских свидетельствах о смерти. Первоначальная причина смерти — это: а) болезнь или травма, вызвавшая последовательный ряд болезненных процессов, непосредственно приведших к смерти; б) обстоятельства несчастного случая или акта насилия, которые вызвали смертельную травму.

Согласно законодательству РФ в качестве первоначальной причины смерти от травмы указывают ее вид.

В з а к л ю ч и т е л ь н о м к л и н и ч е с к о м и л и патологоанатомическом диагнозах первоначальная причина смерти

— это основное заболевание при монокаузальной структуре диагноза или нозологическая единица, выставленная на первом месте в комбинированном основном заболевании или полипатии.

Первоначальная причина смерти указывается и кодируется по МКБ-10 в медицинском свидетельстве о смерти.

Непосредственная причина смерти — это смертельное осложнение, определяющее развитие терминального состояния и механизма смерти, но не элемент самого механизма смерти.

Непосредственная причина смерти также указывается в медицинском свидетельстве о смерти но не кодируется по МКБ-10.

Коды МКБ-10 предназначены для шифровки диагнозов и

причин смерти и для кодирования причин обращения за врачебной помощью, а также для статистического анализа патологических состояний, явившихся причинами госпитализации, по поводу которых проводилось лечение. Поэтому в МКБ-10 включены не только нозологические формы, но и синдромы, симптомы, патологические состояния, травмы, условия получения повреждений и травм, в связи, с чем не все коды могут быть использованы для шифровки первоначальной причины смерти, т.е. основного заболевания в заключительном клиническом и патологоанатомическом диагнозах.

Следует также обратить внимание на ряд знаков и сокращений. Знак «—» указывает, что в МКБ-10 имеется четвертый знак и его нужно использовать. Круглые и квадратные скобки заключают дополнительные термины, синонимы, уточнения, позволяющие точнее отобрать нужный код. Союз «и» обозначает, в том числе, «или».

Блоки трехзначных рубрик в МКБ-10 содержат 10 подрубрик, что облегчает поиск нужного кода. Во всех подрубриках четвертый знак «8» обозначает «другие, не указанные выше состояния», а четвертый знак «9» — «неуточненная и н ф о р м а ц и я ( з а б о л е в а н и е , с и н д р о м и т. д . ) » . В патологоанатомической и судебно-медицинской практике не следует использовать последний знак «9», так как возможности аутопсии позволяют уточнить характер заболевания.

При обострении хронического заболевания, если иное не предусмотрено специальным кодом МКБ-10, шифруется острая форма болезни. Например, при обострении хронического холецистита, хронического панкреатита и др., кодируются острый холецистит или острый панкреатит и др. (но это правило не имеет отношения, в частности, к гастриту, колиту и т.д.). При обострении хронического обструктивного бронхита с бронхопневмонией, последнюю, в соответствии с требованиями МКБ-10, указывают как проявление этого обострения, а не как его осложнение

(соответствует коду J44.0).

ВМКБ-10 имеются некоторые рубрики, в которых две нозологические единицы или одна с ее осложнением представлены одним кодом (например, «Острый аппендицит с генерализованным перитонитом», «Хронический обструктивный бронхит в стадии обострения с бронхопневмонией» и др.).

ВМКБ-10 (том 1, части 1 и 2), перед перечнями рубрик каждого класса заболеваний даются обзорные блоки включенных в него трехзначных рубрик, категорий, обозначенных «звездочкой» (если это необходимо), а также исключенных из данного класса болезней и патологических процессов. Это сделано, чтобы раскрыть структуру классов и облегчить использование кодов.

Не все понятия и коды МКБ-10 допустимо использовать для

ф о р м ул и р о в к и з а к л юч и т е л ь н о г о к л и н и ч е с ко г о и патологоанатомического диагнозов и кодирования основного заболевания в случае летального исхода. В МКБ-10 включены не только нозологические формы, но и синдромы, симптомы, патологические состояния, травмы, условия получения повреждений и травм. Многие из них предназначены для кодирования причин обращения за врачебной помощью, для статистического анализа патологических состояний, явившихся причинами госпитализации, когда еще не ясен диагноз основного заболевания.

К сожалению, в МКБ-10 встречаются отдельные термины, не соответствующие современным понятиям отечественной медицины, например «дегенерация миокарда», или некорректные, например «аневризма головного мозга», что также важно учитывать при выборе терминов для диагноза.

Из-за отсутствия в МКБ-10 ряда широко распространенных в отечественной медицинской практике терминов, в частности, таких, как «септикопиемия», «диффузный мелкоочаговый (атеросклеротический) кардиосклероз», «крупозная пневмония» и др., и наличия их аналогов из классификаций, распространенных за

рубежом, например, «септицемия» (в англоязычной литературе — синоним термина «сепсис»), «атеросклеротическая болезнь сердца», «долевая бактериальная пневмония», важно подчеркнуть, что в некоторых случаях следует употреблять в диагнозе отечественный термин, а кодировку производить в соответствии с его синонимом (аналогом) в МКБ-10. Важно также учитывать, что МКБ-10 была принята в 1989 г., а за последующие годы представления о многих заболеваниях и их классификации значительно расширились и изменились.

Порядок заполнения и выдачи медицинских документов, удостоверяющих случаи смерти.

Достоверность государственного учета естественного движения населения, прежде всего статистики рождений и причин смерти, во многом зависит от точного соблюдения правил заполнения соответствующих медицинских документов и унифицированной оценки состояний, заболеваний человека, причин и механизмов смерти. Приказом Минздрава РФ от 07.08.98 г. № 241 «О совершенствовании медицинской документации, удостоверяющей случаи рождения и смерти в связи с переходом на МКБ-10», утверждены следующие учетные формы:

−«Медицинское свидетельство о рождении» (форма № 103/

У-98);

−«Медицинское свидетельство о перинатальной смерти»

(форма № 106-2/у-98);

−«Медицинское свидетельство о смерти» (форма № 106/

у-98).

Руководители органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации организуют изготовление бланков перечисленных учетных форм и обеспечение ими всех учреждений здравоохранения, независимо от их организационно-правовой формы, в том числе частнопрактикующих врачей. С учетом юридической и статистической значимости медицинских

документов, удостоверяющих случаи рождения и смерти, при изготовлении их бланков могут применяться различные степени защиты, но обязательно впечатываются серия и номер.

Корешки медицинских свидетельств о рождении, смерти, перинатальной смерти хранятся в учреждении, выдавшем соответствующий документ, 5 лет после календарного года, в котором выдано свидетельство.

При оформлении бланков «Медицинское свидетельство о смерти» или «Медицинское свидетельство о перинатальной смерти» (формы № 106/У-98 и № 106-2/у-98, утвержденные приказом Минздрава РФ от 07.08.1998 г. № 241 «О совершенствовании медицинской документации, удостоверяющей случаи рождения и смерти, в связи с переходом на МКБ-10») используют понятия «первоначальная причина смерти» и «непосредственная причина смерти».

Согласно законодательству РФ в качестве первоначальной причины смерти от травмы указывают ее вид.

Первоначальная причина смерти указывается и кодируется по МКБ-10 в медицинском свидетельстве о смерти.

Непосредственная причина смерти - также указывается в медицинском свидетельстве о смерти но не кодируется по МКБ-10.

Медицинское свидетельство о смерти.

Использование «Медицинского свидетельства о смерти» (форма № 106/у-98), рекомендованного Всемирной ассамблеей здравоохранения, обеспечивает применение изложенного принципа установления причин смерти. Этот документ оформляется на всех умерших в возрасте 168 ч (после рождения) и старше.

В целях повышения качества заполнения медицинских свидетельств о смерти Минздрав РФ передал функцию по к о д и р о в а н и ю п р и ч и н с м е р т и п о с л е в с к р ы т и я патологоанатомической службе (приказ Минздрава РФ от 04.12.1996 г. № 398 «О кодировании (шифровке) причин смерти в

медицинской документации»). Эта работа должна проводиться под контролем руководителей территориальных органов управления здравоохранения субьектов РФ.

«Медицинское свидетельство о смерти» содержит 19 пунктов. Оно должно заполняться от руки, разборчивым почерком. Заполнение его пунктов производят вписыванием необходимых сведений, подчеркиванием соответствующих обозначений, обводкой цифр, отражающих выбранные ситуации. При отсутствии тех или иных сведений следует записать «известен», «не установлен» и т.д

В пункте 16 свидетельства следует подчеркнуть, каким медицинским работником установлена причина смерти:

−врачом, только установившим смерть;

−врачом, лечившим умершего;

−фельдшером;

−патологоанатомом;

−судебно-медицинским экспертом.

В пункте 17 отражено основание для определения патологических процессов (состояний), приведших к смерти, и установления ее причины:

−осмотр трупа;

−записи в медицинской документации;

−предшествующее наблюдение за больным;

−вскрытие.

Причина смерти записывается в двух частях пункта 19 свидетельства. В первой (I) части этого пункта указывается цепь событий (болезнь или состояние), непосредственно приведших к смерти, а во второй части (II) — прочие важные состояния, способствующие смерти, но не связанные с болезнью или патологическим состоянием, приведшим к ней. При этом с учетом рекомендаций Всемирной ассамблеи здравоохранения 1990 г. в первой части пункта 19 свидетельства введена дополнительная строка, в которой указываются внешние причины при травмах и

отравлениях. С учетом изложенного в первой части этого пункта имеются 4 строки, в каждую из которых записывается только одно заболевание (состояние), имеющееся в рубриках МКБ и общепринятых классификациях:

а) болезнь или состояние, непосредственно приведшее к смерти; б) патологические состояния, которые привели к возникновению вышеуказанной причины; в) основная причина смерти указывается последней;

г) внешние причины при травмах и отравлениях.

Состояние, записанное на нижней заполненной строке пункта 19, раздела «I» в строках «а», «б», «в» свидетельства, является первоначальной причиной смерти, используемой для статистических разработок. Для указания на обстоятельства внешних воздействий (травма, отравление и т.д.) используют строку «г» после документального подтверждения этих обстоятельств.

Записи в медицинских свидетельствах о смерти должны полностью совпадать с соответствующими записями в медицинской документации (диагнозом, заключением о причине смерти и др.).

Если имело место только одно явление в цепи патологических процессов, достаточно записи на строке «а» в разделе «I» свидетельства. Если имело место более одного явления в этой цепи, непосредственная причина смерти (смертельное осложнение) вписывается на строке «а», при этом первоначальную причину смерти следует вписывать последней, на строке «б» (или «в», с указанием других, «промежуточных», патологических процессов на строке «б»). Таким образом, в разделе «I» можно указать последовательно до 3 нозологических форм, синдромов, патологических процессов (строки «а», «б» и «в») причем в последовательности, обратной диагнозу.

Таким образом (раздел «I» строка «а») указывается непосредственная причина смерти (смертельное осложнение). Если непосредственная (осложнение) и первоначальная (основное